Discussão

Embora a massa é definida como uma lesão visto em pelo menos dois mamografia projeções, mais densa no centro, e caracterizada por convexo para fora margens , assimetria focal é definido como um dois-projeção da lesão que tem côncavo para fora das margens e pode aparecer entremeada com gordura ., O desenvolvimento da assimetria é um depósito focal assimétrico que sofreu uma mudança no intervalo desde um exame anterior, seja desenvolvimento do intervalo ou aumento do intervalo em tamanho ou conspicuidade. Esta mudança de intervalo aumenta a probabilidade de malignidade, assim como a mudança de intervalo semelhante aumenta a probabilidade de malignidade para massas e grupos de calcificações . O desenvolvimento da assimetria é um sinal mamográfico de malignidade pouco frequente, mas conhecido. Sickles descreveu as características mamográficas de 300 tumores malignos consecutivamente detectados., A maioria das lesões eram clusters de calcificação (42%) ou massas dominantes (39%), Mas 6% se manifestaram como desenvolvendo assimetria.

uma das razões para a escassez de informações sobre o desenvolvimento da assimetria é que o sinal ocorre muito raramente. Kopans et al. relatou que o tecido mamário assimétrico ocorre em 221 (2,7%) de 8.048 mamografias, e foice relatou que a assimetria focal é encontrada em 448 (1,3%) de 34.282 mamografias., O desenvolvimento da assimetria difere do tecido mamário assimétrico e a assimetria focal nesse intervalo de mudança está presente no desenvolvimento da assimetria, e, tanto quanto sabemos, não há dados publicados sobre a frequência do desenvolvimento da assimetria. Um dos dois relatórios publicados de desenvolvimento de assimetria foi limitado a pacientes que tinham sido submetidos a biópsia. O segundo não deu um denominador para o cálculo da frequência. Em contraste, em nosso estudo de rastreio consecutivo e mamografias diagnósticas, a descoberta do desenvolvimento de assimetria na triagem e mamografia diagnóstica foi rara (0,16% e 0,11%, respectivamente).,

para o desenvolvimento da assimetria, o PPV1 sobre mamografia diagnóstica é maior do que o PPV1 na triagem. Este fenômeno não é único para o desenvolvimento da assimetria; aplica-se a todos os achados mamográficos anormais . Muitos achados definitivamente benignos (por exemplo, artefatos de soma) são considerados anormais na mamografia de triagem, diminuindo assim o cálculo PPV1, contribuindo apenas para o denominador, enquanto que na mamografia de diagnóstico estes achados não são incluídos no denominador porque eles não são considerados anormais após a avaliação completa de imagiologia de diagnóstico.,

a descoberta do desenvolvimento de assimetria na mamografia deve ser avaliada com imagens adicionais para identificar possível cancro. A avaliação inicial geralmente envolve vistas mamográficas diagnósticas, incluindo 90° laterais, oblíquas rasas e vistas enroladas e compressão de pontos (com ou sem ampliação). Estas visões são importantes para diferenciar os achados verdadeiros de artefatos de soma. Em nossa instituição, e para este estudo, vistas mamográficas de ampliação de spot-compressão, geralmente em projeção oblíqua superficial, eram as vistas mamográficas de diagnóstico da escolha (figos., 1E, 2C, E 3C). Apenas vistas de ampliação de compressão de pontos foram usadas para identificar quase todos os casos de Artefato de soma caracterizado como o desenvolvimento de assimetria na mamografia de triagem. No seguimento mamográfico subsequente, análise com nosso sistema de rastreamento de resultados baseado em computador institucional, e ligação com o registro de tumor da SEER desses casos, nenhum câncer foi identificado., Portanto, a mamografia de ampliação por compressão de pontos foi confiável para excluir o câncer no caso de detecção de tela de desenvolvimento assimétrico (representando artefato de soma) sem sonografia adicional ou biópsia. Este achado é clinicamente importante porque uma grande porcentagem de casos de desenvolvimento de assimetria na mamografia de triagem são encontrados para representar artefatos de soma em imagiologia de diagnóstico.a sonografia é uma ferramenta auxiliar inestimável na imagem da mama., Em casos de desenvolvimento de assimetria provou representar achados verdadeiros, a sonografia é útil quando um correlato (definitivamente benigno ou suspeito para a malignidade) é identificado . O que é menos estabelecido é se a ausência de um correlato sonográfico pode ser usado para excluir a malignidade no cenário de desenvolvimento de assimetria. In a study of 16 cases of focal asymmetry and 20 of developing asymmetry, Shetty and Watson found that two (28.6%) of seven malignant lesions had no sonographic correlate., Um destes dois tumores foi o desenvolvimento de assimetria não palpável com a ampliação do intervalo do estudo anterior. O segundo tumor foi uma assimetria focal palpável identificada na mamografia de base.


