Resumo
o Vírus do Herpes Simples (HSV) encefalite é uma doença infecciosa aguda do Sistema Nervoso Central (SNC), geralmente afetando as estruturas límbicas, a média temporal do córtex, e os orbitofrontal regiões., Sua incidência anual aumentou significativamente nos últimos 20 anos e a taxa de mortalidade é de 7%, se diagnosticada e tratada precocemente, e 70%, se não tratada, enquanto está associada a altas taxas de morbilidade. Note-se que mesmo quando a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) parece normal, os estudos de imagem não são específicos e o teste de Reação Em Cadeia da HSV (PCR) é negativo; o clínico deve ser mais agressivo, se a apresentação clínica é indicativa para a encefalite HSV, administrando aciclovir logo após a admissão do doente., Este último pode ser uma intervenção vital para o paciente, modificando o curso clínico do paciente. Através da apresentação de dois casos de HSV-1 encefalite que conseguimos em nosso serviço nos últimos 1 ano e depois sistemática e abrangente de investigação da literatura relevante, temos o objetivo de mostrar o papel crucial da história clínica e exame físico, juntamente com o alto índice de suspeita clínica, a fim de fazer prontamente o diagnóstico e administrar oportuna aciclovir intravenoso, limitando a possibilidade de complicações durante a doença do curso.
1., Introdução A encefalite HSV é uma encefalite mesocortical e alocortical necrotizante aguda. Sua incidência anual é estimada em 1,2 / 100.000 / Ano, com um aumento de dez vezes observado nos últimos 20 anos, em comparação com os relatórios dos anos 90 .esta encefalopatia infecciosa aguda está associada a morbilidade e mortalidade elevadas. Se não for tratada, a taxa de mortalidade excede 70%. Somente na Inglaterra, mais de 700 casos de encefalite viral ocorrem anualmente, com taxa de mortalidade de cerca de 7%.,quanto ao aumento da incidência de encefalite infecciosa aguda, parece que o avanço no procedimento de diagnóstico, juntamente com o aumento dos agentes patogénicos causadores identificados—as alterações climáticas e o aumento das viagens internacionais são substanciais—desempenha um papel significativo neste aumento observado. Note-se que a encefalite continua a ser uma doença pouco declarada .no que se refere à epidemiologia da encefalite HSV na Grécia, não existem dados publicados recentemente., Com base no último estudo publicado na população adulta imunocompetente, a etiologia da encefalite aguda foi identificada apenas em 18% de todos os pacientes incluídos (), sendo os enterovírus (9%) e o HSV-1 (9%) os patógenos identificados mais comuns .uma causa emergente de encefalite aguda na Grécia é o vírus do Nilo Ocidental. Durante 2010, um surto de infecção por WNV foi documentado na Grécia. Um total de 262 doentes foram infectados pelo VQN, enquanto a doença neurominvasiva ocorreu em 197 deles. A morte foi documentada em 35 doentes., Nos anos seguintes, foram relatados 75, 109 e 51 casos de doença neuroinvasiva devido a VMN em 2011, 2012 e 2013, respectivamente . Nove, 18 e 11 pacientes morreram devido à doença, respectivamente.2. Nosso objetivo é, através da apresentação de dois casos de encefalite HSV-1 que gerimos em nosso departamento durante o último ano e após pesquisa sistemática e abrangente da literatura relevante, destacar o papel inegável de alto índice de suspeita clínica quanto ao diagnóstico desta entidade e a intervenção terapêutica imediata., Em casos altamente suspeitos, e mesmo sem documentação pré-clínica definida, o clínico deve ser agressivo, administrando logo após o início dos sintomas aciclovir para o paciente em sofrimento.
