a Sobrevivência a Longo Prazo e Causas de Morte Após o Avc

o Conhecimento da epidemiologia do avc tem aumentado ao longo das últimas décadas, apesar de estar bem estabelecido que o curso é associado com um alto risco de morte, especialmente nas primeiras semanas após o ataque. Estudos de incidência e mortalidade demonstraram que as taxas de mortalidade de casos variam consideravelmente entre as populações.,1,2 poucos estudos foram publicados sobre o prognóstico a longo prazo após o acidente vascular cerebral, e eles são um pouco heterogêneos no que diz respeito aos objetivos do estudo, design, e os sujeitos investigados.estudos das determinantes e probabilidades de Sobrevivência e em várias ocasiões após o acidente vascular cerebral (AVC) incluíram todos os acidentes vasculares cerebrais,3 primeiro acidente vascular cerebral,4-6 ou acidente vascular cerebral isquémico,7-10 com ênfase no subtipo do acidente vascular cerebral,11 anos,12 anos ou local de tratamento.,13 O risco absoluto de morte após um acidente vascular cerebral é uma variável adequada na análise de fatores prognósticos, mas as inferências a ser desenhado a partir do absoluto sobrevivência de probabilidade pode ser limitado porque a maioria dos pacientes com avc foram em seus 70 ou 80 anos. Poucos comunidade baseada em estudos têm incluído as comparações das taxas de mortalidade após o avc com as taxas de mortalidade e causas de morte na população geral da mesma idade e sexo.,4-6, 14

neste artigo descrevemos os riscos absolutos e relativos a longo prazo para a morte e as causas de morte de uma grande coorte de pacientes com acidente vascular cerebral, não selecionada e baseada na comunidade, registrada na porção Dinamarquesa da Organização Mundial de Saúde (OMS) MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) projeto e compará-los com a população de base a partir da qual a coorte foi desenhada.,foi estabelecido um registo de AVC no âmbito dos estudos de população Glostrup em 1982, com o objectivo de monitorizar os eventos de AVC na comunidade durante um período de 10 anos 15 e de contribuir com dados para o projecto Mónica da OMS.A população dinamarquesa de Mónica foi definida como todos os residentes (aproximadamente 330 000) de 11 municípios do Condado de Copenhaga. Os acidentes vasculares cerebrais foram registados na subpopulação com idade igual ou superior a 25 anos (cerca de 210 000) e validados, independentemente do estatuto de Sobrevivência e do local de ocorrência e gestão., Fontes múltiplas e sobrepostas foram usadas para identificar derrames entre pacientes hospitalizados e não hospitalizados. Os detalhes da verificação do caso foram descritos recentemente.15 o AVC foi definido como sinais de perturbação focal (ou global) da função cerebral com duração

24 horas (a menos que interrompido por cirurgia ou morte), sem causa aparente não vascular; a população do estudo incluiu doentes que apresentavam sinais clínicos e sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóide, hemorragia intracerebral ou enfarte cerebral.,

No final de 1991, quando o acidente vascular cerebral registo foi concluído, 5262, eventos de avc tinham sido registrados prospectivamente, para os 10 anos. Os acontecimentos foram subdivididos em primeiro ou recorrente e em fatal ou não fatal, sendo um acidente vascular cerebral fatal definido como um acidente vascular cerebral fatal em que a morte ocorreu no espaço de 28 dias. Todos os pacientes foram acompanhados por vital de estado para, pelo menos, 5,5 anos (intervalo de 5,5 e 15,5 anos) e para as causas de morte de pelo menos 4 anos (intervalo de 4 a 14 anos)., Os dados foram obtidos através de uma ligação entre o registo civil dinamarquês e o registo da causa de morte com base no número de pessoa singular (um código de 10 dígitos, incluindo a data de nascimento). Os dados sobre mortes e causas de morte na população em geral abrangida pelo registo de acidentes vasculares cerebrais (população dinamarquesa MONICA), distribuídos por sexo, idade e ano civil, foram derivados dos mesmos registos oficiais., O número esperado de mortes na população em geral foi estimado para cada sexo através do cálculo da taxa de mortalidade da pessoa – ano em idade e tempo específicos, multiplicada pela mesma taxa de mortalidade da população específica em idade e tempo. Estimaram-se os rácios de mortalidade padronizados (RLG) e as taxas de mortalidade em excesso (RLD), tendo sido estabelecidos limites de confiança de 95% após se ter assumido que o número de mortes seguiu uma distribuição de Poisson. O SMR é o quociente entre o observado e o número esperado de mortes, e o EDR é o observado menos o número esperado de mortes por 1000 pessoas-anos., A RME é adequada para comparar as taxas de mortalidade entre os doentes com acidente vascular cerebral com as da população em geral, enquanto a RDE é uma medida do excesso de número de mortes devido à doença acima do esperado. Os RLG e as RLD foram calculados para todas as causas de morte, e os RLG foram calculados para as causas específicas de morte: doenças cardiovasculares, câncer, outras doenças, acidentes e suicídio. A informação sobre a causa da morte após um acidente vascular cerebral não fatal (ou seja, entre os 28 dias de sobreviventes) estava disponível para 1828 doentes que morreram antes de 1 de janeiro de 1996; não havia informação disponível em 11 desses casos.,

