Modos de ritmo cardíaco: Nomenclatura, Seleção e Indicações para permanente ritmo cardíaco

descrição Geral do procedimento, equipamento, técnica

O artificial marcapasso é um dispositivo médico que é implantado cirurgicamente, mais comumente no tecido subcutâneo que recobre a prepectoral da fáscia na parte superior do tórax. O pacemaker usa impulsos eléctricos para estimular a contracção do miocárdio., A grande maioria dos pacemakers (>98%) são implantados devido à incapacidade de um doente manter uma frequência cardíaca adequada secundária quer a bradicardia sintomática quer a bradicardia devido a um bloqueio algures no sistema eléctrico intrínseco condutor (nó sinoatrial, junção atrioventricular, sistema His-Purkinje).

o sistema de pacemaker é composto por um gerador de impulsos e um ou mais condutores que ligam o gerador ao coração., Os componentes primários do gerador são uma bateria de lítio-iodo (cerca de 25% do volume total), o circuito híbrido (consistindo de um microprocessador e resistências, etc.), e um pequeno dispositivo de controle de computador, todos os quais estão contidos em um invólucro hermeticamente selado de titânio. Há também um cabeçalho epóxi exterior, claro em que os leads são colocados e seguros.A comunicação com o gerador de pacemaker é através de um computador especializado chamado programador., Normalmente, uma varinha é colocada sobre o peito do paciente e a comunicação bidirecional é ativada usando uma ligação de radiofreqüência. O programador pode ser usado para alterar um grande número de Configurações do pacemaker e também baixar dados de diagnóstico do gerador. Alguns geradores de pacemaker mais recentes podem enviar dados sem fios para um receptor através de uma sala em casa do paciente; estes dados são então transmitidos para um consultório médico através de uma linha de telefone e, em última análise, a Internet. Cada fabricante de pacemaker disponibiliza programadores que funcionam apenas com dispositivos fabricados por essa empresa.,as baterias Pacemaker são projetadas para ter uma depleção previsível ao longo do tempo, que pode ser monitorada pela tensão celular e impedância celular. A duração de vida de um gerador em particular em um paciente em particular depende em grande parte do ritmo por cento, tensão programada e largura de pulso, e impedâncias de ritmo elétrico.normalmente, as baterias duram 5 a 10 anos. Quando o gerador tem cerca de 3 meses de vida útil da bateria funcional restante, interrogatório com um programador irá sinalizar um Alerta (“Indicador de substituição eletiva” ou ERI) que uma mudança do gerador deve ser realizada em breve., Pacemakers devem ser monitorados com programadores ou comunicação sem fio a cada 3 a 6 meses.

os outros componentes do sistema de pacemaker são os condutores. Os fios são finos, flexíveis, isolados que conduzem impulsos elétricos do gerador de pacemaker para o coração e também retransmitem sinais elétricos do coração de volta para o gerador., O principal partes de um chumbo são o chumbo do corpo, contendo um ou dois condutores envoltos por isolamento; a extremidade distal, que contém um ou dois exposto eletrodos na proximidade do miocárdio, bem como a fixação com os dentes; e um pino do conector na extremidade proximal do chumbo, que é conectado no cabeçalho do gerador. A grande maioria dos terminais do pacemaker são inseridos transversalmente do gerador até o endocárdio (“cabos transvenosos”)., Menos comumente, os leads são ligados diretamente à superfície epicárdica do coração com um parafuso helicoidal ou um eletrodo de sutura em placa através de uma toracotomia (“leads epicárdicos”).as duas funções básicas do sistema de pacemaker são o ritmo e a detecção. Pacing refere-se à despolarização dos átrios ou ventrículos, resultante de um impulso (tipicamente 0.5 mseg e 2 a 5 volts) entregue a partir do gerador para baixo um chumbo para o coração. Sensoriamento refere-se à detecção pelo gerador de sinais intrínsecos de despolarização auricular ou ventricular que são conduzidos por um chumbo., Eventos sentidos são usados pela lógica do pacemaker para cronometrar adequadamente os impulsos de ritmo.podem ocorrer anomalias nos geradores do pacemaker e nos circuitos do pacemaker. O fracasso é muito mais comum em pistas, o elo mais fraco do sistema. Os fabricantes de Pacemaker publicam pelo menos duas vezes por ano relatórios de desempenho do produto, que acompanham de perto o desempenho dos seus produtos. Ocasionalmente, a FDA recall é emitida para produtos com taxas de falha excessivas ou falhas que representam um risco particular para o paciente., É importante notar que uma recall da FDA não requer necessariamente, e normalmente não requer, uma explicação do produto afetado.a American College of Cardiology, American Heart Association, and the Heart Rhythm Society publicaram conjuntamente Diretrizes para as indicações para a implantação do pacemaker que são amplamente aceitas na comunidade médica. Os quadros que se seguem apresentam a estrutura destas orientações. Eles são classificados pelas categorias padrão de classe I, Classe IIa, classe IIb e classe III., Note-se, no entanto, que o CMS emitiu uma decisão nacional de cobertura separada (NCD), que diverge, em muitos casos, das orientações ACC/AHA/HRS. Para cada recomendação ACC / AHA / HRS nos quadros seguintes, a coluna final indica se essa indicação específica seria abrangida pela NCD.