3. Caso 1
uma mulher de 76 anos de idade apresentada ao Serviço de emergência do hospital com febre (até 38,2°C) nos últimos 5 dias. O paciente estava sonolento e queixou-se de tosse e náuseas nos últimos 2 dias. Naquele dia, o paciente foi examinado por um neurologista privado, que recomendou uma tomografia cerebral. A tomografia cerebral do doente não revelou alterações agudas., A sua história clínica incluía apenas dislipidemia. Nas últimas 24 horas antes da admissão, o doente já estava a receber tratamento antibiótico com amoxicilina/clavulanato e azitromicina, prescrito por um internista geral privado.em relação ao exame clínico, o paciente teve afasia anômica e repetição de frases, estava desorientado no tempo e espaço e sonolento, e teve dificuldade em cooperar com as ordens do médico. A ausência de rigidez do pescoço (sinais negativos de Kerning e Brudzinski) foi documentada. Só que o estalido pulmão direito parece que a revisão dos sistemas estava normal., Os sinais vitais dela eram: 150/80 mmHg, temperatura: 37,8 ° C, SpO2: 94%, e bpm: 77. Devido aos resultados das análises ao sangue WBC: 5150, NEU%: 84, e CRP: 0.03 (o resto estava dentro dos limites normais), a apresentação clínica e o exame físico, uma punção lombar (LP) foi ordenada. O CSF resultados foram os seguintes: 75 células/mm3, com predominância linfocítica (94%), Glu: 77 mg/dl (intervalo normal 40-75), TP: 53.8 mg/dl (normal intervalo de 15 a 45), e LDH: 45 UI/l. Devido à alta suspeita de encefalite viral, decidimos escolher a admissão do paciente., A administração intravenosa de aciclovir 10 mg/kg/8 h foi a primeira intervenção terapêutica, enquanto que Levetiracetam 500 mg × 2 foi também administrado como tratamento profiláctico.devido ao possível diagnóstico de encefalite viral, pedimos logo após a admissão uma ressonância magnética cerebral. Este último mostrou hiperintensidade no lobo temporal esquerdo e na ínsula na sequência T2WI e FLAIR, indicativa para a encefalite HSV (Figura 1). Foram colhidas e enviadas amostras CSF para os tipos I-II do HSV, EBV, VZV e CMV, bem como amostras de soro para o exame WNV., Foram também colhidas culturas sanguíneas (durante os episódios de febre). As culturas sanguíneas foram negativas, a amostra de soro foi negativa para o vírus do Nilo Ocidental (VNV), e a amostra de LCR foi positiva para o HSV tipo I (2733 cópias/ml) e negativa para o HSV-2, EBV, CMV, VZV e enterovírus, levando a um diagnóstico definitivo de encefalite HSV-1. A serologia para VHB, VHC e HIV também foi negativa. O VDRL e o RPR também deram negativo.,
nos dias seguintes à sua hospitalização, a doente manteve-se estável, com resultados normais de análises ao sangue e melhoria gradual da sua sonolência e afasia. O doente foi descarregado em casa em excelentes condições gerais, após completar 14 dias de administração intravenosa de aciclovir., Não há complicações relatadas até agora, e o paciente permanece assintomático.4. Caso 2: uma mulher de 56 anos apresentada ao Serviço de emergência devido à febre e alteração do estado mental na última semana. O historial médico dela não era nada comum. A paciente, depois de retornar de suas férias de Verão, desenvolveu febre baixa, até 37,8°C, enquanto ela também estava reclamando de leve dor de cabeça frontal. Então, ela visitou um internista geral que a tratou de forma conservadora como uma infecção viral. Dois dias depois, começaram as náuseas e os vómitos., A febre subiu para 39 ° C e o seu estado mental mudou drasticamente. Ela se tornou sonolenta, enquanto nos últimos 3 dias antes da admissão no hospital ela se tornou afásica.
