Analgesia once seemed a relatively straightforward aspect of medicine. Recomendações em manuais e diretrizes foram definitivas, embora fortemente conflituosas. Mesmo as orientações recentes encorajam a titulação da dose, com base numa noção implícita, se não apoiada, de que é provável que mais seja melhor.Experiências recentes e Revisões Sistemáticas mostram que as drogas raramente superam o placebo significativamente na dor crónica., Mesmo padrões antigos como o acetaminofeno e a amitriptilina não se levantam bem para um exame cuidadoso dos ensaios aleatorizados controlados com placebo.2,3 evidências recentes confirmam que a gabapentina e a pregabalina não são úteis para a dor nas costas ou para a ciática.4,5
“empurrar a dose” pode ser caro e perigoso. Pode ser justificado se levou a melhores resultados, mas deve ser desencorajado se aumentar os danos. A gabapentina e a pregabalina são fármacos com potencial abuso., A pregabalina é uma droga controlada nos EUA, a gabapentina é controlada em alguns estados e ambos se tornarão drogas controladas na Grã-Bretanha em abril de 2019. Tanto a Health Canada como o governo do Reino Unido advertiram que a gabapentina pode causar depressão respiratória grave, mesmo sem opióides concomitantes.67, 8
quase todas as prescrições para a gabapentina e pregabalina na Colúmbia Britânica são para a dor crónica. Em 2009, a carta 75 da Therapeutics concluiu que um número aproximadamente igual de pessoas são prejudicadas ou se beneficiam da gabapentina para a dor neuropática clássica, e.g., nevralgia pós-herpética ou neuropatia diabética dolorosa. Nos 2 dias seguintes à administração de gabapentina 100-900 mg/dia, os doentes podem fazer um teste para determinar o benefício líquido. Na melhor das hipóteses, 1 em 6 ficará impressionado. Doses mais elevadas ou um tratamento mais longo raramente se justificam.Da mesma forma, em 2015, a carta 96 da terapêutica concluiu que menos de 1 em cada 10 pessoas tratadas com pregabalina, venlafaxina ou duloxetina tiveram uma diminuição significativa da dor. Doses mais elevadas aumentam os danos sem uma melhor analgesia.10 estas conclusões já não são radicais.,11
Em 2016 mais de 111,000 Britânico Colombianos foram prescritos gabapentina, incluindo 29% em doses >1200 mg/dia e 19% no >1800mg/dia. Cerca de 29 000 pessoas receberam pregabalina, incluindo 5% com >600 mg/dia.Esta carta centra-se nas análises da dose-resposta de ensaios aleatorizados controlados com placebo (RCTs) da gabapentina e pregabalina na dor neuropática.avaliámos meta-análises de RCTs incluídas em três Revisões Cochrane que compararam doses fixas ou flexíveis com placebo para dor neuropática crónica.,13,14,15 todos utilizaram uma escala de classificação numérica (NRS) de 0-10 (ou equivalente) para avaliar a dor. Apenas 1 de 8 estudos com gabapentina e 1 de 14 estudos com pregabalina demonstraram uma melhoria média de 2 pontos, em relação ao placebo, para as NRS de 11 pontos.16, 17 para os doentes individuais, uma diferença de 2 pontos na classificação de NRS pode representar uma diferença mínima clinicamente importante.Tanto a gabapentina como a pregabalina aumentam os acontecimentos adversos versus placebo. Isto é consistentemente dependente da dose.,Os acontecimentos adversos mais frequentes da gabapentina são tonturas, sonolência, confusão, ataxia, vertigens, letargia e edema. A pregabalina aumenta a sonolência, tonturas, ataxia, aumento de peso, edema periférico, visão turva, diplopia e cefaleias.doses mais elevadas não aumentam o alívio significativo da dor
