‘Mental Health Parity’ ainda é um objetivo esquivo na cobertura de seguros dos EUA

Amanda Bacon está a piorar., Ela tinha perdido 60% do seu peso corporal e consumia apenas cerca de 100 calorias por dia.mas isso não foi suficientemente doente para a sua empresa de cuidados de saúde Medicaid cobrir um programa de tratamento internado. Foi-lhe dito em 2017 que, a menos que pesasse menos 10 libras — o que a colocaria em 1,70 m e 90 kg-ou fosse admitida numa unidade psiquiátrica, ela não era elegível para cobertura.

“I remember thinking ,’i’m going to die, ‘” The Las Cruces, N. M., resident recalls.,eventualmente, Bacon, agora 35 anos, mudou para um plano que pagava o tratamento, embora ela diga que ainda era um processo árduo para obter a aprovação dos serviços.muitos pacientes, como Bacon, lutam para obter cobertura de seguro para seu tratamento de saúde mental, embora duas leis federais foram projetadas para trazer a paridade entre a cobertura de saúde mental e física. Estudos recentes e um caso jurídico sugerem que persistem disparidades graves.,a Lei de paridade da saúde Mental de 2008 e a Lei de equidade da dependência exigiam planos de saúde de grandes grupos que proporcionassem benefícios para os problemas de saúde mental para colocar essa cobertura em pé de igualdade com a doença física. Dois anos mais tarde, a Affordable Care Act exigiu planos de saúde individuais e de pequeno grupo vendidos nos mercados de seguros para cobrir os Serviços de saúde mental, e fazê-lo em níveis comparáveis com os Serviços Médicos. (Em 2016, as regras de paridade também foram aplicadas aos planos de assistência gerenciada da Medicaid, que cobrem a maioria das pessoas no programa de saúde do estado federal para residentes de baixa renda.,as leis foram parcialmente bem sucedidas. As seguradoras já não estão autorizadas a escrever apólices que cobram pagamentos mais elevados ou dedutíveis pelos cuidados de saúde mental, nem podem estabelecer limites máximos anuais ou ao longo da vida sobre quanto irão pagar por esses cuidados. Mas os defensores dos pacientes dizem que as companhias de seguros ainda interpretam as alegações de saúde mental com mais rigor do que aquelas para a doença física.,”as companhias de seguros podem facilmente contornar os mandatos de paridade de saúde mental impondo padrões restritivos de necessidade médica”, diz Meiram Bendat, um advogado que lidera uma ação coletiva contra uma subsidiária de saúde mental da UnitedHealth Care.numa decisão vigiada de perto, um tribunal federal, em Março, alinhou-se com Bendat e pacientes que alegavam que a seguradora estava deliberadamente a alterar alegações de saúde mental. Chefe de Justiça Juiz Joseph Spero dos EUA, Tribunal Distrital para o Distrito Norte da Califórnia decidiu que a United Behavioral Health escreveu suas diretrizes para o tratamento muito mais estreita do que os padrões médicos comuns, cobrindo apenas o suficiente para estabilizar os pacientes”, ignorando o tratamento eficaz das condições subjacentes dos membros.”

UnitedHealth Care works to “ensure our products meet the needs of our members and comply with state and federal law”, says spokeswoman Tracey Lempner.no entanto, vários estudos revelaram disparidades nas decisões das seguradoras.,em fevereiro, pesquisadores do Escritório de Orçamento do Congresso relataram que as companhias de seguros privadas estão pagando 13% a 14% menos por cuidados de saúde mental do que Medicare.os dados do próprio sector dos seguros mostram um fosso crescente entre a cobertura dos cuidados mentais e físicos nos hospitais e nos centros de enfermagem qualificados., Durante os cinco anos, que termina em 2017, do próprio bolso os gastos em regime de internamento de cuidados de saúde mental cresceu quase 13 vezes mais rápido do que todos os internamento, de acordo com o regime de internamento dados reportados em fevereiro, o Custo de Saúde Institute, um grupo de investigação financiados por empresas de seguros Aetna, Humana, UnitedHealthcare e a Kaiser Permanente. (A Kaiser Health News não está afiliada à Kaiser Permanente.)

