Resumo
Nonmelanotic câncer de pele (nmsc) são constituídos por a mais frequente de todas as neoplasias e pirâmide nasal representa o local mais comum para a apresentação de tais neoplasias cutâneas, particularmente em áreas expostas ao sol: ala, dorso e ponta. Existem várias opções para restaurar a integridade funcional e estética após a perda da pele por razões oncológicas; no entanto, o manejo de defeitos nasais pode ser muitas vezes desafiador e a melhor “reconstrução” ainda está por encontrar., Neste estudo, foram analisados, retrospectivamente um total de 310 pacientes que apresentaram o nosso Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva para postoncological reconstrução nasal entre janeiro de 2011 e janeiro de 2016. A região Nasal foi classificada em 3 grupos de acordo com as zonas anatômicas afetadas pela lesão: proximal, médio e distal terceiro. Incluímos um quarto grupo adicional para defeitos complexos envolvendo mais de uma subunidade. A reconstrução com flaps regionais loco foi realizada em todos os casos., O controle radical do tumor e um resultado estético e funcional satisfatório são os principais objetivos para o cirurgião reconstrutivo. Apesar das tremendas melhorias técnicas nas técnicas de reconstrução nasal, os melhores resultados são geralmente obtidos quando ” como é usado para reparar como.”Avaliação precisa da condição clínica do paciente e defeito local deve ser sempre considerado a fim de selecionar a melhor opção cirúrgica.
1., Introdução
A pirâmide nasal é o local mais comum para a apresentação de neoplasias cutâneas da cabeça e do pescoço, particularmente em áreas expostas ao sol como ala, dorsum e ponta do nariz. Neoplasias cutâneas não melanomas (NMSCs) são em sua maioria de crescimento lento e improvável de metástases, mas representa o câncer mais comum no mundo, com uma incidência 18-20 vezes maior do que a do melanoma maligno. Entre eles, o carcinoma basocelular (BCC) é considerado o mais frequente seguido de carcinomas escamosos .,com o aumento da incidência destas neoplasias, dermatologistas e cirurgiões plásticos estão experimentando um aumento acentuado no número de pacientes que precisam de tratamento devido ao tremendo aumento na incidência de câncer de pele . O nariz é particularmente vulnerável a neoplasias cutâneas. Uma anatomia única combinada com a importância estética e funcional torna sua reconstrução desafiadora .,existem múltiplas opções para restaurar a integridade funcional e estética após a perda da pele por razões oncológicas (incluindo transferência de tecidos autógena, alógena e xenógena, bem como a implantação de materiais aloplásticos); no entanto, apesar de melhorias técnicas tremendas nas técnicas de reconstrução nasal, os resultados ótimos são geralmente obtidos quando “como é usado para reparar como” .,desde que Burget e Menick aperfeiçoaram técnicas de reconstrução nasal introduzindo princípios de subunidade estética, flaps locoregionais continuam a desempenhar um papel substancial na reconstrução de tecidos moles e defeitos cutâneos do nariz .vários estudos recentes que examinam o suprimento vascular na cabeça e pescoço aumentaram nossa capacidade de projetar flaps locoregionais com sucesso, ajudando os cirurgiões a prevenir isquemia e necrose .,neste estudo, revimos retrospectivamente um total de 310 pacientes que apresentaram ao nosso departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva para a reconstrução nasal pós -oncológica. Concentrámo-nos em defeitos que podem ser reconstruídos com flaps locoregionais .2. Materiais / pacientes e métodos
