Resumo

Fundo: descrever os sinais clínicos e os resultados de ruptura uterina por estágio do trabalho de parto em mulheres com uma cesariana anterior secção e avaliar a gestão de mão de obra para estes casos.métodos

: foram identificados casos de ruptura uterina (n=103) numa coorte de mulheres que tiveram um ensaio de trabalho de parto após uma cesariana (n=7683). Revisão detalhada dos registros médicos e traceamento do coração fetal foi realizada para casos com ruptura uterina., Os sinais clínicos de ruptura uterina e os resultados maternos e neonatais foram avaliados em relação ao Estadio do trabalho de parto, no qual ocorreu ruptura.os resultados: aperto Fetal (65%), dor abdominal (56, 3%) e trabalho prolongado (54, 4%) foram os sinais clínicos mais frequentes antes da ruptura, sem diferenças por fase de trabalho de parto. O diagnóstico de ruptura uterina durante o segundo, em comparação com o primeiro estágio do trabalho de parto, levou a um maior risco de resultados adversos neonatais, enquanto o diagnóstico pós-parto foi associado a um aumento do risco de complicações maternas (p<0, 01)., A ruptura uterina esteve associada à indução do parto, à analgesia epidural e ao insucesso do parto vaginal.conclusão: os sinais de aviso de ruptura são angústia fetal, dor abdominal e perturbações da protracção. O diagnóstico numa fase posterior do trabalho de parto está associado a resultados adversos neonatais e maternos.,

palavras-Chave

cesariana, estresse fetal, prolongadas de trabalho, ruptura uterina

Abreviaturas

COMO: índice de Apgar; BS: Bispo pontuação; CTG: cardiotochography; HIE: hipóxico isquêmica encefalopatia; IOL: indução do trabalho de parto; PPH: hemorragia pós-parto; TOLAC: avaliação do trabalho após a cesariana

Introdução

ruptura Uterina é um obstétricos de emergência associados materna e neonatal, a morbidade e a mortalidade . O principal factor de risco é uma cesariana anterior e a ruptura ocorre principalmente após o início do trabalho de parto., Embora um ensaio de trabalho após cesariana (TOLAC) seja considerado opcional e relativamente seguro , as recomendações diferem entre os países e a taxa de TOLAC foi de 15-25% durante os anos 2001-2009 nos EUA, em comparação com 62% numa coorte Sueca .são conhecidos vários factores de risco de ruptura uterina, mas os modelos de previsão de ruptura mostraram pouca fiabilidade para uso clínico ., Orientações clínicas aconselham o uso restritivo de indução médica e avaliação cuidadosa do progresso do trabalho de parto, com uso cauteloso de oxitocina e a disponibilidade de recursos para laparotomia imediata em caso de suspeita de ruptura. Por conseguinte, é essencial uma monitorização vigilante dos sintomas num ensaio de trabalho de parto após a administração anterior de cesariana. No entanto, o reconhecimento de sinais clínicos de ruptura uterina é desafiador devido à falta de sintomas específicos., Por exemplo, a ruptura uterina está associada a anormalidades dos padrões do ritmo cardíaco fetal e distúrbios da protração, mas estas características também podem estar presentes em trabalhos com ou sem cesariana prévia na qual não ocorre ruptura.os esforços para melhorar a segurança do parto vaginal após cesariana concentraram-se na identificação de fatores de risco de ruptura e poucos estudos examinaram o curso real do trabalho de parto ou aspectos do manejo intrapartum em casos de ruptura ., Tais informações podem ajudar no processo de percepção e resposta a sinais precoces, e na identificação de questões de cuidado que podem melhorar a prática e prevenir resultados adversos maternos e neonatais.

a inconsistência dos critérios diagnósticos de ruptura uterina tornou difícil avaliar os sinais clínicos e o resultado da ruptura uterina . Há também falta de informação sobre a prevalência de sintomas e resultados em relação a quando ocorre ruptura uterina no trabalho.,

