Introdução
dor Persistente e elevado hemi-diafragma após a cirurgia são, muitas vezes, consideradas iatrogênicas e tratadas empiricamente., Reportamos um caso de fenestração diafragmática massiva com herniação visceral em um paciente com cirurgia anterior para pneumotórax catamenial, imitando estas sequelas pós-operatórias.uma doente do sexo feminino, não fumadora, de 44 anos, apresentou um pneumotórax recorrente do lado direito. Nove anos antes, ela tinha recebido bullectomia do pulmão direito e pleurodese através de uma cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) em outro hospital para pneumotórax do lado direito., Embora inicialmente se tenha pensado que ela tinha pneumotórax primário, uma lesão diafragma intra-operativa, e análise histológica desta endometriose confirmada. Posteriormente, não foi administrado ao doente qualquer tratamento específico para a endometriose. No pós-operatório, queixou-se de dor persistente no peito inferior direito, que foi tratada como dor neuropática pós-operatória (1). No entanto, a dor respondeu mal à analgesia convencional e específica à neuropatia (pregabalina) e persistiu ao longo dos últimos 9 anos., O raio-X torácico (CXR) também mostrou um “diafragma direito persistentemente elevado”, que foi atribuído a possível paralisia do nervo frénico como resultado da cirurgia pelo outro hospital.na apresentação ao nosso hospital com um pneumotórax recorrente do lado direito, o CXR mostrou um grande pneumotórax circunferencial sem aderência inter-pleural óbvia. Este CXR foi novamente sugestivo de um hemidiafragma direito elevado (Figura 1).,
foi decidido oferecer a sua nova pleurodese cirúrgica, tendo em conta a extensão do seu pneumotórax recorrente. A exploração inicial foi realizada utilizando a técnica padrão de duas portas de saída. Intra-operatório, foi encontrada uma protuberância apical direita de 1, 1 cm e excisada., No entanto, muito mais notavelmente, observou-se que o fígado direito tinha completamente herniado através de uma fenestração grande (10 cm × 9 cm) no centro do hemidiafragma direito (Figura 2). Não havia revestimento de tecido ou membrana sobre a fenestração, e o próprio fígado parecia normal. A aparência era compatível com exemplos clássicos de fenestrações diafragmáticas relacionadas com a endometriose (2-4), mas nenhum caso anterior ao nosso conhecimento resultou em um defeito tão massivo com tal hérnia hepática grosseira no peito direito., Devido à Extensão do defeito, a operação foi convertida para uma toracotomia limitada direita combinada mais laparotomia subcostal direita. O fígado direito foi mobilizado e reduzido para o abdómen através do defeito da hérnia, e este foi então reparado com um adesivo não absorvível (Gore Dualmesh, Gore-Tex, Flagstaff, Ariz, EUA) ancorado com suturas contínuas de polipropileno 2-0 (Figura 3). Foi realizada a pleurodese mecânica usando abrasão em toda a pleura parietal lateral da parede torácica. Um dreno torácico foi inserido e -15 cmH2O sucção foi aplicada.,
o doente teve uma recuperação pós-operatória sem incidentes. A duração do dreno torácico foi de 2 dias, e ela teve alta no dia 4 do pós-operatório. O CXR pós-operatório mostrou restauração do contorno normal do hemidiafragma direito. As biópsias pleurais feitas durante a cirurgia confirmaram a presença de endometriose., A sua endometriose foi controlada por injecção intramuscular regular de análogos da hormona libertadora da gonadotropina (GnRH), a conselho dos ginecologistas. Ela permaneceu livre de recorrência do pneumotórax 15 meses após a operação, e a dor torácica inferior direita que a havia perturbado nos últimos 9 anos também tinha sido totalmente resolvida.
sabe-se que a discussão
fenestração diafragmática está associada a endometriose pulmonar (2-10). No entanto, fenestrações diafragmáticas relacionadas com a endometriose com herniação visceral abdominal são extremamente raras., Apenas sete casos foram relatados na literatura inglesa (Tabela 1) (2-8), com o maior caso previamente documentado com um diâmetro de 4 cm (2). Tanto quanto sabemos, nosso paciente relatado aqui representa o caso mais extremo de fenestração diafragmática associada ao pneumotórax catamenal ainda relatado na literatura—em termos de tamanho de fenestração e extensão de herniação visceral. O nosso caso foi particularmente significativo na medida em que imitou duas complicações pós-operatórias comuns na cirurgia torácica: dor pós-toracotomia/cubas e paralisia do nervo frénico.,
tabela
Persistente da parede torácica, dor e parestesia é reconhecido como uma complicação após a cirurgia torácica, especialmente após a tradicional toracotomia aberta. O advento das cubas para muitos procedimentos cirúrgicos torácicos levou a uma redução significativa na dor pós-operatória, mas não na sua eliminação (11). Estudos modernos têm mostrado que a razão para isso pode estar na natureza multifactorial da dor pós-VATS (1,11)., Embora as cubas reduzam os componentes nociceptivos e inflamatórios da dor pós-operatória, a neuropatia intercostal pode continuar a conduzir à parestesia. Esta natureza multifactorial da dor pós-VATS explica em parte os resultados inconsistentes do controlo da dor com as modalidades actuais (por exemplo, analgésicos orais, infusões epidurais/paravertebrais de anestésicos locais, bloqueios nervosos, crioterapia, etc.). Como um tratamento específico de neuropatia, a gabapentina foi agora estabelecida como uma terapia segura, bem tolerada e eficaz para pacientes com dor neuropática persistente após operações torácicas (1)., Na nossa paciente, o hospital anterior tinha—a controlado de