respeitando os princípios da Declaração de Helsinque de 1975, coletamos registros médicos e fotografias de 310 pacientes consecutivos que foram submetidos à reconstrução nasal após a excisão da NMSC, entre janeiro de 2011 e janeiro de 2016.,no exame clínico, a anamnese dos doentes e as características da lesão foram avaliadas relativamente à idade e ao sexo. Todos os defeitos foram mapeados de acordo com a localização no nariz e com o princípio da subunidade, Tamanho do defeito e tipo de aba envolvido na reconstrução nasal (Tabela 1).os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes: idade entre 40 e 88 anos; diâmetro máximo das lesões entre 1.,5 e 4 cm; invasão local de camadas nasais superficiais (pele e tecidos subcutâneos); o diagnóstico do NMSC foi clinicamente realizado primeiro e a forma de consentimento por escrito foi assinada por todos antes da excisão cirúrgica. Em todos os doentes envolvidos, o tratamento local foi obtido por excisão convencional com ampliação do loupe, removendo 3 mm de pele clinicamente segura perilesional para BCC com menos de 2 cm; 5 mm para BCC entre 2 e 4 cm e SCC entre 1, 5 e 2 cm; 1 cm para SCC entre 2 e 4 cm .,todos os procedimentos, excluindo os que requerem uma aba na testa, foram realizados sob anestesia local e completados através da reconstrução dos defeitos por abas locais, de acordo com os princípios de reconstrução nasal estética (figuras 1-5) .,
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todos os relatórios histológicos de doenças malignas da pele nasais foram avaliados e apenas foram incluídos neste estudo casos NMSC com confirmação histopatológica., A região Nasal foi organizada em 3 grupos de acordo com as zonas anatômicas afetadas pela lesão: proximal, médio e distal terceiro. Em seguida, incluímos um quarto grupo adicional para defeitos complexos envolvendo mais de uma subunidade . Os resultados pós-operatórios foram documentados por imagens digitais.
3. Resultados
um total de 310 doentes (203 homens e 107 mulheres) com diagnóstico de NMSC (115 SCCs e 195 BSCs) foram incluídos no estudo após tratamento por excisão tumoral convencional seguido de reconstrução cirúrgica Por aba locoregional., Tumores excisados através da cirurgia de Mohs não foram considerados. Após confirmação do diagnóstico, a ultra-sonografia pós-operatória foi realizada em todos os casos SCC para avaliar o envolvimento linfático e, posteriormente, os doentes foram encaminhados para o departamento de oncologia. O seguimento foi agendado em 1, 3, 6, 12, 18, e 24 meses. A distribuição de tumores nasais nas diferentes subunidades nasais é delineada na Tabela 1.,
71 defeitos foram localizados no terço proximal, 56 no terço médio, 126 no terço distal, e 57 foram identificados como combinado defeitos envolvendo o proximal e terços médio e o médio e o terço distal do nariz, assim como a toda a estrutura. Nestes casos, o tumor inicial já havia se espalhado amplamente por mais de uma subunidade. A reconstrução foi realizada com aba glabelar, aba bilobed, aba de avanço V-Y, aba nasal dorsal ou aba Miter, E aba nasolabial e testa., A localização mais frequente foi a ala nasal (24,1%), seguida pelo dorsum (20,9%), ponta (16,4%) e parede lateral (15,8%). A reconstrução com flaps locoregionais foi realizada em todos os casos. 28 dos 36 doentes que foram submetidos a reconstrução da aba da testa receberam sutura directa no local do dador. 2 dos restantes doentes foram enxertados na pele e os restantes foram deixados para sarar por intenção secundária. O curativo pós-operatório foi realizado a cada 3-5 dias, até cicatrização completa da ferida ou remoção dos pontos que ocorreram entre 7 e 21 dias pós-operatórios., A cicatrização completa da ferida foi alcançada após uma média de 11, 8 dias após a primeira cirurgia.7 doentes (2,2%) desenvolveram complicações que necessitaram de revisão, tais como necrose parcial do flap (1 doente) e deiscência da ferida ou do encerramento do local dador (6 doentes), ocorrendo especialmente após reconstrução dos flaps da testa.
