relato de Caso

67-year-old mulher com história de rinite alérgica apresentados na primavera com um pruriginosas erupção de 2 dias de duração, que começou no abdômen e se espalhou para o peito, costas e braços bilaterais. Seis dias antes do início dos sintomas, ela foi submetida a tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pélvis para avaliar a dor abdominal e eosinofilia periférica., Foram utilizados dois agentes iodados de contraste (IC): iohexol intravenoso e diatrizoato oral meglumina–diatrizoato sódico. A erupção não foi precedida por febre, mal-estar, dor de garganta, rinorreia, tosse, artralgia, dor de cabeça, diarreia, ou novos medicamentos ou uso de suplementos. O paciente negou qualquer história de alergia a drogas ou erupções cutâneas. Seus medicamentos atuais, que ela estava tomando a longo prazo, foram aspirina, lisinopril, diltiazem, levotiroxina, esomeprazol, paroxetina, gabapentina e difenidramina.,

o exame Físico foi notável por eritematosas, blanchable, nontender máculas de coalescência em patches no tronco e braços bilaterais (Figura). Houve um ligeiro eritema nas pregas e ouvidos nasolabiais. As superfícies mucosas e as pernas distais estavam limpas. O paciente não tinha febre. Sua contagem de glóbulos brancos foi de 12,5×109 / L com 32,3% de eosinófilos(valores basais: Contagem de glóbulos brancos, 14,8×109/l; 22% de eosinófilos) (intervalo de referência, 4,8–10,8×109/L; 1% -4% de eosinófilos). O seu painel metabólico completo estava dentro do intervalo de referência., O imunodeficiência humana imunodeficiência imunodeficiente imunoensaio 1/2 de anticorpos foi não reactivo.

máculas eritematosas, blancháveis, não-de-tendão, que se coalescem em manchas no abdómen (a) e no braço esquerdo (B).

o doente foi diagnosticado com uma erupção exantematosa causada por IC e foi tratado com hidroxizina oral e creme acetonido de triamcinolona 0, 1%. A erupção resolveu-se no prazo de 2 semanas sem recorrência após 3 meses de seguimento.,

Comment

as erupções cutâneas retardadas causadas por CI estão subreconhecidas na medicina e são raramente descritas na literatura dermatológica.Ao contrário da urticária e de outras reacções imediatas bem conhecidas à CI, as reacções retardadas desenvolvem-se quando os doentes têm menor probabilidade de estarem sob supervisão médica.Além disso, apenas 12% a 33% dos doentes com reacções tardias à CI procuram tratamento médico.3-6 como resultado, essas reações retardadas são muitas vezes atribuídas a outras causas.,1 Os doentes podem então ser novamente expostos sem saberem ao agente de contraste ofensivo e apresentar erupções recorrentes, tais como num caso fatal de necrólise epidérmica tóxica (dez).7-11 dado o papel dos dermatologistas no diagnóstico e prevenção de reações cutâneas, é importante estar atento a erupções cutâneas retardadas causadas por IC.apresentação clínica de reacções tardias reacções cutâneas mais tardias à CI presentes como erupções exantematosas na semana seguinte a uma tomografia computadorizada com contraste ou angiograma coronário.,2. 12 as reacções tendem a desaparecer no prazo de 2 semanas após o início do tratamento, sendo o tratamento largamente de suporte com anti-histamínicos e/ou corticosteróides para o prurido associado.2, 5,6 num estudo com 98 doentes com história de reacções retardadas à CI, foi também notificada urticária de início tardio e angioedema com taxas de incidência de 19% e 24%, respectivamente.2 outras reacções são menos frequentes., No mesmo estudo, 7% dos pacientes desenvolveram púrpura palpável; pustulose exantemática generalizada aguda; bolhosas, flexão, ou psoriasislike exantema; esfoliativa erupções; ou púrpura e uma erupção maculopapular combinado com eosinofilia.2 foram também notificados casos de eritema multiforme induzido pela IC,3 erupções medicamentosas fixas,10,11 exantema intertriginoso e flexural simétrico relacionado com o fármaco,13 vasculite cutânea,14 reacções medicamentosas com eosinofilia e sintomas sistémicos,15 síndrome de Stevens-Johnson/TEN,7,8,16,17 e iododerma.,18 agentes de CI virtualmente todas as reacções cutâneas retardadas aos CI alegadamente são devidas a agentes intravasculares e não orais,1,2,19 com excepção de iododerma18 e 1 caso comunicado de dez.17 iohexol intravenoso foi provavelmente o medicamento ofensivo no nosso caso. Num estudo prospectivo de coorte em 539 doentes submetidos a TAC, o risco absoluto de desenvolver uma reacção cutânea retardada (definida como erupção cutânea, comichão, vermelhidão da pele ou inchaço) ao iohexol intravascular foi de 9, 4%.,20 estudos aleatórios, duplamente cegos, revelaram que o risco de erupções cutâneas retardadas é semelhante entre vários tipos de CI, com excepção do iodixanol, que confere um risco mais elevado.5,6,21