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Fig. Mulher de 2A-39 anos na pré-menopausa com nódulo palpável no peito superior direito. A biopsia revelou hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. A mamografia de projecção oblíqua Mediolateral do peito direito no início não mostra resultados anormais.,


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Fig. Mulher pré —menopáusica de 2B-39 anos com nódulo palpável no peito superior direito. A biopsia revelou hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. Mamografia Mediolateral oblíqua de projeção mamográfica da mama direita 1 ano após um mostra a mama direita com o desenvolvimento de assimetria (marcada por BB metálico) no aspecto superior que corresponde à apresentação de sintoma de alto palpável., O desenvolvimento da assimetria foi localizado no aspecto central na projeção craniocaudal (não mostrado). O sonograma (não mostrado) mostrou um vago foco hipoecóico.

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Fig. Mulher pré —menopáusica de 2C-39 anos com nódulo palpável no peito superior direito. A biopsia revelou hiperplasia estromal pseudoangiomatosa., Mamografia Mediolateral oblíqua de projeção spot-compression da mama superior direita mostra persistência de assimetria, mas sem massa subjacente, calcificações ou distorção arquitetônica. Margens côncavas para fora (setas) e gordura intercalada são evidentes.

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Fig. Mulher pré —menopáusica de 2D-39 anos com nódulo palpável no peito superior direito. A biopsia revelou hiperplasia estromal pseudoangiomatosa., Contraste máximo de intensidade-projeção sagital imagem de rmn de mama direita mostra regional de aprimoramento na parte superior aspecto que corresponde ao nódulo palpável e desenvolvimento de assimetria em A-C.

neste estudo, cinco (23.8%), de 21 de tumores malignos não tinha correlacionar achados ultra-sonográficos. Em outras palavras, a ausência de um correlato sonográfico não exclui a malignidade no cenário de desenvolvimento da assimetria. Todos os cinco tumores malignos eram não-palpáveis e detectados na triagem. Este 23.,8% de frequência é suficientemente alta para justificar biópsia, apesar da ausência de um correlato sonográfico para o desenvolvimento de assimetria. A frequência é claramente demasiado elevada para suportar uma gestão alternativa com vigilância por imagem, porque a probabilidade de malignidade para lesões provavelmente benignas (BI-RADS 3) deve ser inferior a 2% . Com base nas nossas conclusões e nas recomendações de outros , defendemos a biópsia em casos reais de desenvolvimento de assimetria, mesmo que não haja correlação na sonografia.,


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Fig. 3A-60-year-old postmenopausal woman with nonpalpable developing asymmetry in left upper Outer portion of breast detected on screening mammography (visible in two projections, concave-outward contour, interspersed with fat). A biopsia revelou carcinoma ductal invasivo. Mamografia de projeção oblíqua Mediolateral da mama esquerda na triagem mostra o desenvolvimento de assimetria (seta) no aspecto superior. Esta assimetria não estava presente na mamografia anterior (não mostrada).,


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Fig. Mulher pós —menopáusica de 3b-60 anos de idade com desenvolvimento não palpável assimetria na porção superior esquerda da mama detectada na mamografia de rastreio (visível em duas projecções, contorno côncavo-externo, intercalado com gordura). A biopsia revelou carcinoma ductal invasivo. Mamografia de projeção Craniocaudal da mama esquerda mostra o desenvolvimento de assimetria (seta) no aspecto exterior., Esta assimetria não estava presente na mamografia anterior (não mostrada).

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Fig. Mulher pós —menopáusica de 3C-60 anos com assimetria de desenvolvimento não palpável na porção superior esquerda da mama detectada na mamografia de rastreio (visível em duas projecções, contorno côncavo-externo, intercalado com gordura). A biopsia revelou carcinoma ductal invasivo., Mamografia Mediolateral oblíqua de projeção spot-compressão mamografia da mama superior esquerda mostra persistência do desenvolvimento de assimetria (seta), mas sem massa subjacente, calcificações ou distorção arquitetônica.

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Fig. Mulher pós —menopáusica de 60 anos de idade com assimetria de desenvolvimento não palpável na porção superior esquerda da mama detectada na mamografia de rastreio (visível em duas projecções, contorno côncavo-externo, intercalado com gordura)., A biopsia revelou carcinoma ductal invasivo. Mamografia de ampliação de spot-compressão Craniocaudal da mama exterior esquerda mostra persistência do desenvolvimento de assimetria (seta), mas sem massa subjacente, calcificações ou distorção arquitetônica.