para os doentes que sobreviveram durante pelo menos 28 dias mas para os quais não foi especificada a data exacta de início do acidente vascular cerebral, presume-se que ocorreu no 15.o dia do mês. Cento e setenta e três doentes com acidente vascular cerebral fatal receberam aleatoriamente um tempo de sobrevivência entre 0 e 27 dias, quando foi conhecido apenas um mês de início e a morte ocorreu antes do 28º dia do mês seguinte.o acidente vascular cerebral foi clinicamente definido no protocolo do projecto MONICA., O subtipo do acidente vascular cerebral foi registado em doentes com acidente vascular cerebral fatal que foram examinados após a morte e em doentes examinados por técnicas de neuroimagem no prazo de 28 dias após o início. Os casos com dados insuficientes sobre subtipo de acidente vascular cerebral foram rotulados como “acidente vascular cerebral agudo mas mal definido”.”Uma vez que o acidente vascular cerebral foi definido como um evento que durou 28 dias, escolhemos considerar o acidente vascular cerebral como a causa da morte em eventos fatais. Portanto, analisamos a sobrevivência de curto prazo em relação ao subtipo de acidente vascular cerebral, mas não exploramos mais a causa direta da morte nesses casos., Como o protocolo do projeto MONICA não incluiu dados clínicos sobre a gravidade do acidente vascular cerebral ou sobre a co-morbilidade em pacientes individuais, nossos dados não permitem análises de determinantes da sobrevivência.

as tendências temporais na probabilidade de sobrevivência até 5 anos após um acidente vascular cerebral foram analisadas num modelo de regressão à Cox que incluiu as covariantes sexo, idade no início do acidente vascular cerebral e tempo., As alterações nas taxas de mortalidade na população em geral foram tidas em conta ao incluir o número esperado de mortes no modelo com a instalação “variável compensada” no procedimento “proc phreg” no pacote de software SAS.16

os resultados

um total de 4162 doentes com um primeiro acidente vascular cerebral foram elegíveis para as análises. A tabela 1 mostra as proporções de AVC fatal e não fatal por sexo e grupo etário.

sobrevivência de curto prazo por subtipo de acidente vascular cerebral

informação válida sobre o subtipo de acidente vascular cerebral estava disponível para 1887 (45, 3%) dos doentes., Os subtipos foram enfarte cerebral em 1318, hemorragia intracerebral primária em 331 e hemorragia subaracnóide em 238. Os 2275 restantes foram classificados como acidente vascular cerebral mal definido. Os pacientes com hemorragia subaracnóidea eram mais jovens do que os outros pacientes (média de idade, de 53,1 anos), enquanto que os pacientes com documentados cerebral, infarto ou hemorragia intracerebral primária eram da mesma idade, a média das idades sendo 61.4 anos e de 62,8 anos, respectivamente., A informação suficiente sobre o subtipo de AVC estava mais frequentemente disponível para doentes mais jovens do que para doentes mais velhos: a Idade Média dos doentes com AVC mal definido foi de 74, 0 anos. A figura 1 mostra as estimativas de Kaplan-Meier da probabilidade de sobrevivência para cada acidente vascular cerebral subtipo e acidente vascular cerebral mal definido. A probabilidade de sobrevivência a curto prazo era claramente melhor para enfarte cerebral e mais pobre para hemorragia intracerebral primária. Os doentes com acidente vascular cerebral mal definido apresentavam probabilidades de sobrevivência semelhantes às dos doentes com enfarte cerebral conhecido, apesar da sua idade nitidamente superior.,

a Sobrevivência a Longo Prazo

Um total de 2990 pacientes (72%) sobreviveram seu primeiro acidente vascular cerebral em >27 dias, e 2448 (59%) ainda estavam vivos após 1 ano do curso; assim, 41% morreram após 1 ano., O risco de morte entre 4 semanas e 12 meses após o primeiro acidente vascular cerebral foi de 18, 1% (IC 95%, 16, 7% a 19, 5%). Após o primeiro ano, o risco anual de morte foi de aproximadamente 10% e permaneceu quase constante.