O objectivo deste estudo foi descrever os sinais clínicos que precederam a ruptura uterina após parto cesariana anterior e descrever os resultados maternos e neonatais em relação à fase de trabalho de parto na qual foi diagnosticada ruptura. Além disso, visamos explorar a gestão do trabalho prolongado, particularmente o uso da ocitocina.os casos de ruptura uterina foram identificados pelos códigos de diagnóstico O71.0 e O71.,1, de acordo com a 10ª revisão da Classificação Internacional da doença , em uma coorte de mulheres tendo um teste de trabalho após uma cesariana (n=7683) 2001-2009 em 42 unidades de maternidade na Suécia. Para casos identificados com ruptura uterina, registros de trabalho, relatórios cirúrgicos, partogramas e rastreamentos cardiotocográficos (CTG) foram obtidos a partir dos departamentos de maternidade. O Conselho Regional de exame ético de Uppsala aprovou o estudo. Registros médicos, incluindo rastreamentos do ritmo cardíaco fetal, foram revisados para casos com ruptura uterina de uma maneira padronizada pelos autores (S. H., M. J., e-B.,R.). A ruptura uterina foi definida como uma ruptura total do miométrio ou uma ruptura coberta associada a sintomas, tais como hemorragia vaginal, anomalias da frequência cardíaca fetal, dor abdominal ou parte fetal palpável no abdómen.os estágios de trabalho de parto foram categorizados em: primeiro estágio, que também incluiu pacientes na fase de latência; segundo estágio, incluindo a fase passiva e ativa; e o período pós-parto imediato. As informações sobre a dilatação cervical foram obtidas a partir de exames registados nos partogramas ou no texto das fichas médicas.,

o modo de indução do Trabalho de parto (IOL) foi definido pelo método primário utilizado e dividido em prostaglandinas (todos os tipos e modos de administração), cateter cervical, oxitocina ou amniotomia. A pontuação de bispo (Bs) foi registrada em todos os casos anteriores à IOL.o trabalho prolongado foi definido como uma dilatação cervical ≤ 1 cm/hora na fase activa da primeira fase, ou como uma descida da parte de apresentação dentro de 2 horas, durante a segunda fase do trabalho. Um segundo estágio com duração ≥ 3 horas foi definido como prolongado .a utilização de oxitocina incluiu tanto a indução como o aumento do trabalho., A evolução da fase activa do trabalho de parto no período de 2 horas após o tratamento foi considerada como uma resposta adequada à terapêutica . O tratamento com oxitocina

2 horas sem progresso ou resultando em hiperactividade uterina (≥6 contracções / 10 minutos) foi considerado como desvios às recomendações relativas ao tratamento com oxitocina em mulheres com cicatriz uterina , e foi neste estudo definido como mau uso. Foram registadas doses epidurais repetidas, modo de administração, Utilização da pressão fundal, sangue e parte fetal no abdómen.

CTGs foram avaliados sem ligação pelos autores (S. H., M. J., e-B. R.,) e classificados de acordo com a recomendação da sociedade sueca de Obstetrícia e Ginecologia (SFOG). Se faltassem CTGs, foram utilizadas notas sobre as interpretações CTG nas fichas médicas. A angústia Fetal foi definida se o CTG foi classificado como patológico na última hora antes do parto. Alterações patológicas incluído bradicardia (<100 batimentos/minuto ≥3 minutos de duração), complicado variável desacelerações, final de desacelerações e taquicardia (>170 batimentos/minuto)., Uma combinação destas alterações foi classificada de acordo com o padrão registado imediatamente antes da entrega.os sintomas maternais anteriores ao diagnóstico de ruptura uterina foram retirados dos registos médicos e incluíram: dor (abdominal ou referida ao tórax ou ombro); perda da parte de apresentação fetal; hemorragia vaginal; hematúria e náuseas. Anormalidades notadas durante o exame físico do útero, tais como um defeito cicatricial palpável ou forma uterina anormal e tom uterino foram registrados. Cada paciente pode apresentar mais de um sintoma., Uma vez que houve uma falta substancial de medições da pressão arterial, o choque hipovolémico e/ou hipotensão não puderam ser incluídos na análise.

hemorragia pós-parto (PPH) foi categorizado em <2000 ml e ≥2000 ml. Histerectomia, PPH ≥2000 ml, reabertura ou lesão da bexiga foram definidas como complicação materna importante. Houve um caso de morte fetal intra-uterina antes do parto e início dos sintomas que foi excluído na análise dos resultados fetais. Uma pontuação Apgar (AS) <7 ou <4 aos 5 minutos foi dicotomizada., A análise dos gases do sangue Umbilical foi realizada rotineiramente, e pH do cordão arterial ou venoso<7.00 definiu acidose fetal. Como < 4 aos 5 minutos e / ou um diagnóstico de encefalopatia isquémica hipóxica (HIE) grau 1-3 foram classificados como resultados adversos neonatais.o registo médico de nascimento Sueco forneceu dados sobre indução do parto, uso de anestesia epidural, modo de parto, falha no parto vaginal para a coorte., O sistema de registo de dados Obstetrix® forneceu informações sobre a duração do trabalho de parto (horas), calculada a partir de 3 cm de dilatação cervical até ao parto, que estava disponível para 45 casos com ruptura uterina e 853 casos sem ruptura entregues por cesariana.

