Médicos do reducionismo: lições dos grandes filósofos

nos Últimos anos, melhorias significativas no tratamento de doenças, muitas das quais são o resultado de uma melhor compreensão dos complexos componentes e processos envolvidos em biologia celular. Por exemplo, o nosso conhecimento das vias de proliferação celular está a tornar-se cada vez mais pormenorizado, conduzindo ao desenvolvimento de um número crescente de novas terapias orientadas., A medicina segue uma filosofia de “reducionismo”: desconstruir um processo complexo em suas partes componentes para permitir uma melhor compreensão. Embora esta abordagem tenha vantagens óbvias na medida em que a identificação de disfunções de componentes específicos pode levar a tratamentos mais eficazes e menos tóxicos, existem potenciais perigos em tornar-se demasiado reducionista na nossa filosofia. As vantagens e desvantagens do reducionismo têm sido debatidas por filósofos e pensadores e há muito a aprender revisitando alguns de seus argumentos com referência ao campo da medicina.,

the history of reductionism

the earliest reductionist philosopher was Thales, born around 636 BC at Miletus in Asia Minor. He hypothesized that the universe was made from water-water being the fundamental substance of which all others were composed. O reducionismo foi mais tarde reintroduzido por Descartes na Parte V de seus discursos.1 ele sugeriu que o mundo era como uma máquina de relojoaria, que poderia ser compreendida levando-a em pedaços e estudando os componentes individuais., Desde então, o reducionismo tem se desenvolvido para abranger pelo menos três temas relacionados, mas distinguíveis: ontológico, metodológico e epistêmico. Na ciência biológica, o reducionismo ontológico é a idéia de que cada sistema é constituído por nada além de moléculas e suas interações e também estabelece uma hierarquia de propriedades químicas, biológicas e físicas., O reducionismo metodológico é a idéia de que os sistemas biológicos são mais frutuosamente investigados no nível mais baixo possível e o reducionismo epistêmico sugere que o conhecimento de um domínio superior pode ser sempre reduzido a um nível mais baixo e fundamental. Na pesquisa moderna do câncer, é frequentemente o reducionismo metodológico que predomina.,

Há, no entanto, problemas potenciais com uma abordagem reducionista:

• Reducionismo, muitas vezes, desperta desconfiança: embora o reducionismo tem como objetivo tornar as coisas mais inteligível, na realidade, o entendimento comum de muitos tende a ser substituída por uma melhor compreensão de alguns. Quando uma doença é explicada em níveis moleculares e submoleculares, torna-se difícil para o leigo conceituar. Vemos isso na ciência médica, onde até mesmo pesquisadores dedicados são incapazes de ter uma compreensão completa das vias celulares fora de seu campo de interesse imediato.,o reducionismo corre o risco de simplificar demasiado um processo: ao reduzir algo para baixo, eliminamos apenas alguns aspectos da nossa descrição? Torna-se um ponto em que a redução se dissocia do fenómeno que está a tentar explicar e as estratégias de investigação exclusivamente reducionistas podem ser sistematicamente tendenciosas e ignorar características biológicas salientes., Mais uma vez, isto é evidente na medicina—embora muitos agentes “visados” sejam agora utilizados na clínica, é justo dizer que, na maioria dos casos, os benefícios para os doentes foram relativamente modestos, apesar de princípios teóricos sólidos e dados laboratoriais.as explicações reducionistas podem, por vezes, levar a confusão sobre a causa e o efeito: este é o clássico problema da galinha e do ovo. Por exemplo, um caminho de proliferação desordenado é a causa ou o resultado de uma malignidade—que veio primeiro? Podemos não estar a apontar a causa principal do problema.,

holismo e Emergência

o oposto do reducionismo é o “holismo”. Esta abordagem remonta a uma afirmação feita por Aristóteles em sua “metafísica”: 2 ” o todo é mais do que a soma de suas partes.”Para nossos propósitos, poderíamos interpretar isso como” a doença é mais do que a soma de interações enzimáticas e celulares desordenadas”. Infelizmente, o termo “medicina holística” tem sido um pouco desviado por terapeutas alternativos e é muitas vezes considerado erroneamente em desacordo com a medicina convencional., O que realmente significa, é claro, é olhar para o paciente e a doença como um todo, em vez de se concentrar em interações em níveis celulares.

