VOL: 101, PROBLEMA: 47, PÁGINA N.º: 63

Linda Nazarko, MSc, RN, FRCN, é consultor enfermeira – pessoas mais velhas, Richmond e Twickenham Primary Care Trust, e conferencista, South Bank University, de Londres

há Alguns anos, a senhora Dorothy Evans, que tem diabetes insulino-dependente, foi ver seu GP, porque ela tinha freqüência urinária e urgência. Ela recebeu três tratamentos de antibióticos, mas seus problemas persistiram., A sua GP prescreveu então um medicamento anticolinérgico-usado para tratar a hiperreflexia (bexiga) do detrusor (músculo da bexiga) -, mas isso proporcionou à Sra. Evans pouco alívio, de modo que nos próximos anos a sua vida foi dominada pela bexiga. A Sra. Evans teve de cronometrar as suas compras para coincidir com os sintomas da bexiga, e sabia a localização de todas as casas de banho públicas locais. Ela também experimentou infecções urinárias a cada ano, que foram tratadas com antibióticos.,há alguns anos, a Sra. Dorothy Evans, que tem diabetes insulinodependente, foi ver o seu GP porque tinha frequência urinária e urgência. Ela recebeu três tratamentos de antibióticos, mas seus problemas persistiram. A sua GP prescreveu então um medicamento anticolinérgico-usado para tratar a hiperreflexia (bexiga) do detrusor (músculo da bexiga) -, mas isso proporcionou à Sra. Evans pouco alívio, de modo que nos próximos anos a sua vida foi dominada pela bexiga., A Sra. Evans teve de cronometrar as suas compras para coincidir com os sintomas da bexiga, e sabia a localização de todas as casas de banho públicas locais. Ela também experimentou infecções urinárias a cada ano, que foram tratadas com antibióticos. Pouco antes do seu 70º aniversário, a Sra. Evans ficou gravemente doente e foi internada no hospital a partir do departamento a&e com uma infecção do tracto urinário. A bexiga era palpável, mas só conseguia passar pequenas quantidades de urina. Uma análise à bexiga mostrou que a Sra. Evans tinha um volume residual de urina na bexiga de 450 ml., Na sequência de uma história detalhada, foi revelado que a senhora deputada Evans tinha tido problemas urinários durante quase cinco anos. Ela sentiu que estes eram apenas “parte de envelhecer”, mas depois confessou que eles estavam a fazê-la infeliz. O que correu mal com a administração da Sra. Evans?as infecções do tracto urinário são normalmente tratadas na prática geral. Catorze por cento dos doentes necessitam de uma segunda terapêutica antibiótica no espaço de 28 dias. Isto é mais comum nos idosos (Prodigy, 2004)., No caso da senhora deputada Evans, três tratamentos de antibióticos não conseguiram erradicar a infecção do tracto urinário, o que sugere que podem existir problemas subjacentes no tracto urinário. Por conseguinte, deveria ter sido encaminhada para novas investigações (Prodigy, 2004; Cattell, 1997; Stamm e Hooton, 1993). As mulheres correm maior risco de desenvolver infecções do tracto urinário do que os homens devido a diferenças anatómicas na estrutura e posição da uretra., Além disso, as pessoas mais velhas são mais propensas do que os jovens a desenvolver tais infecções devido a alterações relacionadas com a idade no sistema urinário (Nazarko, 2005), e as mulheres com diabetes são duas vezes mais propensas a desenvolver infecções do tracto urinário do que as mulheres sem diabetes (Boyko et al, 2005). Como a diabetes afecta a função da bexiga é mais provável que as pessoas com diabetes tenham problemas de bexiga do que a população em geral (Johansson et al, 1996). Esta situação deve-se ao facto de a diabetes poder provocar lesões nos nervos (neuropatia), que podem afectar os nervos em todo o corpo., Ainda não se compreende por que razão as pessoas com diabetes desenvolvem neuropatia, mas existem provas de que o controlo glicémico deficiente e os danos vasculares contribuem para o seu desenvolvimento (Watkins e Edmonds, 1997). Neuropatia que afecta os nervos do sistema nervoso autónomo (neuropatia autónoma) é uma complicação grave e comum da diabetes (Vinik et al, 2003). A neuropatia Autónoma pode afectar a função da bexiga, porque se os receptores de estiramento na bexiga são incapazes de detectar quando a bexiga está cheia, a sensação de plenitude não é transmitida para o cérebro., Os nervos sacrais que transmitem mensagens da bexiga também podem ser afetados pela neuropatia. Estas alterações no sistema nervoso autónomo podem causar dois problemas de bexiga: bexiga hipotónica e, menos frequentemente, instabilidade detrusor. A bexiga hipotônica ocorre quando há danos nos receptores de esticamento na bexiga, o que reduz a consciência de que ela está cheia. Isto significa que a bexiga pode ficar sobre-cheia, caso em que se estica. O resultado é que um paciente pode acumular um volume residual de urina na bexiga de 500-2. 