As tabelas seguintes não incluem uma categoria de indicações, “terapêutica de Resincronização cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca sistólica grave”, incluída nas recomendações ACC/AHA/HRS, uma vez que este assunto é abordado noutro capítulo do apoio à decisão em Medicina., As Diretrizes ACC / AHA / HRS também contêm Diretrizes para a implantação de ICDs, que também é abordada em outro capítulo do apoio à decisão em Medicina.

(Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8, Figura 9, Figura 10)

Figura 2.,

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Figure 10.,

Modos e Códigos

a fim de padronizar e facilitar o uso e a compreensão de pacemakers, a Sociedade Norte-Americana para Pacing e Electrofisiologia (XMARIRODRIGUES) e Britânico, Pacing e Electrofisiologia (Grupo de XMARIRODRIGUES/BPEG) os grupos que elaboraram o padrão de pacemaker códigos, o NBG sistema de codificação. A iteração mais recente do Código NBG foi revista em 2002., O código NBG tem cinco posições que denotam a função pacemaker; no entanto, a última posição raramente é usada e não será incluída nesta discussão.

no contexto do Código NBG, “sensoriamento” refere-se à detecção, pelo gerador de impulsos, de despolarizações cardíacas espontâneas. O efeito de um evento” pressentido “é um estímulo” despoletado “ou um estímulo” inibido”.

(Figura 11)

Posição I refere-se às câmaras que estão ritmo. “A “refere-se ao átrio,” V “ao ventrículo, e” D “ou” dual ” ao átrio e ao ventrículo.a posição II refere-se às câmaras captadas. Os códigos das letras são os mesmos que acima. In addition, the letter “O” refers to a mode in which there is no sensing, in other words, asynchronous pacing.

A posição III refere-se à resposta do gerador de impulsos a um evento sentido., A letra ” I ” indica que o gerador de pulso irá inibir um estímulo de ritmo em resposta a um evento sentido. A letra ” T ” indica que o gerador de impulsos irá desencadear um estímulo de ritmo em resposta a um evento sentido. A letra ” D ” é restrita a sistemas de câmara dupla e irá inibir e desencadear em resposta a eventos sentidos. Por exemplo, um evento Sensorial no átrio inibirá um estímulo de ritmo no canal Auricular, mas desencadeia a saída ventricular., Após o atraso AV programado, se o gerador de pulso detectar um evento ventricular, a saída será inibida no canal ventricular. Se o gerador de pulso não sentir um evento ventricular, então um estímulo pacing será ativado. A letra ” O ” indica que não há resposta a um evento sentido e é mais comumente usado no modo de ritmo assíncrono, como discutido abaixo.

A posição IV é única na medida em que se refere à presença ou ausência de modulação de taxa ou pacing adaptável à taxa., Se presente, a letra “R” indica que o gerador de impulsos incorpora um sensor, que utiliza uma variável—como vibração mecânica, ventilação mínima ou aceleração—para ajustar a frequência cardíaca faseada programada em resposta à actividade do doente. Se o ritmo adaptativo da taxa não é usado ou não está disponível, ao invés de usar a letra “O”, “R” é simplesmente omitido.

numerosos fatores devem ser considerados quando programam o modo de ritmo, tais como a idade do paciente, a capacidade de exercício, a resposta cronotrópica, as comorbidades médicas e o ritmo cardíaco intrínseco., Para detalhar cada modo de pacing estaria além do escopo deste artigo; no entanto, os exemplos de modos mais comumente usados são detalhados abaixo.