SPSS version 20.0 0 (IBM SPSS statistics, Armank, NY) for MAC software package was used to perform descriptive statistics and bivariate analysis. A significância estatística foi calculada utilizando o teste t Estudantil, teste Qui quadrado e teste exato para pescadores, quando apropriado. A two sided p-value < 0.,5 foi considerado estatisticamente significativo.resultados

houve 103 casos de ruptura uterina (1, 3%) em mulheres com trabalho de parto, 70 rupturas completas e 33 incompletas. Estavam disponíveis registros médicos para todos os casos, partogramas para 65 pacientes e revisão de rastreamentos CTG foi feita em 51 casos. Pós-parto o diagnóstico foi confirmado por laparotomia e, em um caso, por ultrassom abdominal. A maioria das rupturas uterinas foram diagnosticadas durante o primeiro estágio (n=67), um terço (n=29) no segundo estágio e sete foram diagnosticadas pós-parto., O método primário para o IOL (n=27) foi por prostaglandinas (n=16), cateter cervical (n=5), oxitocina (n=4) e amniotomia (n = 2). 18/27 tinha um BS ≤3 IOL anterior.de acordo com os gráficos médicos e a revisão dos partogramas, o trabalho prolongado foi avaliado em 54%; uma segunda fase prolongada foi registada em 43% das mulheres que atingiram a dilatação completa (n=35). A oxitocina foi administrada em 72% e o uso indevido da oxitocina foi considerado em 1/3 (n=26). Em 29 /68 foi utilizada a dose epidural repetida. Todas as mulheres com ruptura uterina tinham partos operativos (94% CS) e seis mulheres foram submetidas a laparotomia pós-parto., O parto vaginal operativo foi tentado em 16 e a maioria (n=10) falhou, em quatro casos foi utilizada pressão fundal uterina. Um terço tinha sangue ou parte fetal no abdómen.bradicardia antes do parto (49%) foi o padrão CTG mais comum associado a ruptura.os sinais clínicos associados a ruptura uterina, em relação ao estágio de trabalho no qual a ruptura foi diagnosticada, são apresentados na Tabela 1., A angústia Fetal (65%), a dor abdominal (56%) e o trabalho de trabalho prolongado (54%) foram os sinais clínicos de ruptura mais frequentes, independentemente do Estádio de trabalho em que foi diagnosticada a ruptura. A hemorragia Vaginal (11%), deficiência da cicatriz palpável (11%) ou forma anormal do útero (6%) foi menos notificada dos resultados clínicos. Perda de estação de parte de apresentação fetal e útero hipotone foram descobertas clínicas associadas com o diagnóstico na segunda fase do trabalho de parto, indicando ruptura overt.Tabela 1. Sinais clínicos antes do diagnóstico de ruptura uterina (n=103) classificados por fase de trabalho de parto.,

*Teste exacto dos Pescadores (2 lados). Cada letra superscript denota uma categoria de estágio que difere significativamente um do outro.foi diagnosticada uma morte fetal intra-uterina antes de ruptura uterina, mas sem morte neonatal ou materna. A PPH máxima e mediana foi de 8000 e 650 mL, respectivamente. A tabela 2 apresenta resultados maternos e neonatais após ruptura uterina. Treze mulheres sofreram uma grande complicação, que foi associada ao diagnóstico em fases posteriores do trabalho de parto., AS < 7 at 5 minutes was recorded in 15% diagnosticed first stage compared with 43% second stage (p <0,01). Cabo de valores de pH estavam disponíveis em 84% e bebês entregues na primeira etapa do trabalho teve uma média de 7.14 SD (0.17) em comparação com o 7.04 (SD 0.23) quando entregues de segunda fase (p 0.03). Um diagnóstico de ruptura durante a segunda fase, em comparação com a primeira fase, do trabalho de parto acarretou um maior risco de resultado neonatal adverso (p <0,01). Os resultados adversos neonatais estiveram relacionados com o insucesso do parto vaginal operatório (p 0.,02) mas não para uma segunda fase prolongada ou administração de oxitocina (resultados não apresentados).

Tabela 2. Resultados maternos (n=103) e neonatais (n = 102) associados ao diagnóstico de ruptura uterina em diferentes fases do trabalho de parto.