000 ml (Mundy e Blaivas, 1985)., As consequências deste alongamento da parede da bexiga são que as contrações musculares do detrusor se tornam fracas e ineficazes, o que pode levar a frequência urinária ou incontinência de overflow. Uma bexiga hipotónica e incontinência de excesso são pouco frequentes nas mulheres e podem, portanto, ser negligenciadas como causa de incontinência, a menos que seja realizada uma avaliação abrangente da bexiga. Se isso não for feito, a frequência pode ser mal diagnosticada como hiperreflexia detrusor, e a fuga urinária pode ser mal diagnosticada como incontinência de estresse., É importante tratar o problema de uma bexiga hipotônica, porque quando a bexiga fica cheia, a urina não pode drenar dos rins, e a pressão traseira da urina pode causar danos renais. O diagnóstico da Sra. Evans revelou que o verdadeiro problema da Sra. Evans era a incapacidade de esvaziar a bexiga correctamente porque tinha uma bexiga hipotónica. Foi por isso que as drogas anticolingéricas que lhe tinham sido prescritas não estavam a resolver o seu problema. Medicamentos anticolinérgicos, tais como oxibutinina e tolterodina, são usados para tratar hiperreflexia detrusor., Normalmente, a bexiga não contrai durante o enchimento, mas os doentes com hiperreflexia detrusor sofrem de contracções da bexiga não controladas. Isto significa que, embora a bexiga possa ter uma capacidade de 500 ml, contrações da bexiga podem começar a ocorrer a 250ml e a capacidade de trabalho da bexiga é reduzida. Os medicamentos anticolinérgicos actuam reduzindo estas contracções da bexiga e melhorando a capacidade da bexiga (Malone-Lee et al, 1992; Wein, 1990). Há uma série de causas de hiperreflexia detrusor; estas incluem, ingestão elevada de cafeína, efeitos colaterais da medicação e prisão de ventre., O problema pode, no entanto, resolver-se se estes factores forem tratados. Os medicamentos anticolinérgicos não devem ser prescritos a menos que um doente tenha tido uma avaliação completa da bexiga e não responda a intervenções não farmacológicas (Nazarko, 1996). Infelizmente, a senhora deputada Evans não teve uma avaliação completa antes de lhe terem sido prescritos os medicamentos anticolinérgicos. Avaliação e tratamento da bexiga hipotónica as razões para o tratamento da bexiga hipotónica estão descritas na caixa 1., Na sequência da avaliação, que revelou que a Sra. Evans tinha uma bexiga hipotónica, o medicamento anticolinérgico foi interrompido. Ela não estava tomando nenhum outro medicamento que poderia ter causado problemas com o esvaziamento da bexiga, e não estava obstipada. Além disso, ela era razoavelmente móvel. Foi iniciado um processo de ingestão de fluidos e de saída, que mostrou que a Sra. Evans passava 100 ml de urina a cada hora. A função renal era normal para a idade dela. Uma variedade de opções de tratamento foi usada sem sucesso., Estes incluíram: – massajar e perfurar a bexiga; – utilizar um estimulador da bexiga alimentado a bateria;-aplicar uma flanela quente ao abdómen; – aplicar cubos de gelo embrulhados num pano. Tínhamos agora duas alternativas. A Sra. Evans pode ter inserido um cateter interno permanente ou pode ter cateterismo intermitente. O benefício de um cateter residente é que é menos difícil de manejar do que um intermitente, e é, portanto, adequado para aqueles que são frágeis e cuja destreza manual é pobre., No entanto, existem riscos associados aos cateteres internos, incluindo infecção, bloqueio, encrustação, danos nos tecidos e fugas. A capacidade da bexiga também pode ser reduzida, embora este problema possa ser resolvido usando uma válvula cateter (Addison, 1999). O benefício da cateterização intermitente é que o risco de infecção é reduzido, assim como as outras complicações potenciais de um cateter residente. No entanto, o paciente precisa ser física e mentalmente capaz de realizar o procedimento. Ambas as opções foram discutidas com a senhora deputada Evans., Ela estava interessada em tentar cateterização intermitente, mas estava preocupada que ela seria incapaz de desenvolver as habilidades para realizá-lo. Mrs. Evans, como muitas mulheres da sua geração, não estava familiarizada com a posição da sua uretra. No entanto, após a utilização de um modelo para lhe mostrar a sua posição e demonstrar como efectuar cateterização intermitente, foi utilizado um cateter intermitente para drenar a urina da bexiga. Ela olhou em um espelho para ver como o processo foi realizado., A Sra. Evans logo se tornou hábil em passar o cateter, e descobriu que sua urina residual se acumulou lentamente, de modo que ela precisava usar o cateter apenas uma vez por dia. O volume de urina que passou pela uretra aumentou para 200-250 ml, o que significava que ela tinha que passar urina a cada duas ou três horas. Conclusion
Appropriate assessment and treatment made a real difference to Mrs Evans’ life. Ela agora podia ir ao cabeleireiro, fazer compras e socializar com amigos sem se preocupar com a bexiga., O nosso desafio enquanto profissionais é assegurar que os idosos beneficiem de uma avaliação e tratamento adequados, para que possam ter a melhor qualidade de vida possível.