documentação no registro médico serve muitos propósitos: comunicação entre os profissionais de saúde, evidência de cuidados com o paciente, e justificação para as reivindicações do provedor.embora estes três aspectos da documentação estejam entrelaçados, os dois primeiros impedem os médicos de pagar assentamentos envolvendo alegações de negligência, enquanto o último auxilia na obtenção de um reembolso adequado pelos serviços prestados., Esta é a primeira de uma série de três partes que se focará em relatórios de reclamações e delinear as Diretrizes de documentação estabelecidas pelos Centros de Medicare e serviços de Medicaid (CMS) em conjunto com a Associação Médica Americana (AMA).

1995, 1997 Guidelines

Existem dois conjuntos de orientações para a documentação, referidas como as orientações de 1995 e 1997. O aumento das críticas à ambiguidade das orientações de 1995 por parte dos auditores e prestadores inspirou o desenvolvimento das orientações de 1997.,embora as orientações de 1997 se destinassem a criar uma abordagem mais objectiva e unificada da documentação, o nível de especificidade exigido trouxe críticas e frustração. Mas enquanto a comunidade médica se recusou, a maioria dos auditores elogiou esses esforços.

para satisfazer todas as partes e permitir que os médicos documentem como preferirem, ambos os conjuntos de diretrizes permanecem. Os médicos podem documentar de acordo com qualquer estilo, e os auditores são obrigados a rever os registros do provedor contra ambos os conjuntos de diretrizes, selecionando o nível de visita final com o conjunto que melhor suporta a documentação do provedor.,

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Elementos da História

queixa principal (CC): O CC é a razão para a visita, como indicado no paciente próprias palavras. Isto deve estar presente para cada encontro, e deve referenciar uma condição específica ou queixa (por exemplo, queixa do paciente de dor abdominal).

History of present illness( HPI): This is a description of the present illness as it developed., É tipicamente formatado e documentado com referência à localização, qualidade, gravidade, timing, contexto, fatores modificadores e sinais/sintomas associados, como relacionados com a queixa principal. O HPI pode ser classificado como breve (um comentário sobre menos de elementos HPI) ou estendido (um comentário sobre mais de quatro elementos HPI). A documentação de amostra de um HPI estendido é: “o paciente tem dor intermitente (duração), aguda (qualidade) no quadrante superior direito (localização) sem náuseas associadas, vômitos, ou diarréia (sinais/sintomas associados).,”

as orientações de 1997 oferecem um formato alternativo para documentar o HPI. Em contraste com o método padrão acima, o médico pode listar e status as condições crônicas ou inativas do paciente. Um HPI prolongado consiste no estado de pelo menos três condições crônicas ou inativas (por exemplo, “Diabetes controlada por medicação oral; asma extrínseca sem exacerbação aguda nos últimos seis meses; hipertensão estável com pressões que variam de 130-140/80-90”). Não documentar o status nega a oportunidade para o médico receber crédito HPI., Em vez disso, ele vai receber crédito por um histórico médico passado.

O HPI nunca deve ser documentado por pessoal auxiliar (por exemplo, enfermeiro registado, assistente médico, estudantes). HPI pode ser documentado por residentes (por exemplo, residentes, companheiros, estagiários) ou provedores não-físicos (médicos de enfermagem e assistentes médicos) quando utilizando as regras do médico docente ou regras de faturamento compartilhado dividido, respectivamente (regras do médico de ensino e regras de faturamento compartilhado dividido será abordado em uma próxima edição).,

Análise de sistemas (ROS): Esta é uma série de perguntas utilizadas para obter informações adicionais sobre sinais, sintomas ou problemas atualmente ou anteriormente experimentada pelo paciente:

As ROS podem ser classificados em breve (um comentário em um sistema), expandida (um comentário sobre dois para nove sistemas), ou completa (um comentário em mais de 10 sistemas).

A documentação de uma ROS completa (mais de 10 sistemas) pode ocorrer de duas formas:

  • o médico pode documentar individualmente cada sistema., Por exemplo: “sem febre/calafrios (constitucionais) ou visão turva (olhos); sem dor no peito (cardiovascular); falta de ar (respiratório); ou dor no ventre (gastrointestinal); etc.”; ou
  • o médico pode documentar os achados positivos e os achados negativos pertinentes relacionados com a queixa principal, juntamente com um comentário de que “todos os outros sistemas são negativos.”Esta última declaração não é aceita por todos os empreiteiros locais da Medicare.

a informação que envolve a ROS pode ser documentada por qualquer pessoa, incluindo o doente. Se documentado por outra pessoa (e.g.,, um estudante de medicina) que não sejam residentes de acordo com as regras do médico de ensino ou provedores não-físicos de acordo com as regras de faturamento compartilhado dividido, o médico deve referenciar a ROS documentada em sua nota de progresso. A documentação da ROS não é necessária, a menos que seja necessária uma revisão.história passada, familiar e social (PFSH): a documentação da PFSH envolve dados obtidos sobre a doença ou condições Médicas/Terapias anteriores do paciente, ocorrências familiares com doença e atividades relevantes do paciente., O PFSH pode ser classificado como pertinente (um comentário sobre uma história) ou completo (um comentário em cada uma das três histórias). A documentação que exemplifica uma PFSH completa é: “paciente atualmente em Prilosec 20 mg por dia; histórico familiar do esôfago de Barrett; sem uso de tabaco ou álcool.”

tal como com ROS, a PFSH pode ser documentada por qualquer pessoa, incluindo o paciente. Se documentado por outra pessoa (e.g.,, um estudante de medicina) que não sejam residentes de acordo com as regras do médico docente ou prestadores não-físicos de acordo com as regras de faturamento compartilhado dividido, o médico deve referenciar o PFSH documentado em sua nota de progresso. A documentação do PFSH não é necessária, a menos que seja necessária uma revisão. É importante notar que, embora a documentação do PFSH seja necessária quando da facturação das consultas de nível superior (99254-99255) ou dos cuidados hospitalares iniciais (99221-99223), não é necessária quando da notificação dos serviços de cuidados hospitalares subsequentes (99231-99233).,

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Níveis de História

Existem quatro níveis de história, determinado pelo número de elementos documentados no progresso nota (ver Tabela 1, p. 21). O médico deve atender todos os requisitos em um nível específico da história antes de atribuí-lo.

Se todos os elementos necessários num dado nível histórico não estiverem documentados, o nível atribuído é o do elemento menos documentado., Por exemplo, a documentação médica pode incluir quatro elementos HPI e uma PFSH completa, mas apenas oito ROS. O médico só pode receber crédito por uma história detalhada. Se o médico apresentou um pedido de 99222 (cuidados hospitalares iniciais requerendo uma história completa, um exame abrangente e tomada de decisão de complexidade moderada), a documentação não suportaria o serviço relatado devido à ROS subdocumentado. Deficiências na ROS e história familiar são os erros de documentação médica mais comuns envolvendo o componente história.,

um nível específico de História está associado com cada tipo de encontro médico, e deve ser documentado em conformidade (Ver Tabela 2, direita). As categorias de visitas mais comuns fornecidas por hospitalistas que incluem os requisitos de documentação para a história são consultas inpatient iniciais, cuidados hospitalares iniciais, cuidados hospitalares subsequentes, e cuidados de observação inicial. Outras categorias de visitas, como a gestão do dia de atendimento crítico e de alta, não têm nem níveis associados de história nem requisitos de documentação para elementos históricos., Carol Pohlig é uma especialista em faturamento e codificação com o Centro Médico da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia. Ela também está na faculdade do curso de codificação da SHM.