Nevralgia Trigeminal: diagnóstico actual e opções de tratamento

como avaliar esta condição crónica debilitante, que muitas vezes imita outras doenças.

a nevralgia Trigeminal (TN) é uma condição de Dor orofacial extremamente dolorosa mas rara, e a compreensão clara do seu mecanismo e gestão continua a ser um enigma.1 Originalmente conhecido como tic douloureux devido a seus tiques faciais característicos, esta desordem pode ser descrita como uma dor facial unilateral paroxística ao longo da distribuição de um ou mais ramos do nervo trigeminal., Os ramos maxilares e mandibulares do nervo trigeminal são mais comumente afetados, seguido pelo ramo oftálmico.2 a incidência de TN é de 4 para cada 100.000 indivíduos, mas aumenta para 20 para cada 100.000 naqueles com mais de 60 anos. É mais comum em mulheres, com uma proporção de 3:2 mulheres:homens, e tipicamente apresenta-se em indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos.A nevralgia Trigeminal tem uma variedade de etiologias: efeito de massa de metástases, infecção viral, trauma, processos auto-imunes e efeitos secundários do fármaco., Considera-se que estes processos levam à diminuição da função nervosa trigeminal, muitas vezes atribuída à desmielinização.

a Dor associada com o TN é descrita como grave, agudo, elétrico, e se esfaqueando, é unilateral (menos de 4% dos casos são bilaterais) e, geralmente, permanece dentro da distribuição anatômica do nervo afetado ramo, independentemente de remissões e exacerbações.3 a dor TN é muitas vezes desencadeada por mastigar e engolir, e pode até ser desencadeada por um toque leve na face. A dor é muitas vezes aliviada pelo sono e pode ter períodos de remissão que duram semanas a anos.,4 enquanto os sintomas de TN são limitados à dor, a qualidade de vida dos pacientes é profundamente agravada, o que os coloca em alto risco de depressão e outros distúrbios psicossociais.5, 6 Como já foi referido, os doentes com NTT tendem a ser assintomáticos quando dormem, sugerindo uma bidireccionalidade entre a dor neuropática e o sono.À medida que a qualidade do sono melhora, a sensibilidade à dor tem vindo a diminuir.,

diferenciar um diagnóstico de TN

a Sociedade Internacional de cefaleias (IHS) separa a TN em duas categorias, clássicas e secundárias, descritas como:

• a nevralgia trigeminal clássica inclui nevralgia que é idiopática ou causada pela compressão do nervo trigeminal a partir de um vaso sanguíneo próximo. A investigação demonstrou que a TN clássica representa cerca de 80% dos casos de TN.A nevralgia trigeminal secundária é responsável por casos desencadeados por outras anomalias estruturais, tais como tumores e desmielinização da esclerose múltipla (em).,5

diagnóstico de TN normalmente começa com a tomada de uma história médica precisa e uma descrição detalhada do padrão de dor e distribuição. Pacientes muitas vezes fornecem uma história de dor facial aguda e intensa que dura vários segundos, com ataques repetidos ao longo do dia. Estes ataques podem voltar a ocorrer até algumas centenas de vezes por dia e continuar por semanas ou meses.2 enquanto o tempo e os gatilhos associados a estes ataques parecem ser imprevisíveis, os pacientes raramente relatam dor que interrompe o sono.,

dada a variação na apresentação associada à TN, o diagnóstico requer um elevado índice de suspeita clínica. A notação deve ser feita de qualquer padrão consistente com o quinto nervo craniano e de fatores de exacerbação e/ou alívio. Além disso, a qualidade da dor deve ser claramente avaliada para sensações como choque elétrico, queima ou cintilação. Os exames físicos devem focar-se nas características comuns da dor encontrada com a TN: alodínia, hiperalgesia ou desencadeadores., Um exame neurológico completo é muitas vezes essencial para avaliar déficits nervosos cranianos, tais como perda auditiva, alterações sensoriais ou paresia facial.1

angiografia por ressonância magnética (MRA) é a modalidade de imagem escolhida para destacar os vasos sanguíneos cranianos; os entalhes nos vasos sanguíneos que circundam a raiz trigeminal foram notificados como uma indicação de que os vasos sanguíneos estão a afectar o nervo.1 mímica Facial e Dentária

Uma vez que os movimentos faciais e/ou da língua associados com a mastigação e a deglutição podem provocar TN, esta doença é distinta da dor masticatória., A dor masticatória normalmente não é aliviada por uma injeção anestésica convencional de bloqueio mandibular, uma vez que os nervos que mediam a dor da articulação ou os músculos masticatórios não são anestesiados.neuropatias como a TN também podem causar dores dentárias de origem não-dentária que podem ser difíceis de identificar. Não tem sido incomum examinar um paciente com TN clássico que perdeu alguns ou todos os seus dentes até a linha média do lado de sua dor., Na verdade, não é incomum que os pacientes sejam submetidos a vários procedimentos dentários desnecessários devido a uma compreensão inadequada da fonte de dor. O clínico que avalia precisa estar ciente de que as características da TN podem imitar e contribuir para o diagnóstico errado de dores de dentes não odontogênicas. Por outro lado, os médicos devem estar cientes de que a nevralgia trigeminal compartilha sintomas semelhantes com várias condições de dor, tais como nevralgia occipital e tendinite temporal, por isso devem ser tomadas precauções para diagnosticar adequadamente e tratá-lo de forma eficaz.,