o risco cumulativo estimado para a morte foi de 60%, 76% e 86% aos 5, 10 e 15 anos após o acidente vascular cerebral, respectivamente.a figura 2 mostra a probabilidade de sobrevivência a longo prazo para uma pessoa com 65 anos no momento de um primeiro acidente vascular cerebral não fatal. O prognóstico foi melhor para hemorragia subaracnóide do que para as outras 3 categorias (P<0.,001, ajustado pelo efeito do sexo e da idade). Não houve diferenças na sobrevivência a longo prazo para as outras 3 categorias (P=0, 16).

a Tabela 2 mostra a Rmp e EDRs para homens e mulheres por faixa etária para vários períodos após um acidente vascular cerebral não fatal., Os que sobreviveram ao seu AVC inicial em 4 semanas tiveram um risco quase 5 vezes maior de morrer no período de 1 ano após o AVC do que as pessoas da mesma idade e do mesmo sexo na população em geral na mesma área geográfica. O risco excessivo de morte foi significativamente mais elevado para as mulheres do que para os homens durante o primeiro ano após um acidente vascular cerebral, mas não diferiu significativamente entre os sexos após o primeiro ano.

a Idade Média no acidente vascular cerebral foi de 67, 2 anos durante 1982-1986 e 68, 7 anos durante 1987-1991., A probabilidade de sobrevivência melhorou significativamente durante o período de observação em doentes com enfarte ou acidente vascular cerebral mal definido. A figura 3 mostra, por exemplo, a probabilidade de sobrevivência de uma pessoa com 65 anos de idade com início de enfarte cerebral ou acidente vascular cerebral mal definido durante 1982-1986 em comparação com 1987-1991. A diferença é estatisticamente significativa (p<0, 01). As curvas de sobrevivência mostram que os riscos de morte aguda e precoce não diferiam, mas a probabilidade de sobrevivência a longo prazo aumentou após o primeiro ano após o acidente vascular cerebral do Índice.,

Causas de Morte

Dois terços dos pacientes com acidente vascular cerebral não fatal, posteriormente, morreu de doenças vasculares (Tabela 3). A taxa de mortalidade devida a todas as doenças cardiovasculares foi quase 4 vezes superior à da população de base (Tabela 4)., Mais pacientes morreram de doença cerebrovascular do que de doença cardíaca, particularmente mulheres. O risco de morte cerebrovascular foi 8 a 9 vezes superior ao da população em geral, mas o excesso de mortalidade não se limitou às doenças vasculares, uma vez que as taxas de cancro, outras doenças, acidentes e suicídio também foram significativamente mais elevadas do que o esperado. A doença cardíaca isquémica e outras doenças vasculares foram mais do dobro da causa de morte do que o esperado, mas as doenças vasculares que não o acidente vascular cerebral contribuíram apenas ligeiramente mais do que outras doenças para o excesso global de mortalidade., A frequência de outras doenças, acidentes e suicídio como causa de morte foi aproximadamente o dobro da da da população em geral, e os sobreviventes de acidente vascular cerebral também tiveram um aumento estatisticamente significativo de 26% no risco de morrer de câncer.,

Discussão

nesta comunidade baseada em estudo, em que seguimos não selecionada de pacientes com um primeiro acidente vascular cerebral, por um período de tempo suficiente e suficientemente grandes números para estatísticas precisas sobre o absoluto e relativo de riscos a longo prazo para a morte, nossos resultados estão de acordo com os de estudos anteriores, mostrando que o maior risco para a morte é na fase aguda de um acidente vascular cerebral e, em seguida, diminui gradualmente., Mais de 1 ano após um primeiro acidente vascular cerebral, o excesso de mortalidade parece estabilizar, sendo o risco de morte aproximadamente o dobro do da população em geral. No Oxfordshire Comunidade Avc Projeto,5 675 pacientes com um primeiro avc foram acompanhados por até 6,5 anos, e o risco relativo de morte foi encontrado para variar entre 1,1 e 2,9 2 a 6 anos após o avc. No estudo Comunitário de Perth acidente vascular cerebral,4 no qual 362 doentes com um primeiro acidente vascular cerebral foram seguidos durante 5 anos, o risco relativo de morte para além de 1 ano após o acidente vascular cerebral foi entre 2, 0 e 2, 3., O Loor et al6 acompanhou 221 doentes até 3 anos e relatou que o risco relativo de morte foi de 2, 0 no intervalo de 2 a 3 anos após o acidente vascular cerebral. Encontramos um SMR ≥2.0 por 10 a 15 anos após o AVC inicial. Por conseguinte, concluímos que as pessoas que sobrevivem a um acidente vascular cerebral têm um risco de morte excessivo contínuo, que continua a ser pelo menos o dobro da população de fundo.