VVI ou VVIR: VVI (R) é um dos modos de pacing mais usados. VVI (R) é o ritmo da demanda ventricular. O ventrículo é acelerado, pressentido, e o gerador de pulso inibe o ritmo de saída em resposta a um evento ventricular sensorial. Este modo de ritmo previne a bradicardia ventricular e é principalmente indicado em doentes com fibrilhação auricular com uma resposta ventricular lenta., No entanto, uma vez que o gerador de pulso apenas passos e sentidos no ventrículo, há perda de sincronia AV, o que pode potencialmente levar à síndrome de pacemaker. Este modo de ritmo está disponível em todos os sistemas de pacemaker que têm uma pista ventricular.AAI (R) é o ritmo da procura atrial. O átrio é acelerado, pressentido, e o gerador de impulsos inibe o ritmo de saída em resposta a um evento Auricular sensivel. Este modo é usado para pacientes puramente com disfunção do nódulo sinusal, mas mantém a função AV nodal., Este modo está a ser utilizado isoladamente pouco frequentemente, uma vez que o desenvolvimento subsequente da doença de condução AV nodal tornaria o doente vulnerável a bradicardia. Este modo de ritmo pode ser usado em pacientes com sistemas de câmara dupla para minimizar o ritmo ventricular junto com um algoritmo que pode alternar entre o modo AAI e o modo DDD dependendo da condução nodal sentida.

DDD ou DDD( R): DDD ou DDD(R) é um sistema de câmara dupla. Possui capacidade de ritmo e Sensoriamento tanto no átrio quanto no ventrículo, e é o modo de ritmo mais usado., Este modo é mais apropriado para doentes com disfunção combinada do nódulo sinusal e disfunção AV nodal. Também é apropriado para doentes com disfunção dos nódulos sinusais e condução normal dos nódulos AV, função normal dos nódulos sinusais com anomalias da condução nodal AV e hipersensibilidade carótida com resposta cardio-inibitória sintomática.

Existem quatro ritmos diferentes que podem ser observados no modo de ritmo DDD(R):

• ritmo sinusal Normal (NSR) sem ritmo (sentido, sentido V).o ritmo auricular com sensibilidade ventricular e um QRS nativo (ritmo, sentido V).,sensoriamento auricular com uma onda P nativa e ritmo ventricular (sentido, ritmo V).ritmo auricular e ritmo ventricular (ritmo V).