na admissão ela estava febril( temperatura corporal 38,1°C), enquanto o resto de seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Durante o exame neurológico ela estava alerta, e ela podia obedecer ordens simples, mas não podia responder perguntas e formar frases. Os membros superior e inferior mostraram força muscular normal e reflexos tendinosos normais., Ela sofria de paralisia do nervo facial central à direita, enquanto ela não tinha rigidez do pescoço e outros sinais meningeais. O resto do exame clínico estava normal. Dos resultados dos testes laboratoriais, observou-se uma baixa concentração de Na+ (131 mmol/l). O resto estava dentro do alcance normal. O raio-X ao tórax estava normal e o TAC cerebral mostrou hipodensidade no lobo temporal esquerdo (Figura 2). Também foi realizada uma punção lombar. Os resultados do LCR foram os seguintes: 364 células / mm3 com predominância linfocítica (99%), Glu 55 mg/dl e TP 112.7 mg/dl., O paciente foi então internado no hospital com a suspeita de infecção do sistema nervoso central. No segundo dia de hospitalização foi ordenada uma ressonância magnética cerebral, que mostrava uma representação hiperintensa do temporal esquerdo e do lobo frontal e da ilha de Reil em T2WI e sequência FLAIR (Figura 3). O CSF também foi enviado para análise PCR para tipos I e II HSV, WNV, EBV, VZV, CMV e enterovírus. Os resultados foram positivos para HSV tipo I (12550 cópias/ml), sendo negativos para os outros vírus. Foram também colhidas culturas sanguíneas (durante os episódios de febre). Foram todos negativos., A serologia para VHB, VHC e HIV também foi negativa. O VDRL e o RPR também deram negativo.
5., As manifestações clínicas, os estudos de imagem e a análise do LCR são a base da abordagem diagnóstica da encefalite.a febre, distúrbios de consciência, desorientação, distúrbios comportamentais, distúrbios da linguagem, convulsões ou estado epiléptico, e o défice neurológico focal constituem os sinais e sintomas típicos da encefalite HSV . Com base na apresentação clínica, ambos os nossos pacientes eram altamente suspeitos de infecção viral do SNC., De acordo com os critérios de diagnóstico estabelecidos para a encefalite e encefalopatia de etiologia presumida infecciosa ou autoimune, ambos os nossos pacientes cumpriram o critério principal e pelo menos três critérios menores . Pelo menos duas crises ou casos de estado epiléptico, danos graves em órgãos, ou alteração de comportamento é geralmente indicação para a admissão temporária na UCI .,
Urgentemente realizar um cérebro TC deve ser considerado como necessário em casos suspeitos de encefalite pelo HSV, antes da punção lombar, quando um ou mais dos seguintes presentes: evidências de obstrutiva pressão intracraniana, Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 13, cair em GCS > 2, sinais neurológicos focais, postura anormal, o papilloedema, e immunocompromise . Não é a modalidade de imagem de escolha na suspeita de encefalite viral. Uma tomografia cerebral normal não pode excluir o diagnóstico., Devido à presença de sinais neurológicos focais em ambos os pacientes, pedimos uma tomografia cerebral logo após a avaliação clínica inicial. Embora a tomografia do cérebro seja normal em cerca de metade de todos os pacientes, a representação da patologia no segundo paciente pode ser devido ao atraso na admissão.a realização de uma punção lombar é normalmente o próximo passo de diagnóstico durante a abordagem de um doente com possível encefalopatia infecciosa. Tipicamente, a análise do líquido cefalorraquidiano mostra pleocitose, níveis elevados de proteína e eritrocito, e níveis normais de glicose ., Em ambos os pacientes, a análise do LCR foi anormal, indicando possível encefalite viral e justificando mais investigação de diagnóstico.o teste HSV CSF PCR é o método padrão-ouro para o diagnóstico de encefalite HSV, um teste com especificidade de 98% e sensibilidade de 94%. PSC amostragem precoce ou tardia após o início dos sintomas (<3 e >14 dias, resp.) pode reduzir a possibilidade de um resultado positivo de PCR HSV .,