And a 2017 report by the actuarial firm Milliman found that an office visit with a therapist is five times as likely to be out-of-network, and thus more expensive, than a primary care appointment.,neste ambiente, apenas metade dos cerca de 8 milhões de crianças diagnosticadas com depressão, ansiedade ou transtorno de déficit de atenção recebem tratamento, de acordo com uma carta de pesquisa de fevereiro na revista médica JAMA Pediatrics. Menos de 1 em cada 5 pessoas com transtorno de uso de substâncias são tratadas, um levantamento nacional sugere, e, no geral, quase 6 em cada 10 pessoas com doença mental não recebem tratamento ou medicação, de acordo com o Instituto Nacional de Saúde Mental.,Amanda Bacon, que ainda está a receber cuidados para o seu distúrbio alimentar, lembra-se de ter medo de não receber tratamento. Ela estava em um momento correu para uma sala de emergência para cuidados, mas depois de vários dias no hospital ela foi mandada para casa, não mais perto de ficar bem.hoje, por causa de sua deficiência, O seguro médico primário de Bacon é através da Medicare, que pagou o tratamento que seu médico anterior, Molina Healthcare, recusou., Ela foi tratada em quatro programas de internamento nos últimos dois anos — duas vezes através do Atendimento ao centenário Presbiteriano, um plano Medicaid que ela mudou para depois de Molina, e duas vezes através de seu atual plano Medicare. Bacon também está inscrito em um plano Medicaid estatal.Molina diz que não pode comentar o caso de Bacon. “Molina cumpre com as leis de paridade de saúde mental”, diz a porta-voz Danielle Smith, e ” aplica critérios de necessidade médica reconhecidos pela indústria em quaisquer determinações médicas que afetam a saúde mental.”

os “critérios errados”

Dr., Eric Plakun, CEO do centro Austen Riggs, um hospital psiquiátrico e programa residencial em Massachusetts, diz que muitas vezes as seguradoras estão “usando os critérios errados” para o que torna algo medicamente necessário. Eles pagam o suficiente apenas para estabilizar a condição de um paciente, diz Plakun, mas não o suficiente para melhorar sua doença subjacente. Foi um dos peritos que testemunhou no caso perante o juiz Spero, na Califórnia.as seguradoras dizem que reconhecem a importância da cobertura de cuidados de saúde mental e que estão a cumprir a lei.,Cathryn Donaldson, porta-voz do grupo de comércio dos planos de seguro de Saúde da América, diz que a indústria apoia a paridade, mas que também é mais difícil de provar quando um tratamento de saúde mental é necessário.em comparação com os dados sobre cuidados médicos e cirúrgicos, ela diz, Os dados e padrões para medir os cuidados de saúde mental “caminham muito para trás. Ela citou um estudo de 2016 dos hospitais de Minnesota, onde quase um quinto do tempo que os pacientes passaram em unidades psiquiátricas ocorreu depois que eles estavam estabilizados e prontos para ser liberados.,”assim como os médicos usam evidências científicas para determinar os tratamentos mais seguros e eficazes,” as seguradoras fazem o mesmo para cobrir o tratamento “consistente com diretrizes mostrando quando e onde é eficaz para os pacientes”, diz Donaldson.os planos de saúde aplicam frequentemente vários controlos que limitam a sua cobertura dos cuidados de saúde mental. E estas estratégias por parte das seguradoras são legais — a menos que sejam aplicadas mais estritamente aos cuidados de saúde mental do que aos cuidados médicos.

por exemplo, eles muitas vezes exigem que os pacientes tentem opções mais baratas primeiro, uma estratégia chamada “falhar primeiro”.,”Pacientes referenciados por seus médicos a um programa residencial para a dependência de opiáceos, por exemplo, pode ser negada a cobertura por suas seguradoras até que eles tentam — e não conseguem — melhorar em um programa de tempo parcial menos caro fora dos pacientes.contratar médicos, enfermeiros e farmacêuticos para rever reivindicações é outra técnica.o Dr. Frederick Villars, que analisa alegações de saúde mental para Aetna, lembra-se de discutir com seguradoras para aprovar o tratamento quando ele era um psiquiatra praticante. A equipa dele decide o que a Aetna vai cobrir com base nos padrões clínicos, diz ele., E os provedores chateados com uma decisão de cobertura ” estão bem cientes de quais são essas diretrizes.”

” não é um processo agradável”, diz Villars, ” mas é a única ferramenta que existe neste cenário para tentar manter os custos sob controle.”

Kaiser Health News é um programa sem fins lucrativos, editorialmente independente da Kaiser Family Foundation. Não é afiliado ao Kaiser Permanente. A Graison Dangor é uma jornalista que vive em Brooklyn.