PPH: pós-parto, hemorragia, HIE: hipóxico isquêmica encefalopatia

* PPH, Histerectomia, lesão da bexiga ou reoperação

† artéria Umbilical pH < 7.00

‡ HIE ou<4 a 5 min

§ Exato de fisher teste (2-sided)., Cada letra superscript denota uma categoria de estágio que difere significativamente um do outro.

Figura 1. Duração do trabalho de parto (horas) em caso de ruptura não uterina (n=853) e ruptura uterina (n=45).

UR= ruptura uterina

Discussão

Fetal, sofrimento, dor abdominal e prolongadas de trabalho, são importantes sinais clínicos antes do diagnóstico de ruptura uterina no julgamento do trabalho de parto após parto cesariana. A alta taxa de uso indevido da ocitocina em nosso material é preocupante e indica não-adesão às diretrizes ou que as diretrizes estão faltando., Ruptura uterina diagnosticada no segundo estágio do trabalho de parto tem uma associação mais forte com resultado neonatal adverso do que quando o diagnóstico é durante o primeiro estágio. As principais complicações maternas estão relacionadas ao diagnóstico no período pós-parto imediato.a força deste estudo é o desenho baseado na população, com um grande número de casos com rupturas uterinas verificadas de diferentes maternidades na Suécia. O estudo incluiu mulheres com um parto cesariana anterior, que em seu segundo parto tentou o parto vaginal., Assim, nenhuma mulher teve um parto vaginal anterior que pudesse influenciar a interpretação dos resultados. Uma outra força do estudo é a alta frequência de amostragem de cordão umbilical que permitiu uma estimativa objetiva da taxa de acidose à nascença.o desenho retrospectivo do nosso estudo limita a fiabilidade dos sintomas maternos subjectivos notificados e dos resultados clínicos, com risco de sobrevalorização e subestimação. A documentação pré-operatória pode ter sido feita quando o diagnóstico foi confirmado. Os partogramas estavam disponíveis para apenas dois terços., Em metade dos doentes faltavam receptores de televisão a cores e as interpretações dos receptores de televisão a cores não foram cegadas. Além disso, a concepção do estudo não permite concluir sobre a gestão do risco, uma vez que havia informação limitada sobre a gestão da mão-de-obra no grupo de controlo.

as incidências de ruptura uterina em países de alto rendimento são estimadas em 0, 4-0, 7% para mulheres com TOLAC, enquanto nós encontramos uma incidência de 1, 3%. A diferença pode ser explicada pela inconsistência dos critérios diagnósticos de ruptura uterina ou pode refletir diferenças na seleção de mulheres para o tratamento com TOLAC e intrapartum.,estudos anteriores demonstraram indução do trabalho de parto relacionada com uma cesariana prévia com um risco aumentado de ruptura uterina, tanto com o uso de oxitocina como prostaglandinas . Descobrimos que mais da metade das inducções estavam com prostaglandinas em caso de ruptura. A informação sobre o método de indução não estava disponível para toda a coorte.quando é tomada uma decisão de ensaio do trabalho de parto, as directrizes clínicas advogam uma avaliação cuidadosa do progresso do trabalho, independentemente do aumento da ocitocina, em mulheres com cesariana anterior ., Estas orientações baseiam-se em estudos que sugerem que o trabalho prolongado nestas mulheres está associado a ruptura uterina. Em particular, distocia do trabalho em dilações avançadas (>7 cm) pode ser um sinal de ruptura uterina iminente . Um estudo também implica que cesariana poderia prevenir 42% de rupturas em trabalhos com progresso lento, ou seja, dilatação inferior ao 10º percentil, e preso por ≥2 horas (15)., De acordo com estudos anteriores, foi diagnosticado trabalho prolongado >50% dos nossos casos e uma segunda fase prolongada (> 3 horas) foi encontrada em 43% das mulheres que atingiram a dilatação completa. Mulheres com trabalho prolongado ou preso são susceptíveis de ser expostas à ocitocina e o risco de ruptura uterina tem sido encontrado para aumentar em situações de trabalho prolongado com aumento . In a population-based coort study, Dekker et al., verificou-se que o risco de ruptura uterina aumentou por um fator de 14 no trabalho espontâneo aumentado pela oxitocina, em comparação com nenhuma oxitocina, entre as mulheres em TOLAC. A duração da administração de oxitocina, bem como a dose administrada, podem ser importantes . Para aumento, doses de oxitocina > 20 mU/min foram associadas a um aumento de quatro vezes do risco de ruptura uterina . Avaliamos o uso indevido de oxitocina em 35% dos casos tratados e 20% receberam doses > 20 mU/min.em trabalho de parto prolongado, a analgesia epidural é mais frequente ., Descobrimos que a epidural estava associada a ruptura uterina e tentámos investigar mais a relação. Não conseguimos encontrar uma diferença na dor abdominal ou referenciada entre as mulheres que usaram analgesia epidural e as que não o fizeram. Cahill et al. sugeriu-se que a dose epidural repetida poderia implicar ruptura iminente, e observou-se Requisitos de dosagem epidural em 29 / 68 pacientes, que podem refletir trabalho de parto prolongado ou presença de dor abdominal.a apresentação clínica da ruptura uterina geralmente compreende alterações súbitas da frequência cardíaca fetal e dor abdominal., Além disso, o tónus uterino alterado, a cessação das contracções, a hemorragia vaginal e os sinais de hipovolemia são sintomas associados . De acordo com esses estudos, descobrimos que a dor abdominal era um sintoma comum, independentemente do estágio de trabalho no qual a ruptura foi diagnosticada, enquanto a dor referenciada era mais comum no período pós-parto. No nosso estudo, hemorragia vaginal e alteração na forma do útero foram achados pouco frequentes. A forma uterina alterada e sangramento vaginal excessivo parecem mais comuns com a ruptura uterina de um útero não cicatrizado ., Não houve informação fiável sobre o estado hemodinâmico das mulheres com ruptura no nosso estudo, mas um terço dos doentes apresentaram hemoperitoneu, sugerindo que a hemorragia interna é mais frequente do que a externa.consistente com estudos anteriores, o padrão CTG mais comum associado à ruptura uterina foi bradicardia . Foram notificadas pouco frequentemente informações sobre acidose à nascença em caso de ruptura uterina. In the study by Landon et al. , 33% tinham pH ≤ 7,00 entre 114 casos sem informações sobre a taxa de amostragem. A nossa taxa de amostragem foi de 83,5% e 27% tinham pH ≤ 7,00.,em geral, os estudos não consideraram sintomas relacionados com a fase do trabalho de parto na qual é diagnosticada ruptura. Os nossos resultados indicam que as principais complicações maternas estão associadas a um diagnóstico de ruptura em fases posteriores do trabalho de parto, sendo o principal contribuinte uma perda de sangue de 2000 ml ou mais. Zwart et al. também relate que a hemorragia obstétrica major é um sintoma importante de ruptura diagnosticada no período pós-parto.

