quetiapina (Seroquel® and generics) está disponível no Canadá desde 1998. É aprovado para esquizofrenia, transtorno bipolar e, a partir de 2010, para transtorno depressivo major (MDD) refratário ao tratamento com antidepressivos.1 é amplamente prescrito em doses baixas para o tratamento de distúrbios do sono, apesar de não ter aprovação para esta utilização.2

em 2010, quase 20 milhões de dólares foram gastos na quetiapina na Colúmbia Britânica, colocando-a em 21º lugar no custo, à frente do pantoprazol e da amlodipina., Com quase 1 milhão de prescrições, a quetiapina foi a 9ª droga mais frequentemente prescrita em B. C., levando rabeprazol e citalopram e ficando atrás da zopiclona e da metformina. Dada a vasta gama de medicamentos disponíveis para psicose e perturbações do humor, estas indicações provavelmente são responsáveis por uma minoria do uso da quetiapina em 2010. Este facto é corroborado pelo facto de 58% das receitas da B. C. quetiapina se destinarem ao comprimido de 25 mg, enquanto que o intervalo de doses recomendado para as doenças aprovadas é de 150 a 800 mg/dia., Da mesma forma, nos Estados Unidos, até 70% da prescrição antipsicótica mais recente é para outras condições além da psicose.3

esta carta examina a evidência de eficácia e segurança sobre a utilização de doses baixas de quetiapina para perturbações do sono.o que é a quetiapina?a quetiapina é um derivado da dibenzotiazapina que antagoniza múltiplos receptores, incluindo os receptores serotonina (5HT1A e 5HT2), dopamina (D1 e D2), histamina H1 e receptores alfa 1 e alfa 2 adrenérgicos, mas o mecanismo de Acção para qualquer utilização é Desconhecido., Pelo menos um metabolito, norquetiapina, pode também ser farmacologicamente activo, incluindo antagonismo dos receptores M1 muscarínicos (anti-colinérgicos).A 1

a farmacocinética e o custo

a quetiapina é eliminada por metabolismo no fígado com uma semi-vida média de 6-7 horas. Isto é prolongado em pessoas > 65 anos. A norquetiapina está presente em concentrações mais baixas, mas tem uma semi-vida mais longa.1 quetiapina 25 a 50 mg por dia custa $0,32-$0,64 Por dia em B. C.,dois ensaios aleatorizados publicados avaliaram o efeito da quetiapina no sono em doentes que não sofriam de outras condições médicas ou de doença psiquiátrica.4,5 apenas um dos doentes estudados sofria de insónias primárias5; o outro estava em indivíduos saudáveis sem insomnia4.

o estudo de indivíduos saudáveis avaliou 14 indivíduos do sexo masculino utilizando um desenho aleatório, duplamente cego, cruzado, controlado com placebo e com um único centro. O Placebo ou a quetiapina nas doses de 25 e 100 mg foram administrados em 3 noites consecutivas com um período de washout de 4 dias antes do cruzamento., Gravações polisomnográficas foram feitas todas as noites e questionários subjetivos de classificação de sono completados todas as manhãs. Ambas as doses de quetiapina produziram melhorias estatisticamente significativas na classificação objectiva e subjectiva do sono, incluindo o tempo total de sono, a eficiência do sono, a latência do sono e a duração do sono de Fase 2. A dose de 100 mg aumentou os movimentos periódicos das pernas e diminuiu o sono REM. Dois dos 14 indivíduos que tomaram quetiapina retiraram-se do estudo devido a hipotensão ortostática sintomática.,4

no estudo primário da insónia, 25 doentes foram randomizados para quetiapina 25 mg ou placebo. Os doentes foram convidados a registar um diário do sono durante uma semana antes e duas semanas após o início do tratamento. Não foram encontradas melhorias estatisticamente significativas nos resultados primários do tempo total de sono, latência do sono, estado de alerta diurno e satisfação do sono.5