uma suposição chave da abordagem holística é que existem “propriedades emergentes” na progressão de um nível hierárquico mais baixo para um nível superior—coisas que não podem ser explicadas examinando as próprias partes componentes. Stuart Kauffman descreve três exemplos de emergência-vida, agência (ou capacidade de tomada de decisão) e consciência3-todas elas são transições que não podem ser explicadas simplesmente por interações lineares., Um exemplo clássico de emergência na ciência vem do estudo dos átomos e do nível hierárquico mais elevado das moléculas. A ligação química é uma parte importante da ciência molecular, mas não existe no mundo dos átomos e, por mais difícil que um átomo individual fosse estudado, essas ligações não seriam descobertas. No campo da genética, Hull argumenta que é impossível reduzir a genética populacional à genética mendeliana, porque o nível mais elevado é o resultado de muitas entidades interagindo no nível mais baixo que não poderia ser previsto estudando o nível mais baixo sozinho.,4 similarmente, pode haver propriedades emergentes que estão sendo negligenciadas no estudo cada vez mais sofisticado e reducionista da biologia celular. A doença em humanos nunca pode ser totalmente compreendida no laboratório. Isto destaca a importância da comunicação entre pesquisadores de ciências básicas e médicos através de projetos de pesquisa translacional adequados.

reducionismo baseado em evidência

não é apenas no laboratório onde o reducionismo permeia., O movimento da medicina baseada em evidências (EBM) efetivamente assumiu como a força dominante na pesquisa médica, desde a concepção e notificação de ensaios, através do desenvolvimento de Diretrizes de tratamento para o financiamento e comissionamento de novos medicamentos. No entanto, a universalidade e objectividade geralmente aceitas do EBM vem em um custo—problemas clínicos devem ser definidos em termos altamente simplificados para permitir ensaios controlados aleatórios e meta-análises. Este reducionismo exige que as entidades complexas sejam simplificadas como unidades quantitativas às quais podem ser aplicados métodos estatísticos., Os pesquisadores clínicos constantemente se esforçam para subdividir os pacientes em grupos definidos, a fim de testar o que irá beneficiar mais de uma opção de tratamento particular. A uniformidade da prática que se segue pode ser demasiado grosseira para se aplicar à experiência de um paciente individual. Isto não é para menosprezar o admirável ponto de vista moral do EBM que, quando universalmente implementado, deve maximizar o ganho de saúde em toda uma população., Jeremy Bentham, o filósofo do século 19 e pai do utilitarismo,5 teria orgulho da empresa para fornecer “o maior bem para o maior número’, mas inevitavelmente, como com qualquer abordagem utilitarista, haverá alguns pacientes que não estão melhor servidos.

Existe uma interessante assimetria que se desenvolve através da qual as meta-análises são confiadas a centros especiais muito afastados da maioria dos médicos praticantes. Os resultados dessas revisões sistemáticas são propagados como conclusões objetivas e imparciais sobre as quais se baseiam as diretrizes e as decisões de comissionamento., Pode não ser uma boa prática, ou mesmo ética, gerir pacientes individuais de acordo com estes protocolos reducionistas, independentemente das suas circunstâncias individuais. É particularmente preocupante o facto de a Comissão se basear no EBM e nos parâmetros económicos associados (como, por exemplo, os anos de vida ajustados à qualidade). É impossível reduzir com precisão o benefício de um tratamento numa simples equação de custo e sobrevivência, particularmente no caso de doenças crónicas ou terminais., Há tantos outros factores a ter em conta, como a disponibilidade ou a falta de tratamentos alternativos, problemas psicológicos, familiares e dependentes, o momento do diagnóstico e da progressão da doença, a qualidade de vida pré-existente e assim por diante. Inevitavelmente, os comissários, os governos e as seguradoras são obrigados a avaliar medidas específicas para avaliar a utilidade de uma terapia, mas as ferramentas actuais são redutoras e não representam adequadamente o benefício global para os doentes.,

Reducionismo na clínica

A Teoria do Caos tem sido popular em ciências físicas por algum tempo, mas só tem realmente sido aplicada às ciências sociais desde meados da década de 1990, inicialmente por Barton no campo da psicologia.6 destaca a interdependência entre as variáveis e os padrões holísticos globais que emergem dessas dependências. Na ciência médica básica, essas interdependências estão se tornando mais reconhecidas-a proliferação celular é dependente de múltiplas vias receptoras do fator de crescimento, angiogênese, apoptose e migração celular., Em medicina oncológica, não é suficiente bloquear apenas uma destas vias se o crescimento celular maligno deve ser interrompido completamente. De uma forma semelhante, a escolha do tratamento não depende apenas de fatores tumorais como tamanho, grau, estado e estágio do receptor, mas também de fatores relacionados ao paciente, tais como idade, estado de desempenho, co-morbilidades, preconceitos, situação social, mobilidade e muitos outros que não são todos contabilizados em protocolos e diretrizes. É claro que é aqui que entra a arte da medicina., Embora os protocolos possam ser úteis na direção da terapia, é fácil interpretar o seu valor na tomada de decisões para pacientes individuais.