factores de risco
curiosamente, análises demonstraram que as reacções tardias ao CI são mais comuns em doentes atópicos e durante a época alta do pólen.A nossa paciente apresentou estes factores de risco, pois tinha rinite alérgica e apresentou-se para avaliação no final da primavera, quando as contagens locais de pólen eram elevadas., Além disso, os pacientes que desenvolvem reações tardias de IC são particularmente mais susceptíveis do que os controles têm uma história de outros cutânea, reações a medicamentos, soro níveis de creatinina maior que 2,0 mg/dL (intervalo de referência, de 0,6–1,2 mg/dL),3 ou história de tratamento com recombinante interleucina 2.19

os Pacientes com história de reações tardias para a IC não estão em risco aumentado de reações imediatas e vice-versa.2.3 esta constatação é consistente com a evidência de que reações imediatas e retardadas ao IC são mecanicamente independentes.,Além disso, a alergia ao marisco não é um factor de risco para reacções imediatas ou tardias ao CI, apesar de um equívoco comum entre médicos e doentes, porque o marisco é iodado.24, 25

Reexposure to IC
Os doentes que sofreram reacções cutâneas retardadas à CI correm o risco de erupções semelhantes após a reexposição. Embora se acredite que as reacções sejam mediadas por células, o teste cutâneo com CI não é suficientemente sensível para identificar alternativas toleráveis de forma fiável.,Consequentemente, foram recomendados agentes à base de gadolínio em doentes com antecedentes de reacções à CI, caso sejam necessários estudos adicionais com Intensificação do contraste.13,26 os agentes de contraste iodados e à base de gadolínio não reagem cruzada e o gadolínio é compatível com outros estudos que não a imagiologia por ressonância magnética.,1,27

pré-medicação
Apesar da ausência de reactividade cruzada, o Colégio Americano de Radiologia considera pacientes com reações de hipersensibilidade ao IC para estar em maior risco de reações de gadolínio, mas não faz recomendações específicas sobre a pré-medicação dada a escassez de dados.Como resultado, a pré-medicação pode ser considerada antes da administração de gadolínio, dependendo da gravidade da reacção retardada à IC. Adicionalmente, a pré-medicação pode ser benéfica nos casos em que o gadolínio está contra-indicado e a IC deve ser reutilizada., Num estudo retrospectivo, todos os doentes com suspeitas de reacções retardadas à CI toleraram o contraste IC ou gadolínio quando pré-tratados com corticosteróides com ou sem anti-histamínicos.Os regimes com corticosteróides e ciclosporina ou imunoglobulina intravenosa também impediram a recorrência de erupções exantematosas induzidas pelo CI e síndrome de Stevens-Johnson.29. 30 apesar destes relatórios, as reacções cutâneas retardadas à CI recorreram a outros doentes medicados com corticosteróides, anti-histamínicos e/ou ciclosporina para pré-medicação ou tratamento concomitante de uma doença subjacente.,16, 29-31

conclusão

é importante para os dermatologistas reconhecer IC como uma causa de reações retardadas ao fármaco. A consciência actual é limitada e, como resultado, os doentes são frequentemente reapresentados aos agentes de contraste ofensivos de forma insuspeita. Para além de diagnosticar estas erupções, os dermatologistas podem ajudar a prevenir a sua recorrência se forem necessários estudos futuros melhorados com contraste, recomendando agentes à base de gadolínio e/ou pré-medicação.