As taxas de mortalidade de casos variam consideravelmente entre as populações, 1 e verificou-se frequentemente que as taxas de mortalidade de casos estandardizadas com a idade são mais elevadas para as mulheres do que para os homens., Descobrimos que, após 4 semanas, as mulheres continuaram a ter um maior risco de morte do que os homens durante um ano após o AVC. As vítimas de AVC femininas eram mais velhas que os homens, mas o efeito da idade foi controlado nas análises, e nossos dados não oferecem nenhuma explicação para a diferença. Uma diferença semelhante foi encontrada num estudo nos Países Baixos (6); noutros estudos baseados na comunidade, as estimativas de risco não foram comunicadas por sexo.a causa de morte mais frequente em doentes com AVC não fatal foi doença cardiovascular (doença cerebrovascular ou doença cardíaca)., A distribuição das causas de morte é semelhante ao encontrado entre 30 dias de sobreviventes em outros estudos: as doenças cerebrovasculares, responsáveis por 43% e outras causas vasculares 26% das mortes nos países baixos,6 e os valores correspondentes foram de 36% e 34% em Oxfordshire5 e 27% e 31%, em Perth, Austrália.4 nós descobrimos que 32,1% das mortes após acidente vascular cerebral não fatal foram devido a doença cerebrovascular e 22,7% a doença isquêmica cardíaca., Em comparação com a população de base, o risco de morte por doenças cardiovasculares para além do acidente vascular cerebral foi mais do dobro do esperado (Tabela 4) e o risco estimado de morte por doença cerebrovascular foi mais do que 8 vezes superior ao esperado. A doença cardíaca isquémica e as doenças vasculares que não o acidente vascular cerebral contribuíram pouco mais do que a categoria “outras doenças” para o excesso global de mortalidade. A distribuição relativa das causas de morte pode, no entanto, ser tendenciosa., Uma vez que as nossas análises se basearam em estatísticas oficiais de morte, é provável que as RLG para a doença cerebrovascular sejam sobrestimadas, porque os médicos certificadores podem mais facilmente ter registrado “doença cerebrovascular” como a causa da morte quando houve um histórico de AVC e nenhuma causa específica mais óbvia. Os rácios para as doenças cardíacas e outras doenças podem ser subestimados pela mesma razão, enquanto o registo de mortes por cancro, acidentes e suicídio é menos provável de ser influenciado.,a constatação de que a morte por cancro foi mais frequente pode reflectir uma associação com o acidente vascular cerebral como resultado de factores de risco partilhados, tais como o tabagismo. Verificou-se uma tendência para o excesso de mortalidade por cancro do pulmão entre os doentes do sexo masculino mas não entre os doentes do sexo feminino com acidente vascular cerebral (dados não apresentados), enquanto que as mortes por bronquite crónica e enfisema foram mais frequentes entre os doentes do sexo feminino, mas não entre os doentes do sexo masculino (dados não apresentados).,

Um grau de deficiência depois de um acidente vascular cerebral que fez com que o paciente não elegíveis para terapia com antineoplásicos podem também ter desempenhado um papel no excesso de mortalidade por câncer, e esse fator também pode ter limitado as possibilidades para o tratamento eficaz de qualquer outra condição, assim, de contabilidade, em parte, para o excesso de taxas de mortalidade. No estudo em Perth, a incapacidade física antes de um acidente vascular cerebral aumentou o risco de morte de pacientes com acidente vascular cerebral; assumimos que a incapacidade pós-acidente vascular cerebral pode ter um efeito semelhante.as pessoas portadoras de deficiência podem também ter um risco mais elevado de acidentes, em especial de quedas., No estudo de Loor et al,6 constatou-se que 5 dos 62 doentes falecidos (8%) morreram de complicações após uma fractura do fémur. Só se pode especular que a depressão pós-choque pode levar ao suicídio.

