se Refere a Dor de Vísceras

se Refere a dor de vísceras é o mais paradigmático forma do fenômeno, porque o processo de “referência” é praticamente a regra na nocicepção visceral. De fato, a dor visceral começa com uma fase transitória da dor direta, que é uma sensação vaga e mal definida, sempre localizada ao longo da linha média e acompanhada por sinais neurovegetativos marcados e reações emocionais (verdadeira dor visceral)., Após isto, as doenças das vísceras referem-se à dor em áreas da parede corporal geralmente dentro do campo dermatomal ou miotomal do órgão específico (dor referida das vísceras). Nestas áreas da parede corporal, uma condição de hiperalgesia secundária mais frequentemente surge que pode envolver todos os três tecidos somáticos-pele, subcútis e músculo—mas é localizado principalmente no nível muscular. Assim, distinguem-se classicamente dois tipos de dor referida das vísceras: dor referida sem hiperalgesia e dor referida com hiperalgesia., O segundo, de longe o mais frequente, pode ser extinto ou diminuído através da infiltração com anestésico local da área dolorosa, enquanto que este mesmo procedimento não tem qualquer efeito no caso de dor referida sem hiperalgesia.um exemplo típico dos processos descritos é fornecido por enfarte do miocárdio. Nas fases iniciais, a verdadeira dor visceral é percebida nas áreas mais baixas do esterno ou epigástrico e às vezes também na região interscapular., O sintoma tem apenas uma vaga localização, uma qualidade opressiva e constritiva, e é geralmente acompanhado por palidez, suores, náuseas e vômitos, com fortes reações de alarme associadas (como um sentimento de morte iminente). Após 10 minutos a várias horas, no entanto, a dor atinge as estruturas da parede corporal. Torna-se mais nítido em qualidade, tende a estar localizado na região torácica, quer a posteriori ou a posteriori, e muitas vezes se estende para os membros superiores, geralmente o esquerdo (dor referida)., A hiperalgesia, principalmente no nível muscular, muitas vezes acompanha o sintoma, de modo que estímulos adicionais exercidos na área de referência aumentam a dor. A hiperalgésia envolve principalmente o pectoralis maior e músculos da região interscapular e antebraço. Em uma baixa porcentagem de casos, a dor também é referida à pele, dentro de dermatomas C8–T1 no lado ulnar do braço e antebraço, e hiperalgesia é encontrada no mesmo nível.o fenómeno da hiperalgesia nas áreas de dor referenciada das vísceras foi extensamente estudado nos últimos anos., Estes estudos permitiram estabelecer uma relação precisa entre a presença do foco primário gerador de dor no viscus e a ocorrência e extensão da referida hiperalgésia. A conclusão é que a hiperalgesia referida é um fenômeno precoce (ou seja, aparece relativamente logo após os primeiros episódios viscerais dolorosos), que envolve principalmente os tecidos musculares, e tende a ser acentuado pela repetição dos ataques viscerais dolorosos. O mais importante, a hiperalgesia é de longa duração; na verdade, ela persiste por um longo tempo após a dor espontânea ter cessado., Além disso, pode ser detectado mesmo após o foco primário no viscus ter sido eliminado. Tem sido demonstrado que a hiperalgesia residual está presente no nível muscular na região lombar de pacientes que sofreram de cólicas renais/ureterais no passado, mas que eliminaram a pedra através da urina, quer espontaneamente quer após fragmentação obtida através da Litotripsia.,juntamente com a hiperalgésia, foram documentadas várias alterações tróficas nas áreas de dor referenciada das vísceras, que vão desde alterações da reactividade cutânea até ao aumento da espessura e consistência do tecido subcutâneo e redução da espessura do músculo.várias teorias foram apresentadas para explicar o fenômeno da dor referenciada das vísceras., Um modelo inicial e simples para interpretar a dor referenciada sem hiperalgesia foi baseado na ideia de convergência viscerossomática ocorrendo em fibras aferentes primárias, com os mesmos nervos tendo ramos que inervam ambas as estruturas vísceras e somáticas. O número de tais fibras, no entanto, é tão limitado que é extremamente improvável que eles desempenham um papel importante nos mecanismos de dor referida.

em contraste, a convergência de entradas tanto viscerais como somáticas aferentes no sistema nervoso central é amplamente documentada., Esta teoria da projeção de convergência fornece assim uma explicação convincente para o fenômeno da dor referida sem hiperalgesia. A interpretação da dor referenciada com hiperalgesia é mais complexa, e o mecanismo simples de projeção de convergência é inadequado para explicar as alterações sensoriais e tróficas que ocorrem na área de referência., Uma teoria de facilitação da convergência foi apresentada, de acordo com a qual a entrada visceral produziria um “foco irritável” no segmento relevante da medula espinhal (sensibilização de neurônios convergentes viscerossomáticos, que se tornaria hiperativo e hiperexcitável), causando facilitação de mensagens normalmente surgindo em estruturas somáticas. Esta hipótese recebeu suporte experimental., Por exemplo, foram documentados sinais de sensibilização central em estudos electrofisiológicos utilizando modelos animais de hiperalgesia muscular referida a partir das vísceras, como o modelo de cálculo ureteral artificial em ratos. Neste modelo, o músculo oblíquo ipsilateral do ureter implantado com uma pedra torna-se hipersensível.,a persistência da hiperalgesia no contexto clínico para além da presença do foco visceral original tem sido interpretada por alguns como um indicador de como as alterações neuronais centrais (alterações plásticas), uma vez estabelecidas, podem persistir, tornando-se relativamente independentes do evento primário de desencadeamento., No entanto, resultados de estudos recentes sobre o ureter motilidade em ratos com artificial ureteral calculosis (anormal hypermotility persistência muito tempo depois de a pedra eliminação) sugerem que um número de “clinicamente inapparent” periférica visceral alterações são susceptíveis de sobreviver a presença do foco principal e, assim, manter o estado de hiperexcitabilidade central através da persistência da unidade periférica.,a intervenção de outros mecanismos na génese da dor referida com hiperalgesia das vísceras não deve ser excluída, especialmente porque estão presentes alterações tróficas para além da hiperalgésia na zona referida. De acordo com a teoria do arco reflexo, a barragem aferente do órgão interno activaria vários reflexos viscerocutâneos e visceromusculares na área periférica de referência, resultando na sensibilização de nociceptores e alterações tróficas localmente., O ramo aferente do arco reflexo seria, portanto, fibras sensoriais aferentes das vísceras, enquanto que o ramo eferente diferiria para tecidos superficiais e profundos somáticos (efércios simpatizantes para os primeiros e somáticos para os últimos). Esta hipótese está a ser activamente investigada em modelos animais actuais, tais como a inflamação uterina experimental em ratos, na qual a hiperalgésia muscular referida foi documentada em conjunto com alterações tróficas dos tecidos na área referida.