o uso do modo de ritmo DDD(R) em conjunto com um algoritmo que minimiza o ritmo ventricular é preferido.modos assíncronos, vo ou DOO: estes são modos de pacing assíncronos em que o gerador de impulsos fornece um estímulo pacing a uma taxa fixa, sem qualquer capacidade de detecção., Portanto, o pacemaker não está “em sincronia” com o ritmo nativo do paciente e continua a fornecer um estímulo pacing, independentemente do que a condução nativa está fazendo.estes modos são raramente usados por longos períodos de tempo. Eles são tipicamente usados quando um paciente dependente do pacemaker está passando por um procedimento cirúrgico que usa eletrocautério que pode ser sentido pelo pacemaker como condução elétrica nativa, o que inibiria a saída do pacemaker e, posteriormente, o paciente poderia ter bradicardia profunda ou mesmo assístole., Há uma pequena possibilidade de que a pacing em um modo assíncrono poderia induzir um estímulo pacing no período vulnerável (na onda T), que poderia potencialmente induzir uma taquiarritmia ventricular letal.apesar de não existirem contra-indicações absolutas para a implantação do pacemaker, existem vários factores que devem ser considerados antes da implantação e que podem alterar a altura ou a abordagem do implante. Estes incluem dificuldades de acesso vascular, infecção concomitante, diátese hemorrágica, ou necessidade de IRM futuro., Se o acesso não puder ser obtido por via percutânea devido a trombose vascular ou oclusão, pode ser considerada uma abordagem epicárdica cirúrgica ou raramente angioplastia venosa.a implantação do Pacemaker não é geralmente realizada quando o doente tem uma infecção concomitante, sendo tipicamente adiada até que a infecção activa seja adequadamente tratada. Em alguns casos, diátese hemorrágica activa impedirá a implantação até que a hemorragia seja controlada.,no entanto, os Pacemakers são frequentemente implantados em doentes com relação normalizada internacional terapêutica (INR) e que estão simultaneamente a tomar um ou mais medicamentos antiagregantes plaquetários. Deve também ser ponderada a consideração do paciente que irá necessitar de múltiplas RM no futuro. As RM são consideradas contra-indicadas em doentes com pacemakers implantados, embora haja informação de que, em casos seleccionados, as RM podem ser realizadas com uma segurança razoável., A FDA aprovou recentemente um gerador de pacemaker e modelo de chumbo com o qual a segurança de alguns tipos de estudos de IRM foram formalmente documentados, e MRIs on-label pode ser realizada em pacientes cujo sistema de pacing é composto por estes componentes.os detalhes de como o procedimento é executado são considerados de baixo risco. Em adultos, a implantação é quase sempre realizada com sedação consciente intravenosa e anestesia local em um laboratório de eletrofisiologia (EP) ou uma sala de cirurgia., A anestesia geral é muitas vezes usada em crianças e outros que se pensa serem pobres candidatos à sedação consciente.na grande maioria dos casos, pode ser implantado um pacemaker na região peitoral superior através de uma abordagem transversal. O paciente é administrado consciente sedação e antibióticos perioperativos pelo anestesista ou pela equipe de enfermagem, que também monitora o ritmo cardíaco do paciente, pressão arterial, saturação de oxigênio e condição geral durante a operação.é administrada lidocaína subcutânea e é criada uma incisão infra-eslavicular de 4 a 5 cm., A dissecação eletrocautérica é levada ao nível da fáscia pré-sectorial e um bolso grande o suficiente para acomodar o pacemaker também é criado.o acesso venoso é obtido quer com punção da veia subclávia, punção da veia axilar, quer com corte da veia cefálica. Guiado pela fluoroscopia, os cabos são então avançados para as câmaras apropriadas e fixados ao endocárdio. A impedância de Pacing, a detecção e os limiares de captura são medidos; se não forem aceitáveis, então é necessário reposicionar o chumbo.,uma vez colocado um chumbo, é suturado para a fáscia pré-sectorial perto do local de entrada venosa, usando uma manga de sutura para estabilidade. Cada chumbo é então ligado à porta apropriada do cabeçalho do gerador e fixado com parafusos set. Normalmente, o bolso é então irrigado usando uma solução antibiótica. O bolso é finalmente fechado usando duas ou três camadas de sutura.a incisão é então coberta com um penso oclusivo. Os parâmetros do dispositivo são programados no final do procedimento antes do paciente sair do laboratório., Após o procedimento, deve ser obtido um raio-X torácico para avaliar a posição de chumbo e quaisquer complicações perioperatórias, tais como pneumotórax. O paciente é normalmente observado no hospital durante a noite. A função do dispositivo é verificada novamente na manhã seguinte ao procedimento para garantir a detecção adequada, limiares de captura e impedâncias de chumbo.resultados (aplica-se apenas a procedimentos terapêuticos)

na grande maioria dos doentes, os pacemakers são implantados devido a bradicardia sintomática. A implantação de um pacemaker é muito eficaz no alívio dos sintomas de bradicardia., A ausência de resposta à terapêutica pacing deve levantar dúvidas sobre o diagnóstico original de que os sintomas eram, de facto, secundários à bradicardia.

procedimentos alternativos e/ou adicionais para considerar

Existem poucas alternativas a considerar quando se trata de terapia pacing. Se a terapêutica farmacológica é uma suspeita de causa de bradicardia sintomática, pode considerar-se a eliminação da medicação, a menos que seja considerado essencial para o paciente., No contexto da síndrome Taqui-brady ,em que a bradicardia é secundária a um medicamento antiarrítmico, a ablação poderia certamente ser considerada como uma alternativa ao medicamento antiarrítmico, evitando a necessidade de implantação do pacemaker. Em doentes com bradicardia sintomática no estabelecimento de síncope neurocardiogénica ou hipersensibilidade dos seios carótidos, a modificação do estilo de vida e a prevenção de gatilhos podem ser estratégias bem sucedidas e evitar a necessidade de implantação do pacemaker.as complicações e o seu tratamento os procedimentos para implantar pacemakers transvenosos são considerados de baixo risco., Em adultos, a implantação é quase sempre realizada com sedação consciente intravenosa e anestesia local. A anestesia geral é muitas vezes usada em crianças e outros que se pensa serem pobres candidatos à sedação consciente.as complicações agudas ocorrem em aproximadamente 2% a 4% das implantações do pacemaker. As taxas de complicações são geralmente mais elevadas em doentes idosos. O risco de complicações devastadoras como morte, enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral é extremamente baixo., Cerca de 85% das complicações agudas da implantação do pacemaker podem ser atribuídas a desalojamento de chumbo, perfuração, pneumotórax, hematoma de bolso, ou infecção. Com exceção da infecção, estas complicações agudas são geralmente reconhecidas dentro de 24 horas após a implantação.