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Fig., Mulher pós —menopáusica de 3E-60 anos com assimetria de desenvolvimento não palpável na porção superior esquerda da mama detectada na mamografia de rastreio (visível em duas projecções, contorno côncavo-externo, intercalado com gordura). A biopsia revelou carcinoma ductal invasivo. Transversal ultra-som mostra irregular hipoecogênico de massa (seta) com angular margem correspondente ao desenvolvimento de assimetria em Um-D.

a ressonância magnética é conhecido por ser altamente sensível na detecção de malignidade , mas não há nenhuma função estabelecida por ressonância magnética na avaliação da assimetria das mamas ., Lee et al. examinou o uso da ressonância magnética na avaliação de 86 “mamografias problemáticas”, e em 45% dos casos o achado foi assimetria vista em apenas uma projeção mamográfica. Não foi observado tumor maligno nos 60 casos para os quais não houve correlação de ressonância magnética. O desenvolvimento da assimetria difere da assimetria de um ponto de vista-só assimetria em que o desenvolvimento da assimetria é visto em pelo menos duas projeções e sofreu uma mudança de intervalo. Tentámos determinar a utilidade da ressonância magnética na avaliação do desenvolvimento de assimetria, mas não chegámos a nenhuma conclusão porque a ressonância magnética foi realizada em apenas dois (0,64%) dos 311 casos., Em um destes dois casos, PASH foi visto como uma área de realce regional (Fig. 2D).

Cancer manifesting as developing asymmetry can be of any histologic type, including DCIS (Tables 1 and 2). Embora o sinal mamográfico mais comum do DCIS seja a calcificação, o DCIS também pode se manifestar como uma lesão não-calcificada. Este achado tipicamente seria uma massa circunscrita primariamente, mas também pode estar desenvolvendo assimetria. In a study of 190 cases of DCIS, Ikeda and Andersson found that developing asymmetry was the mammographic finding in four (2,1%) of the cases., No nosso estudo de desenvolvimento da assimetria, três (6,8%) dos 44 casos de câncer foram DCIS (Tabelas 1 e 2). Embora os DCIS raramente apareçam como uma assimetria em desenvolvimento, é, no entanto, importante reconhecer que os DCIS podem manifestar-se desta forma, particularmente porque os DCIS são considerados como uma doença quase sempre curável.sabe-se que o carcinoma lobular invasivo se manifesta sob a forma de achados sutis, incluindo assimetria, na mamografia com maior frequência do que o carcinoma ductal invasivo ., A maioria dos casos de câncer de mama são do tipo histológico ductal; carcinoma lobular é responsável por aproximadamente 10% dos casos de câncer . Acredita-se que o carcinoma lobular invasivo resulta em descobertas mamográficas sutis porque as células cancerosas crescem em tecidos adjacentes em um único arquivo padrão ao invés de formar uma massa coesa de células tumorais . In a study of one-view-only mammographic findings( e.g., asymmetry), Sickles found that 33% of the cases of cancer found were invasive lobular carcinoma. Esta frequência é muito superior à frequência relatada de 10% de carcinoma lobular., Em nossa série de casos de desenvolvimento de assimetria, 15,9% dos casos de câncer eram carcinoma lobular invasivo (Tabelas 1 e 2), uma frequência também um pouco superior a 10%. Portanto, deve-se considerar a possibilidade de carcinoma lobular invasivo se o desenvolvimento de assimetria é encontrado, assim como seria para uma visão-só assimetria.sabe-se que a Palpabilidade aumenta a probabilidade de malignidade na assimetria da mama . No nosso estudo sobre o desenvolvimento da assimetria, a palpabilidade não se correlacionou com a malignidade. Em outras palavras, não ser impalpável não anula ou diminui a chance de malignidade., Portanto, todos os casos de desenvolvimento de assimetria, não apenas lesões palpáveis, necessitam de biópsia. Da mesma forma, a ausência de uma história familiar de câncer de mama não deve ser usado para evitar biópsia na presença de desenvolvimento de assimetria. Finalmente, apesar de estatisticamente significativas foram encontradas correlações quando a decisão de um caso de desenvolvimento de assimetria foi maligno foi comparada com a menopausa estado ou história pessoal de câncer de mama, um número substancial de casos de câncer ainda estaria perdido se a biópsia não foi sempre realizada., Portanto, também recomendamos que a biópsia seja realizada sempre que o desenvolvimento de assimetria é encontrado, independentemente do estado da menopausa ou história pessoal de câncer de mama.