potenciais efeitos adversos

muito poucos dados disponíveis sobre os efeitos adversos de doses baixas de quetiapina. Dois em cada 14 homens saudáveis que utilizaram 25 ou 100 mg retiraram-se devido a hipotensão ortostática durante a utilização de curto prazo., Os sintomas extrapiramidais, incluindo distonia, acatisia e discinesia tardia, têm sido associados à quetiapina com regimes de dose elevados e baixos.1 um relatório de casos recente descreve dois doentes com doses baixas de quetiapina para a insónia que interromperam o medicamento devido à acatisia.Dois em 13 doentes suspenderam a quetiapina devido à exacerbação dos sintomas das pernas inquietas num ensaio aberto de doses baixas de quetiapina para a insónia na doença de Parkinson.,7

a maioria dos efeitos adversos observados com a quetiapina foram notificados durante o tratamento com doses elevadas (150 a 800 mg por dia) de mania bipolar ou esquizofrenia. Os efeitos secundários frequentes em doses elevadas incluem aumento de peso, sonolência, aumento dos níveis de colesterol e triglicéridos, resistência à insulina, boca seca, tonturas e hipotensão ortostática. Os acontecimentos adversos com risco de vida são raros com doses elevadas de quetiapina, mas incluem síndrome maligna dos neurolépticos e neutropenia.1 um pequeno RCT duplamente cego descobriu que a quetiapina piorou o declínio cognitivo na demência.,A quetiapina aumenta a mortalidade em doentes idosos demente (ARI=2, 3%) e, como resultado, tem uma advertência “caixa negra” nos EUA semelhante a outras drogas antipsicóticas.Sabe-se também que a quetiapina tem potencial de abuso.9,10,11,12,13

a evidência justifica o uso de quetiapina para insónia?

os dois pequenos ensaios acima descritos não fornecem provas suficientes para justificar a prescrição de quetiapina para a insónia. Uma revisão recente chegou a conclusões semelhantes.Duas revisões gerais da insónia primária também concluem que os antipsicóticos não são um tratamento recomendado.,15,16 a utilização generalizada da quetiapina como adjuvante do sono está a ocorrer na ausência de provas de eficácia ou segurança.2

porque é que isto está a acontecer? Benzodiazepina e hipnóticos não-benzodiazepínicos como os” Z-drugs ” (por exemplo, zopiclone) são o tratamento de curto prazo de escolha para insônia. No entanto, a sua utilização tem sido restringida pelos seus efeitos adversos, pelo rápido desenvolvimento da tolerância, pelos efeitos de privação e pelo potencial de dependência e abuso.Os efeitos adversos da quetiapina em doses baixas são em grande parte desconhecidos., As notificações de casos sugerem que a acatísia e outros sintomas extrapiramidais, os movimentos periódicos das pernas, a síndrome das pernas inquietas e a hipotensão ortostática podem constituir motivo de preocupação. Desconhece-se se o aumento de peso e as alterações metabólicas podem complicar a utilização crónica de doses baixas.para avaliar a eficácia a curto prazo da quetiapina para a insónia primária, é necessário um RCT duplo-cego que Compare a quetiapina com benzodiazepinas ou “Z-fármacos”, com um resultado primário das melhores medidas de sono documentadas num laboratório de sono., Além disso, a eficácia a longo prazo tem de ser estudada no RCTs em doentes que tomam estes medicamentos durante pelo menos um ano, diariamente ou intermitentemente. Tal é necessário para determinar se os benefícios compensam os danos para a utilização a longo prazo e elucidar adequadamente a incidência de efeitos adversos, sintomas de privação e potencial de abuso.

conclusões

  • a quetiapina não está aprovada nem recomendada para a insónia primária.
  • a quetiapina é habitualmente prescrita de forma off-label como auxiliar do sono, mas apenas um RCT examinou a sua utilização em doentes com insónia. Não encontrou nenhum benefício.,
  • não existe evidência de RCT publicada comparando a quetiapina com outros medicamentos para a insónia.a gestão da insónia primária deve centrar-se na educação e no encorajamento de hábitos de sono apropriados. Os medicamentos devem ser limitados a curta duração, consumo intermitente ou consumo diário apenas em casos excepcionais.
o rascunho desta carta terapêutica foi submetido para revisão a 65 especialistas e médicos de cuidados primários, a fim de corrigir quaisquer imprecisões e garantir que a informação é concisa e relevante para os clínicos.