os meios de comunicação tendem a propagar visões reducionistas em medicina com manchetes demasiado simplistas, tais como “nova cura para a doença de Alzheimer” ou “gene do cancro identificado”. Estes artigos dão aos pacientes a idéia de que um processo simples de uma etapa pode ser direcionado no tratamento da doença, quando claramente há vários fatores envolvidos., As disciplinas aliadas na medicina, como a enfermagem, que tradicionalmente têm tomado uma abordagem mais holística para o paciente, também estão em risco de se tornar reducionista. Há tendências para papéis mais especializados, que podem diminuir o cuidado com o paciente como um todo. No entanto, tem havido alguns movimentos encorajadores para longe do reducionismo. Programas de sobrevivência pretendem abordar as mudanças de estilo de vida após o diagnóstico da doença, trazendo aspectos de dieta, exercício, planejamento financeiro, apoio psicológico e assim por diante. Mais uma vez, uma advertência deve ser sinalizada., Existe o perigo de que aspectos desta abordagem possam tornar-se reducionistas em si mesmos, tais como relacionar a doença com componentes dietéticos específicos, o que, por sua vez, pode ter uma influência negativa na qualidade de vida futura do paciente.muitos cientistas de renome argumentam que a ciência em geral deve ser melhor no estudo de organizações de maior escala e como elas influenciam os níveis mais baixos de organização., Esta abordagem de “rede” é mais amplamente estudada na teoria da informação que utiliza Matemática Aplicada e engenharia elétrica para medir a interação e os níveis de incerteza, especificamente aplicada à internet e a outros sistemas de comunicação interconectados. Há algum interesse em Aplicar técnicas similares à ciência médica. Em vez de introduzir questões específicas fechadas, como fazemos com a análise estatística convencional, a abordagem de rede procura padrões e tendências., Poderia ser descrita como uma versão holística das estatísticas reducionistas convencionais e poderia trazer à luz associações emergentes que estão sendo perdidas atualmente.o filósofo Karl Popper desenvolveu a “teoria da propensão” 7, que afirma que o resultado de uma experiência ou ação depende de um conjunto de “condições geradoras”. A frequência relativa de obtenção do resultado E para este conjunto de condições é definida pela propensão p., É fácil ver como este princípio pode ser aplicado à medicina, onde para cada conjunto de condições (fatores de doença, estado de desempenho, co-morbilidades, etc.) qualquer esquema de tratamento teria uma propensão p de resultar em uma cura E. Embora isto seja essencialmente o que nós, como médicos, fazemos cada vez que vemos um paciente, é difícil, se não impossível, quantificar estes valores., Foram feitas tentativas em várias especialidades médicas para fornecer ferramentas de prognóstico computadorizado ou de “frequência relativa”, mas estas resultam numa abordagem necessariamente reducionista devido à natureza restritiva da entrada de dados. Um número muito limitado de parâmetros relacionados com doenças e pacientes são inseridos em um algoritmo, mas os números gerados por essas ferramentas, muitas vezes até dentro de um décimo de um por cento, são enganosos em sua precisão e pode ser confuso para os pacientes, particularmente aqueles que não estão familiarizados com a probabilidade.,

reducionismo Ganancioso

Daniel Dennett introduziu a idéia de “reducionismo ganancioso” em seu livro intitulado “a Perigosa Idéia de Darwin”, publicado em meados da década de 1990.8 Há uma tendência para sentir que a cada explicação em todos os campos da ciência deve ser reduzida todo o caminho para a biologia celular e física de partículas. Dennett aponta que a explicação de nível mais baixo de um fenômeno, mesmo que exista, nem sempre é a melhor maneira de entendê-lo., John Maynard Smith, um famoso biólogo evolucionista, resumiu o debate reducionismo / holismo com a seguinte afirmação: “… os Holistas estão, penso eu, numa posição mais fraca, quanto mais não seja porque o progresso foi muito mais rápido de baixo para cima do que de cima para baixo. No entanto, partilho a sua convicção de que existem leis que só podem ser descobertas através da investigação sobre organismos inteiros e populações de organismos.,”9

conclusão

embora fosse ingênuo ignorar os pontos fortes de uma abordagem reducionista para o estudo do processo da doença, parece que algo está sendo perdido na tradução da teoria e laboratório para a clínica. Na medicina, corremos o risco de nos tornarmos reducionistas gananciosos e isso pagaria para nos afastarmos de vez em quando e termos uma visão mais holística do nosso campo.