Idade do doente correlacionada com a presença de malignidade associada ao desenvolvimento de assimetria de uma forma estatisticamente significativa. Desenvolver assimetria em mulheres mais velhas era mais provável ser maligno do que desenvolver assimetria em mulheres mais jovens. Estes resultados são consistentes com a observação geral amplamente relatada de que a incidência de cancro da mama aumenta com o avanço da idade .,se o desenvolvimento de assimetria for identificado na mamografia de rastreio, é importante recordar o doente para diagnóstico por imagiologia antes de recomendar a biópsia. Nesta série, 57,3% dos casos detectados de assimetria foram encontrados como artefatos de Somação em imagiologia de diagnóstico, e 8,5% foram encontrados como quistos benignos (Tabela 1). Estas lesões não necessitam de biópsia nem mesmo de imagens de acompanhamento de curto intervalo.

PASH é uma lesão estromal benigna feita de miofibroblastos., A condição geralmente é encontrada em mulheres pré-menopáusicas ou mulheres pós-menopáusicas a tomar terapia hormonal de substituição . Embora a aparência mamográfica típica de PASH seja uma massa não-calcificada circunscrita ou parcialmente circunscrita, a lesão também pode aparecer como o desenvolvimento de assimetria . In a study of 21 cases of nonpalpable developing asymmetry, Piccoli et al. não foram encontrados casos de câncer, e PASH foi identificado em todos os 13 casos retrospectivamente revisados por um patologista. A PASH foi identificada prospectivamente como um diagnóstico específico em apenas dois destes 13 casos (15,4%)., PASH não foi descrito em nenhum dos 20 casos de desenvolvimento de assimetria ou 16 casos de assimetria focal relatados por Shetty e Watson . Este achado provavelmente ocorreu porque PASH nem sempre é reconhecido como uma entidade específica no exame patológico e porque nem todos os patologistas estão fazendo este diagnóstico.encontramos PASH prospectivamente em sete (13,5%) de 52 biópsias com resultados benignos (Tabelas 1 e 2) e concordamos com Piccoli et al. essa PASH pode manifestar-se como desenvolvendo assimetria e que é um diagnóstico benigno concordante se encontrado na biópsia percutânea., As nossas descobertas sobre PASH diferem das De Piccoli et al. nesse dois (28, 6%) dos nossos sete doentes com diagnóstico de PASH foram pós-menopáusicas (um estava a fazer terapêutica hormonal de substituição e o outro não), enquanto que todos os 21 doentes no estudo de Piccoli et al. foram pré-menopáusicas. Foi também notificada PASH em mulheres pós-menopáusicas que não tomaram terapêutica hormonal de substituição .o nosso estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, os dados sobre o uso da sonografia e sobre as características histológicas das lesões benignas estavam incompletos., Uma limitação semelhante foi a ausência de dados sobre a terapêutica hormonal de substituição, porque não dispúnhamos de informações suficientes sobre este assunto para relatar ou tirar conclusões. Este estudo de indivíduos registrados consecutivamente durou mais de 20 anos, por isso não analisamos dados que não foram coletados prospectivamente ou registrados. Foi necessário recolher dados ao longo de um longo período de tempo para ter um número suficiente de casos para poder estatístico, dada a rara ocorrência de desenvolvimento de assimetria., Outra limitação foi que não tínhamos pelo menos 2 anos de dados de acompanhamento para todos os casos em que os achados de imagem foram interpretados como negativos (ou seja, artefato de soma) ou benignos e biópsia não foi realizada. Para remediar esta limitação, ligamos nossa coorte ao registro do tumor da vidente e não encontramos casos falhados de câncer entre os casos em que os achados foram interpretados como negativos ou benignos. Por último, a ressonância magnética foi realizada em apenas dois casos, pelo que não se pode tirar nenhuma conclusão significativa sobre o papel da ressonância magnética na avaliação do desenvolvimento de assimetria.,

partimos para investigar a incidência e significado do desenvolvimento de assimetria na mamografia em um estudo em larga escala porque este sinal é um indicador raro mas conhecido de malignidade. Concluímos que todos os pacientes com desenvolvimento de assimetria detectados na triagem precisam ser lembrados e que todos os achados que ainda representam o desenvolvimento de assimetria após a avaliação completa da imagem de diagnóstico necessitam de biópsia. Os resultados negativos no exame sonográfico não previnem a malignidade., Estudos futuros devem ser realizados para examinar o papel da ressonância magnética na exclusão de malignidade e obviando biópsia no desenvolvimento de assimetria.