o risco de resultados adversos neonatais foi significativamente maior com um diagnóstico de ruptura na segunda fase, em comparação com na primeira fase., Possíveis razões são que os padrões CTG são mais difíceis de monitorar e avaliar e que as desacelerações aparecem em praticamente todas as entregas durante a segunda fase. Além disso, a elevada taxa de insucesso das entregas operativas (63%) reflecte contracções uterinas disfuncionais em caso de ruptura uterina. Em mulheres sem ruptura uterina, a taxa de insucesso correspondente foi de 4, 7%. Além disso, o uso da pressão fundal (n=4), uma prática não baseada em evidências, tem sido relacionada à ruptura uterina .,para explorar o impacto do trabalho prolongado como factor de risco ou sinal clínico de impedimento da ruptura uterina, analisámos um diagnóstico de distocia no grupo. Não houve diferença no diagnóstico de distocia em mulheres com ou sem ruptura uterina, mas houve uma discrepância substancial entre as taxas baseadas no diagnóstico em registros (30%) e de acordo com a revisão de registros médicos (54%) entre os casos com ruptura uterina. O trabalho de parto foi mais curto entre os casos de ruptura uterina do que os controlos com TOLAC falhado, reflectindo um parto imediato em caso de ruptura.,em conclusão, os sinais de aviso de ruptura uterina são dificuldade fetal, dor abdominal e perturbações da protracção. Os resultados neonatais e maternos dependem da fase em que a ruptura uterina do trabalho é diagnosticada; um diagnóstico numa fase posterior está associado a resultados mais pobres.

contribuições dos autores estudo concepção e design

todos os autores contribuíram para a concepção do estudo, design, interpretação e revisão de manuscritos. A S. H, M. J, E-B. R reviu os registos médicos e os sinais cardíacos fetais. S. H realizou a análise estatística., Todos os autores lêem e aprovam o manuscrito final.Este trabalho foi apoiado por subvenções do Center for Clinical Research Dalarna, do Swedish Research Council e do Uppsala-Orebro Regional Research Council.

interesses concorrentes

os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

agradecimentos

os autores agradecem as enfermarias de maternidade que contribuíram com cópias de registros médicos e rastreamentos CTG.,

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