neste ponto, devemos notar que o teste PCR de primeira linha no LCR em casos de encefalite altamente suspeitos em doentes imunocompetentes inclui os seguintes patógenos: HSV 1/2, VZV e enterovírus . No entanto, ambos os nossos pacientes apresentavam uma história médica praticamente não marcável e não houve hospitalização recente ou passada. Assim, não pudemos avaliar, no momento da sua admissão, a sua imunocompetência., Este último, juntamente com o início agudo da sintomatologia e a presença de sinais neurológicos claros, levou-nos a encomendar inicialmente um teste PCR mais amplo, incluindo patógenos que são fatores causadores de encefalite aguda em pacientes imunocomprometidos, como EBV e CMV.de acordo com o estudo realizado por Ziyaeyan et al., em relação HSV testes de PCR em amostras de CSF, os autores concluem o seguinte: (1) maior que o inicial, a carga viral for, mais o teste de PCR permanece positivo durante o curso de intervenção terapêutica, (2) se o LCR amostras são coletadas logo após o início dos sintomas, testes de PCR podem se tornar negativo, (3) em casos de um primeiro resultado negativo, o médico deve repetir o teste após dois dias, e (4) duração da acyclovir de tratamento de menos de 8 dias não costuma ligar teste de PCR para ser negativa ., Em ambos os casos, os pacientes tiveram sintomatologia durante 5 e 7 dias, respectivamente, antes da admissão, reduzindo assim o risco de uma amostragem “normal” do LCR com resultados negativos de PCR, no contexto de encefalite viral.no seu estudo, Saraya et al. verificou-se que 6/23 doentes (26, 1%) com encefalite HSV confirmada apresentavam leucócitos normais em amostras colhidas no líquido cefalorraquidiano. A carga Viral no grupo da pleocitose foi superior à do grupo normocelular. A carga Viral não afectou o resultado clínico final . Em seu estudo retrospectivo, Sheybani et al., documentou-se que a análise CSF foi normal em 18% de todos os doentes com encefalite HSV identificada, enquanto o teste PCR HSV-1 CSF foi negativo em 24% de todos os doentes .a avaliação da síntese intratecal dos anticorpos IgG específicos do HSV no LCR, em combinação com o teste PCR do HSV, melhora a sensibilidade da detecção do HSV em casos suspeitos . Em sua coorte, Ambrose et al. documentar que a avaliação de anticorpos no LCR de doentes com encefalite aguda era mais provável ser positiva aos 14 a 28 dias após a admissão do que aos 0 a 6 dias após a admissão., Também relatam que os doentes com testes positivos de PCR HSV foram negativos para anticorpos intratecais oligoclonais, enquanto os doentes com ADN HSV não detectado na análise CSF apresentavam anticorpos intratecais positivos. Assim, eles concluem que estes dois testes são complementares e úteis para a determinação de diferentes fases do curso da doença . Estes anticorpos permanecem positivos no LCR durante vários meses ou mesmo anos. No nosso caso, não repetimos uma punção lombar e, portanto, não pedimos a detecção de anticorpos IgG específicos HSV.,as características radiológicas mais usuais na encefalite HSV são as seguintes: (1) lesões hipodênicas dos lobos temporais e regiões orbitofrontais, às vezes com hemorragia petequial na tomografia do cérebro, e (2) hipointensidade na T1 e hiperintensidade nas imagens T2 na ressonância magnética do cérebro. A ressonância magnética cerebral era compatível com a encefalite HSV em ambos os pacientes, afirmando o nosso elevado índice de suspeita clínica e a nossa escolha de administrar aciclovir por via intravenosa após a admissão, sem esperar pelos resultados do teste PCR .de acordo com o estudo realizado por Chow et al., em pacientes com manifestações de encefalite e anormalidades do lobo temporal no exame de ressonância magnética, a presença de bilateral do lobo temporal envolvimento e lesões fora do lobo temporal, ínsula, ou cíngulo foram menos freqüentemente observadas em pacientes com encefalite pelo HSV ( e de 0,005, respectivamente.). A esclerose Temporal Mesial, gliomatose cerebri e MELAS devem ser incluídas no diagnóstico diferencial, quando o envolvimento bilateral do lobo temporal é detectado na ressonância magnética ., A encefalopatia límbica paraneoplásica, a doença de Hurst, a Les, o linfoma primário do SNC, o complexo estado epiléptico parcial e a neurosífilis também devem ser incluídos . O envolvimento do lobo Temporal foi unilateral em ambos os pacientes.Sheybani et al. verificou-se que a tomografia do cérebro foi anormal apenas em 50% do grupo de estudo, enquanto a ressonância magnética do cérebro foi indicativa de encefalite em 92% de todos os doentes., De acordo com o acima mencionado em relação à biologia do LCR, os autores sugerem que mesmo quando a análise do LCR e os