a desalojamento do chumbo é classificada como macrodissecção (observada radiograficamente) ou Microdissecção (não observada radiograficamente). Por conseguinte, o microdisolocamento é detectado por falha de detecção ou falha de captura do dispositivo. Em ambos os cenários, a operação é tipicamente necessária.,pode também ocorrer perfuração de uma veia, átrio ou ventrículo. A perfuração é mais comumente encontrada ao manipular um chumbo ou fixar o parafuso de um chumbo de fixação ativa. Suspeita-se com base na aparência radiográfica, quando há falha do chumbo para ritmo ou sentido, ou se há estimulação do diafragma ou outro músculo não-cardiaco. Ocasionalmente, verifica-se efusão pericárdica e tamponamento cardíaco, exigindo um diagnóstico imediato e pericardiocentese percutânea.,o pneumotórax, resultante da punção inadvertida da pleura durante a colocação dos resultados, complica aproximadamente 2% dos procedimentos de implante do pacemaker. O risco para o pneumotórax pode ser minimizado através da obtenção de acesso venoso extratorácico através de corte da veia cefálica ou punção da agulha da veia axilar lateral. No entanto, devido à familiaridade do operador e facilidade de uso, venopunctura subclávia cega ou venopunctura subclávia guiada por venografia é frequentemente utilizada., Um pneumotórax pode muitas vezes ser gerido de forma conservadora com observação e acompanhamento de raio-X torácico ou invasivamente com um tubo torácico, se necessário.pode ocorrer Hematoma devido a hemorragia interna ou de hemorragia nas costas em torno do local de entrada venosa. Um hematoma é mais comum em pacientes que estão tomando antiplaquetagem ou medicamentos anticoagulantes. Em geral, no entanto, a maioria das implantações do pacemaker pode ser realizada com segurança em doentes que tenham um INR terapêutico., O hematoma é tipicamente gerenciado conservativamente com compressão manual, pensos de pressão, e reversão de anticoagulação, se indicado. A aspiração não é geralmente aconselhada. A evacuação aberta do hematoma é considerada se houver sangramento contínuo, expansão do hematoma, comprometimento da linha de sutura ou integridade da pele, ou se ele deve se tornar tenso ou doloroso. A maior consequência do hematoma é a predisposição para infecções de bolso.a infecção por

apresenta um risco baixo mas preocupante. O risco é relatado variadamente de 2% a 8%; no entanto, na nossa experiência o risco é de aproximadamente 1%., A infecção pode apresentar-se apenas com envolvimento superficial da pele e responder bem à terapêutica antimicrobiana. Mais comumente, no entanto, ele vai apresentar como infecção no bolso precoce ou retardada, endocardite, ou septicemia. Quando está presente mais do que uma infecção superficial, é geralmente necessária uma explicação completa do dispositivo com extracção de chumbo.a extracção é seguida de qualquer desbridamento de bolso necessário e de uma terapêutica antimicrobiana adequada. A infecção é mais comum quando há hardware pré-existente no bolso (por exemplo, durante as mudanças do gerador de roteamento) e quando hematoma complica o procedimento., Demonstrou-se que os antibióticos perioperatórios diminuem o risco de infecção e devem ser utilizados rotineiramente.as complicações agudas menos frequentes incluem embolismo do ar, tromboembolismo venoso, punção ou laceração arterial subclávia, hemotórax, deiscência da ferida, migração do dispositivo e erosão da pele. Complicações relacionadas com o dispositivo, tais como fratura do condutor, falha de isolamento do chumbo, falha do chumbo, problemas de conexão gerador-chumbo, falha prematura da bateria ou outra avaria do gerador., Os doentes devem ser informados do risco de complicações do procedimento e do dispositivo implantado no momento do implante original.qual é a prova?Epstein, AE. “ACC / AHA / HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities”. JACC. volume. 51. 2008. p. e1-62. (As diretrizes são a referência padrão para a adequação da implantação do pacemaker.)

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