gabapentina: avaliámos oito RCTs publicados comparando a gabapentina com o placebo durante 4-8 semanas. Cinco ensaios utilizaram titulação forçada e três titulações flexíveis. Os doentes com titulação forçada foram empurrados para doses diárias de 1800 mg ou 2400 mg., No único estudo publicado que comparou directamente 1800 mg / dia versus 2400 mg / dia, a dose mais elevada não atingiu uma redução clinicamente significativa da dor. Um grande estudo não publicado na neuropatia diabética dolorosa não encontrou diferença em relação ao placebo na pontuação média da dor em doses de 900, 1200 ou 1800 mg/dia. Não foi encontrada resposta à dose.Em ensaios de titulação flexível, as doses de gabapentina variaram entre 400-3600 mg/dia. Num ensaio de titulação flexível, os doentes no braço da gabapentina tomaram uma dose média de 2400 mg/dia, mas as doses de gabapentina superiores a 1200 mg / dia não melhoraram a analgesia.,21
Pregabalina: avaliámos 14 RCTs comparando a pregabalina com placebo durante 4-16 semanas. Nove estudos de titulação forçada utilizaram doses diárias de 150 mg, 300 mg, 450 mg ou 600 mg. Doses diárias superiores a 300 mg não diminuíram a pontuação média da dor mais do que doses mais baixas.em cinco ensaios de titulação flexível, quatro doses diárias utilizadas de pregabalina compreendidas entre 150-600 mg; um quinto RCT utilizou 300-450 mg/dia.22-26 as doses diárias médias finais de pregabalina foram de 400-500 mg. Um ensaio não revelou qualquer melhoria no alívio da dor com doses
300 mg., Os outros quatro ensaios não comunicaram dados de forma a permitir comparações de dose.
Limitações
Randomizados geralmente inscritos “ideal” pacientes sem condições clínicas que podem aumentar os efeitos adversos ou a reduzir a eficácia, tais como alterações da função renal, equilíbrio ou fragilidade. Ambos os fármacos são excretados na urina. Para a pregabalina, a descontinuação por efeitos adversos foi mais frequente em pessoas com taxa de filtração glomerular reduzida e pode esperar-se o mesmo da gabapentina. As pessoas que já tinham experimentado essas drogas sem alívio foram excluídas., Estas e outras distorções importantes significam que os resultados do RCT representam o melhor caso para benefícios e danos, exagerando o que pode ser esperado no mundo real.considerações clínicas
a curta semi-vida de eliminação da gabapentina e da pregabalina significa que as pessoas com função renal normal atingem o estado estacionário em 1-2 dias, em qualquer dose. Ambos os medicamentos podem ser titulados em intervalos de alguns dias a uma semana, com base na resposta à dor e tolerabilidade., Para os doentes que desejam experimentar a gabapentina, 300-900 mg / dia é um ponto de partida razoável, mas foi notificada toxicidade significativa com doses tão baixas como 100 mg/dia. Quando não há diminuição clinicamente significativa na dor, “empurrar a dose” não é racional. As doses baixas de pregabalina até 50-100 mg/dia também causam efeitos adversos intoleráveis para alguns. Se o alívio útil não for alcançado com doses modestas, doses mais elevadas são igualmente irracionais. Geralmente, faz pouco sentido clínico exceder 1800 mg/dia de gabapentina ou 300 mg / dia de pregabalina.,se um doente melhorar, utilize a dose eficaz mais baixa. Lembre-se que muitas condições dolorosas melhoram espontaneamente ao longo do tempo. Reavaliar a terapêutica regularmente, dada a ausência de dados a longo prazo que apoiem o tratamento em curso. Novos problemas de saúde podem tornar os doentes mais vulneráveis a alterações do equilíbrio ou do estado mental.a redução gradual durante alguns dias ou semanas pode evitar sintomas de privação potencialmente significativos, tais como diaforese, ansiedade, palpitações, confusão.27,28 efeitos adversos perigosos (ex., as quedas, perturbações cognitivas graves, sedação ou edema) requerem uma desprescrição abrupta.muitos Colombianos britânicos recebem doses muito elevadas, contra as melhores provas.a maioria dos doentes não beneficiará da gabapentina ou pregabalina para a dor.não espere um melhor alívio da dor com doses elevadas.
o rascunho desta carta terapêutica foi submetido para revisão a 130 especialistas e médicos de cuidados primários, a fim de corrigir quaisquer imprecisões e garantir que a informação é concisa e relevante para os clínicos.
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