em vista da definição no protocolo do projeto Mônica da OMS de um evento de acidente vascular cerebral, analisamos a probabilidade de sobrevivência após um acidente vascular cerebral fatal por subtipo de acidente vascular cerebral e não por causas diretas ou indiretas de morte., Em estudos em que a causa directa de morte nos 30 dias após o primeiro acidente vascular cerebral foi examinada,a morte foi de 4-6 devido a doença cerebrovascular em 91% dos doentes no projecto de acidente vascular cerebral Comunitário de Oxfordshire e em 85% no estudo de acidente vascular cerebral Comunitário de Perth. Loor et al6 descobriu que apenas 1 de 58 pacientes não morreu do acidente vascular cerebral. Um estudo realizado em Rochester, Minn, 10 incluiu acidente vascular cerebral de tipo incerto na análise do enfarte cerebral porque se supunha que a esmagadora maioria dos doentes tinha tido um enfarte cerebral., Fomos tentados a chegar a uma conclusão semelhante para a nossa categoria de acidente vascular cerebral mal definido, porque as curvas de sobrevivência para enfarte cerebral verificado e acidente vascular cerebral mal definido eram quase idênticas. No entanto, a coorte foi estabelecida durante um período em que a neuroimagem era menos utilizada do que hoje. Um diagnóstico exato foi estabelecido mais frequentemente em pacientes mais jovens do que em pacientes mais velhos, e um exame completo foi assumido para ter sido feito mais frequentemente para pacientes que apresentam sintomas graves e suspeitos de ter hemorragia intracraniana.,devido ao facto de alguns diagnósticos terem sido estabelecidos após a morte, as taxas de sobrevivência a curto prazo para doentes com subtipos específicos de AVC são tendenciosas. O prognóstico a curto prazo foi assumido para ser melhor para todos os pacientes com enfarte cerebral do que para aqueles em quem este subtipo foi diagnosticado. Apenas as taxas de sobrevivência para pacientes com hemorragia subaracnóide podem ser consideradas imparciais. Estes pacientes constituíam 6% do total, e consideramos improvável que houvesse muitos casos deste subtipo entre os traços mal definidos.,os nossos resultados mostram claramente que o acidente vascular cerebral é uma emergência médica com alto risco de morte logo após o início. O viés de seleção nas estimativas de risco para subtipos de acidente vascular cerebral não altera o fato de que acidente vascular cerebral hemorrágico é mais frequentemente fatal do que enfarte cerebral, ilustrando por que relativamente poucos casos de complicações hemorrágicas podem equilibrar o ganho terapêutico do tratamento rápido do enfarte cerebral.,os nossos resultados sugerem que a probabilidade de sobrevivência a longo prazo foi significativamente melhor nos doentes com acidente vascular cerebral isquémico ou mal definido durante 1987-1991 do que nos doentes com acidente vascular cerebral no início do período do estudo. Uma melhoria semelhante na sobrevivência ao longo do tempo foi encontrada no norte da Suécia.17 Em análises anteriores de todos os golpes,15 encontramos nenhum positivo tendência temporal na sobrevivência a curto prazo: a idade ajustado de 28 dias, caso as taxas de mortalidade não se altera significativamente durante 1982-1991, e a melhora foi restrita para aqueles que sobreviveram por mais tempo., Nossos dados não oferecem nenhuma explicação específica, porque não tínhamos nenhuma informação sobre a gravidade do acidente vascular cerebral ou co-morbilidade. Sabemos, no entanto, que as taxas de incidência de AVC diminuíram.Consideramos que este é, em parte, o resultado de uma melhor prevenção primária, em particular o controlo da hipertensão., A conscientização dos meios para prevenir doenças cardiovasculares em geral aumentou durante a década de 1980, e foi no final desta década que a varfarina mostrou ser eficaz na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação arterial; este foi também o momento em que o conceito de unidades de AVC dedicadas foi introduzido. Esta unidade não estava disponível para os pacientes incluídos no presente estudo, mas acreditamos firmemente que o foco na gestão adequada do acidente vascular cerebral teve uma influência positiva nos cuidados ao paciente.,temos apontado para a deficiência relacionada a acidentes vasculares cerebrais como uma possível explicação para o excesso de mortalidade de outras doenças, câncer, acidentes e suicídio. Se esta suposição for verdadeira, ela enfatiza a necessidade de uma reabilitação melhorada para minimizar a deficiência pós-choque. O risco mais importante de sobreviventes de AVC é a doença cerebrovascular recorrente, que foi >8 vezes mais elevada do que a da população de base e muito mais pronunciado do que o risco excessivo de morte por outras causas, incluindo doença isquémica cardíaca., Em nossa opinião, este é um forte argumento a favor de continuar e aumentar os esforços no campo da prevenção de acidentes vasculares cerebrais secundários.

A incidência de acidente vascular cerebral diminuiu,15 e os resultados actuais sugerem que a sobrevivência a longo prazo melhorou na Dinamarca durante um período em que se tornou claro que o acidente vascular cerebral é um problema de saúde pública. Esta melhoria pode resultar de uma melhor prevenção, de uma melhor gestão ou, mais provavelmente, de uma combinação das duas.

notas