estudos de imagiologia não são sugestivos do diagnóstico, o diagnóstico da encefalite HSV não pode ser excluído, quando está presente um elevado índice de suspeita clínica. Assim, em casos de encefalopatia febril de origem desconhecida, a administração precoce de aciclovir pode ser crucial para a sobrevivência do doente . Saraya et al., chegou a uma conclusão semelhante, depois de notar que 4 em 6 pacientes com análise CSF normal apresentou uma ressonância magnética cerebral não específica e teste PCR não estava disponível no momento do diagnóstico .de acordo com o estudo realizado por Poissy et al., abuso crónico de álcool, alta Knaus pontuação, e atraso no primeiro cérebro tomografia computadorizada ou ressonância magnética após a admissão foram os três fatores associados de forma independente com atraso na administração de aciclovir (, 0.007, e <0.001, respectivamente.). Contagem de leucócitos
10 / mm3 no LCR aumentou 2.,5 vezes o risco de administração tardia de aciclovir, embora este resultado não tenha sido estatisticamente significativo (). Quando o clínico confronta um paciente com doença grave subjacente ou abuso crônico de álcool, em alto índice de suspeita de encefalite HSV, mesmo quando o LCR parece normal, o início precoce de aciclovir é crucial para o resultado final, com base no fato de que o atraso na administração de aciclovir é um dos fatores de prognóstico modificáveis mais importantes .,em seu estudo retrospectivo, Wang e Liu enfatizam o fato de que a imagem de ressonância magnética pode ser de maior sensibilidade para o diagnóstico de encefalite HSV, em comparação com o teste de PCR HSV. Com base no facto de o teste HSV PCR poder vir a revelar-se negativo logo após o início das manifestações clínicas, os autores sugerem a condução imediata da IRM e a administração precoce de aciclovir, em casos altamente suspeitos de encefalite. Assim, a IRM é crucial para a intervenção terapêutica adequada, de acordo com a apresentação clínica, e deve evitar-se a dependência exclusiva do teste PCR ., Devido a esse fato, ordenamos a condução de uma ressonância magnética cerebral no segundo dia de hospitalização em ambos os pacientes, tendo já iniciado a administração de aciclovir e sem esperar pelos resultados do teste PCR.
Sobre o prognóstico, sexo masculino, o aumento da idade, menor GCS pontuação, e atraso no início do aciclovir >2 dias após o início dos sintomas são os principais preditores de resultado desfavorável em HSV encefalite, de acordo com Erdem et al. . No seu estudo retrospectivo em doentes com encefalite aguda, Thakur et al., verificou-se que a mortalidade era 29% mais elevada na presença de edema cerebral identificado radiologicamente (), 21% mais elevada quando ocorreu o estado epiléptico (), e 19% mais elevada quando se desenvolveu trombocitopenia () durante o curso da doença. Doentes > 65 anos de idade, imunocomprometidos ou / e com co-morbilidades estavam em maior risco de morte, um dado que não é estatisticamente significativo. Nenhum dos nossos pacientes tinha sinais clínicos ou radiológicos de edema cerebral, desenvolveu estado epiléptico, ou apresentou trombocitopenia durante a sua hospitalização.
6., Conclusão
Apesar do fato de que os dois casos apresentados foram típica, sobre a apresentação clínica e paraclinical exame, acreditamos que a estratégia diagnóstica e terapêutica do médico deve ser baseada no parâmetro de economia de tempo, pois não é indicação absoluta para a administração precoce de aciclovir em muito casos suspeitos. No entanto, mesmo quando a análise CSF está dentro dos limites normais, os estudos de imagem são não específicos e o teste PCR é negativo, e o diagnóstico de encefalite HSV não pode ser descartado, se a apresentação clínica é altamente indicativa., Thus, high index of clinical suspicion, prompt diagnosis, and early therapeutic intervention are the triptych of success.
Abbreviations
| HSV: | Herpes Simplex Virus |
| LP: | Lumbar puncture |
| CSF: | Cerebrospinal fluid |
| CT: | Computed Tomography |
| MRI: | Magnetic Resonance Imaging |
| PCR: | Polymerase Chain Reaction |
| GCS: | Glasgow Coma Scale., |
Conflitos de Interesse
Nenhum dos autores tenha quaisquer conflitos de interesse, incluindo interesses financeiros ou relacionamentos e afiliações relevantes para o assunto ou materiais discutido no manuscrito.
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