opções de tratamento padrão

a gestão médica com medicamentos anticonvulsivantes é considerada de primeira linha para a nevralgia trigeminal devido aos mecanismos de bloqueio dos canais de sódio destes medicamentos.9 anticonvulsivantes, argumenta-se, funcionam devido ao fato de que, em áreas de dano nociceptor, neurônios geram uma maior concentração de canais de sódio. Tal aumento nos canais de sódio causa aumento da despolarização das fibras afetadas e resulta em aumento da dor espontânea.,4

embora o anticonvulsivante fenitoína tenha sido historicamente utilizado no tratamento da NTT, os novos agentes para a gestão médica existem com menos efeitos secundários. Em 2008, a American Academy of Neurology (AAN) e a European Federation of Neurological Societies (EFNS) sugeriram que a carbamazepina ou oxcarbazepina (medicamentos usados tradicionalmente para transtorno bipolar, neuralgia e convulsão) fossem usadas como opções de primeira linha. Os agentes de segunda linha recomendados incluem o baclofen (um relaxante muscular de acção central) ou a lamotrigina (um medicamento para convulsões e distúrbios bipolares).,Outras modalidades de tratamento podem incluir a gabapentina, pregabalina, topiramato, valproato e lamictal (medicamentos anti-convulsões e/ou bipolares).10 por último, o uso da toxina botulínica mostrou alguma promessa em pequenos ensaios.11

aproximadamente 60 a 70% dos doentes com NT apresentam algum nível de controlo com medicação.Mesmo assim, alguns doentes podem experimentar dor disruptiva enquanto tomam vários medicamentos na dose máxima.,Os opiáceos são frequentemente utilizados para controlar a dor disruptiva na TN; a sua utilização é limitada, no entanto, devido à necessidade de doses elevadas, altura em que o doente pode sentir sedação significativa e outros efeitos adversos, incluindo o potencial de dependência.Os casos farmacologicamente refractários podem progredir para intervenção cirúrgica no nervo trigeminal.9 uma rizotomia pode ser realizada em tais casos para destruir as fibras da dor (um delta e C) na raiz do nervo, ou uma gangliólise pode ser feita para destruir essas fibras da dor no gânglio trigeminal., Estes procedimentos são principalmente uma solução temporária como as fibras muitas vezes regeneram após 1 a 2 anos.

uma solução a mais longo prazo é a utilização de radiocirurgia estereotáxica (faca gama) para cicatrizar a raiz trigeminal e remover vasos sanguíneos que podem comprimir o nervo.4 com falta de evidência para procedimentos cirúrgicos, várias fontes recomendam técnicas percutâneas Gasserianas de ganglion, Gamma Knife (Elekta), ou descompressão microvascular (a descompressão microvascular é considerada a mais longa duração do alívio).,Outra opção de tratamento no campo maxilofacial envolve injecções intra-orais de bloqueadores dos canais de sódio adjacentes às partes suspeitas envolvidas do nervo trigeminal. De acordo com este modelo, tanto a dor quanto o desencadeamento da sensibilidade TN que ocorre na área receptora do nervo afetado podem ser testados com precisão. Este efeito pode ser considerado diagnóstico, especialmente em casos clínicos onde a diferenciação da dor masticatória pode ser difícil.,Por fim, as opções de tratamento estão geralmente disponíveis nas disciplinas Osteopática, quiroprática, acupuntura e medicina funcional.

discussão

a gravidade da dor associada à TN e os seus efeitos psicológicos devastadores tornam o diagnóstico imediato e o tratamento essencial. Sem uma compreensão adequada de suas características clínicas e curso médico, TN pode não ser diagnosticado por anos. Com um diagnóstico adequado e tratamento precoce, no entanto, os pacientes com esta doença neuropática pode alcançar alívio da dor, e retomar uma vida saudável.,

a desordem neuropática tem sido associada à desmielinização de axônios no gânglio Gasseriano e na raiz dorsal que se pensa que deriva de pulsações de um vaso ou artéria que abria a raiz trigeminal.Uma teoria atribui a natureza sensível desta condição a efápsis; portanto, quando impulsos aferentes gerados se propagam distalmente através de áreas desmielinadas, o potencial de ação poderia teoricamente se espalhar para outros nervos., Por exemplo, um toque leve pode causar dor aguda quando um potencial de ação viajando para baixo de uma fibra beta (mede o toque leve) pode saltar (efapse) para um adjacente desmielinizado uma fibra delta (sinais de dor aguda).4

conclusão

embora a etiologia da nevralgia trigeminal varie e seja muitas vezes considerada secundária à compressão vascular do nervo trigeminal levando à desmielinização axonal, pode também ocorrer como resultado de anomalias estruturais., Uma vez diagnosticado corretamente com outras patologias descartadas, o tratamento pode envolver medicamentos anticonvulsivantes, tais como carbamazepina e oxcarbazepina. A maioria dos pacientes com TN são bem controlados por estes medicamentos de primeira linha, mas casos refratários ou dor disruptiva podem ser tratados com um procedimento cirúrgico para destruir fibras de dor ou remover a compressão no nervo trigeminal. Os procedimentos atuais incluem uma rizotomia, faca gama, descompressão microvascular, e técnica percutânea Gasseriana ganglion.