HMSA is in the process of upgrade its claims processing system for private business claims. Durante a transição do antigo sistema para o novo, algumas reivindicações processarão usando as edições existentes da HMSA e outras processarão usando o novo sistema de processamento de reclamações com edições do OPTUM. Porque HMSA está transitando para um novo sistema, ele não planeja incorporar as mudanças políticas no antigo sistema., Como resultado, os Provedores podem notar pequenas variações nos pedidos processados, dependendo se o sistema antigo ou o novo sistema foi usado para processamento.as orientações a seguir descritas aplicam-se aos créditos processados ao abrigo do novo sistema de processamento de créditos. As orientações devem ser utilizadas para a apresentação de todas as reclamações de empresas privadas.

as alterações de código descritas nas orientações abaixo não irão sobrepor-se às políticas médicas existentes da HMSA.,

modificadores

ao faturar a administração de imunização com avaliação & Serviços de gestão (E / M), é importante faturar com precisão.

Quando o código de administração de imunização é preenchido com uma visita E/M, um código modificador deve ser anexado ao código e / M para garantir que ambos os Serviços são pagos quando apropriado. O modificador 25 seria geralmente usado para este propósito, se os critérios para o uso deste modificador forem cumpridos.noutros casos, o código modificador 59 pode ser necessário para distinguir uma administração de imunização de outra.,por favor, reveja os critérios para a utilização dos modificadores 25 e 59.

Código modificador 25

Código modificador 59

a utilização do modificador 25 estipula que o serviço E/m executado foi um serviço significativo e separadamente identificável acima e além do outro serviço fornecido. HMSA reconhece que há algum grau de E / M realizado em um consultório médico quando uma imunização é administrada. Mas isso não seria considerado significativo quando o único propósito do paciente para a visita é receber a imunização., Um exemplo pode ser um adulto mais velho, basicamente de boa saúde, que vai ao seu médico para uma vacina anual contra a gripe. Nenhum outro serviço é prestado. Neste caso, apenas deve ser facturada a imunização.os códigos modificadores

só devem ser utilizados quando o serviço cumprir os critérios descritos nas políticas do CPT e do HMSA. O HMSA irá realizar revisões pós-pagamento do uso de modificadores conforme necessário para verificar modificadores foram usados como descrito. Se a revisão do pós-pagamento indicar que os modificadores não foram utilizados adequadamente, a HMSA solicitará o retorno de qualquer pagamento em excesso. Ver Subsídio Pago Em Excesso.,90475 consultas Ambulatoriais 90460-90461, 90471-90475 Preventiva serviço de exames 90460-90461, 90471-90475

uma primeira imunização administração códigos cobrado de acordo com outros inicial de imunização administração códigos

uma primeira imunização administração códigos não deve ser cobrado de acordo com outros inicial de imunização de administração de códigos quando os serviços são prestados para o mesmo paciente, na mesma data do serviço., Os descritores CPT utilizam as frases “primeira injecção”, “primeira administração” e “uma vacina” para descrever a administração inicial de uma vacina. HMSA considera que apenas uma administração pode ser considerada a primeira ou primeira administração, independentemente da Idade do paciente, aconselhamento ou meios de administração.nas seguintes combinações de códigos para a administração inicial de vacinas, apenas será pago um código. Não será pago um segundo código de administração inicial cobrado pelo mesmo prestador para o mesmo doente na mesma data de serviço.,471, 90473 90471 90460, 90473 90473 90460, 90471

In addition the following code combinations will be processed as follows:

CPT Codes HCPCS Codes
90471

G0008-G0010

Note: If one of the above referenced vaccine specific HCPCS codes is billed with 90471, which is not specific, 90471 will be denied., Se 90471 não representar uma duplicata do serviço descrito pelo código HCPC, o modificador 59 pode ser o código 90471. Além disso, um código de diagnóstico específico da doença para a qual a vacina profiláctica está a ser administrada deve estar ligado ao 90471.
90472

G0008-G0010

Nota: o Pagamento não será feito para 90472 quando cobrado juntamente com o referenciado vacina específica HCPCS códigos.