acordo com esta linha de pensamento usando pregabalina-que é semelhante à gabapentina. No entanto, nenhum sucesso foi alcançado mesmo 9 anos após a operação-que é um longo tempo até mesmo para as sequelas neuropáticas. A nossa experiência com este paciente leva-nos a aconselhar que a falha em responder a analgesia convencional e até mesmo neuropatia específica deve levantar suspeitas de outras causas de dor crônica no peito.a outra complicação suspeita no nosso paciente foi uma hérnia diafragmática, sugerida pelo aparecimento de um “hemidiafragma elevado” no CXR., Trauma físico, elétrico ou térmico Intra-operatório no nervo frénico pode às vezes causar paralisia, uma complicação bem reconhecida em qualquer operação torácica (12). Não foi de surpreender que cirurgiões do hospital anterior acreditassem que isso ocorreu com base na aparência CXR após a operação original. Contudo, de todas as operações no peito humano, a cirurgia pneumotórax é raramente (se alguma vez) associada a paralisia frenica., Ressecções Bleb ou bullectomias são muito raramente realizadas na vizinhança do nervo frénico, e mesmo a pleurodese mecânica ou a pleurectomia parietal tendem a evitar a pleura mediastinal onde o nervo frénico corre. Nossa experiência com este paciente sugere que o aparecimento de um “diafragma elevado” no CXR não deve ser automaticamente assumido como sendo devido a lesão frenética—especialmente com procedimentos como cirurgia pneumotórax que raramente envolvem o mediastino. Nesses casos, devem ser cuidadosamente consideradas outras possíveis causas da alteração CXR.,
em nosso paciente, é possível que a falha no tratamento da endometriose subjacente após a primeira operação contribuiu tanto para a subsequente recorrência do pneumotórax e o aumento progressivo do defeito diafragmático a um grau tão massivo. De acordo com a literatura, o tratamento com cirurgia isolada ou com terapia hormonal (por exemplo, análogos GnRH) em monoterapia para o pneumotórax catamenal foram ambos associados a altas taxas de recorrência ., Assim, tem sido sugerido que uma abordagem “combinada” ou “sequencial” usando ambas as modalidades deve ser o melhor tratamento (10), na medida em que a terapêutica hormonal pode inactivar qualquer tecido endometriótico residual deixado na cavidade torácica após a cirurgia. Uma série de casos recentes de 12 doentes demonstrou não haver recorrência no seguimento se a pleurodese cirúrgica foi seguida imediatamente por análogos da GnRH durante 6-12 meses (13). Devido à observação do que tinha acontecido a este paciente com cirurgia sozinha há 9 anos atrás, optamos por adicionar terapia hormonal após a segunda operação.,a nossa experiência com esta doente sugere que uma combinação de dor refractária e extraordinariamente persistente no peito, mais um “hemidiafragma direito elevado” no CXR e após cirurgia para pneumotórax numa doente do sexo feminino, deve fazer soar o alarme para os clínicos. O pneumotórax Catamenial deve ser investigado para (se não já confirmado), e uma fenestração massiva do hemidiafragma direito com herniação hepática deve ser suspeita entre os diagnósticos diferenciais para a apresentação.,
agradecimentos
Divulgação: Os autores declaram não haver conflito de interesses.Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, et al. O uso de gabapentina para dores pós-operatórias e pós-traumáticas em pacientes de Cirurgia Torácica. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 795-9. Bobbio A, Carbognani P, Ampollini L, et al. Laceração diafragmática, hérnia hepática parcial e pneumotórax catamenal. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 249-51. Triponez F, Alifano M, Bobbio a, et al. Ruptura diafragmática espontânea relacionada com a endometriose., Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 485-7. Pryshchepau M, Gossot D, Magdeleinat P. apresentação incomum do pneumotórax catamenal. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37:1221. Bostoen S, Van Raemdonck D, Dooms C. Por que um médico do peito deve estar interessado em dor abdominal. Acta Clin Belg 2011; 66: 376-8. Sanna S, Taurchini M, Monteverde M, et al. Catamenialmente recorrente pneumotórax com hérnia hepática parcial: uma visão particular. Respiração 2011; 82: 476-7. Tomescot a, Fabre D. pneumotórax Catamenal com hérnias hepáticas transdiafragmáticas múltiplas., Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012; 20: 205. Haratake N, Yamazaki K, Shikada Y. hérnia diafragmática causada por endometriose heterotópica na síndrome de Chilaiditi: report of a case. Surg Hoje 2014. . Alifano m, Jablonski C, Kadiri H, et al. Pneumotórax ligado à catamenal e não catatamenal, relacionado com a endometriose ou não relacionado com a endometriose referido para cirurgia. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1048-53. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, et al. Endometriose torácica: conhecimento actual. Ann Thorac Surg 2006; 81: 761-9. Sihoe AD, Au SS, Cheung ML, et al., Incidência de parestesia da parede torácica após cirurgia torácica assistida por vídeo para pneumotórax espontâneo primário. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 1054-8. Ostrowska M, de Carvalho M. prognóstico de lesão do nervo frénico após intervenções torácicas: quatro novos casos e uma revisão. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114: 199-204. Attaran S, Bille a, Karenovics W, et al. Reparação videotoracoscópica do diafragma e da pleurectomia/abrasão em doentes com pneumotórax catamenal: uma experiência de 9 anos. Chest 2013; 143: 1066-9.
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