6 doentes desenvolveram infecção e 3 apresentaram hematoma no início do período pós-operatório, com sucesso controlado pela administração de antibióticos orais ou controlo da pressão arterial em associação com a remoção parcial da sutura e evacuação (2,9%)., A taxa de recorrência do câncer em nossa série foi extremamente baixa (5 cancros recorrentes: 2 na terceira área proximal, 1 na terceira área média, e 2 na terceira área distal). Em uma revisão de 310 casos (1,6%), apenas 1 paciente foi submetido a reexcisão (terceira área média) e reconstrução secundária da aba. Para os restantes, defendemos uma vigilância apertada e uma vigilância acrescida, especialmente para os cancros escamosos.4., Discussão
a maioria dos defeitos nasais apresentados para a reconstrução são secundários à excisão do tumor e a incidência crescente de câncer de pele não-melanoma vai junto com a nossa população envelhecida e com uma combinação de condições diferentes, tais como a exposição do sol e a depleção de ozônio .
cancros de pele não-Elanóticos (NMSCs) são os mais comuns de todos os cancros, com mais de um milhão de casos diagnosticados anualmente nos EUA., As taxas de recorrência dos nmsc relatadas na literatura são de 9 a 30%, seguindo-se a extirpação cirúrgica com claras margens perilesionais, e entre elas os SCCs são mais passíveis de recur (54%), seguidos por BCCs (35%). Embora muito tenha sido escrito na literatura sobre reconstrução nasal, o manejo dos defeitos nasais pode ser muitas vezes desafiador e a melhor “reconstrução” ainda está por encontrar . Cirurgiões plásticos são muitas vezes esperados para reconstruir defeitos pós-tumorais imediatamente após a sua excisão primária ou cirurgia de Mohs, e às vezes essa é a primeira vez que eles vêem o paciente .,os principais alvos a serem atingidos ao enfrentar este tipo de reconstruções devem ser a manutenção de uma cor de pele semelhante e reconstrução do revestimento e suporte da estrutura nasal, a fim de evitar estenose das vias aéreas.
Millard foi o primeiro a introduzir o conceito de unidades estéticas na reconstrução nasal, descrevendo como o fechamento da ferida nas junções entre unidades ajudaria a melhorar os resultados cirúrgicos, bem como o aparecimento cosmético de reconstruções nasais anteriores ., Depois disso, Burget e Menick revolucionaram o conceito de reconstrução nasal defendendo uma abordagem anatômica rigorosa e técnica cirúrgica meticulosa, dividindo o nariz em múltiplas subunidades estéticas, a fim de obter uma excisão radical, melhorando o resultado estético . Seguindo este princípio, se mais de 50% da subunidade está aparentemente envolvida pelo tumor, então extirpação cirúrgica deve estender-se a toda a subunidade, resultando em um defeito maior. Então a reconstrução seria mais desafiadora, exigindo o sacrifício de uma porção maior de tecido saudável ., A limpeza oncológica deve ser sempre seguida através de uma abordagem multidisciplinar, especialmente para grandes tumores infiltrados, embora a extensão do defeito residual após a excisão possa resultar em dificuldades técnicas para a reconstrução. Por esta razão, recentemente muitos autores têm mostrado alguma preocupação com a teoria de Burget e Menick, especialmente no caso de pacientes idosos, apresentando múltiplas comorbidades e margens tumorais difíceis de visualizar macroscopicamente, onde um tratamento radical mas conservador poderia ser preferido .,a este respeito, os flaps locoregionais continuam a desempenhar um papel substancial na reconstrução dos tecidos moles e dos defeitos cutâneos da cabeça e pescoço . A pirâmide nasal está localizada na face média e por causa de sua proeminência e localização central, é muitas vezes relacionada ao comportamento e identidade pessoal . A restauração de defeitos nasais complexos que incluem a perda do revestimento, a estrutura de subsuperfície, e a cobertura de tecidos moles continua sendo um dos problemas mais difíceis apresentados ao cirurgião reconstrutivo, devido à importância estética do nariz., Considerando isso, os avanços na reconstrução local e regional de flap mostraram vantagens distintas sobre o uso de enxerto de pele autólogo ou transferência de tecido livre em certas circunstâncias . Vários autores publicaram diferentes algoritmos para a reconstrução nasal após a ressecção maligna do tumor derivado da análise de sua série de casos, com o objetivo de oferecer um roteiro simples, seguro e universal para a reconstrução nasal .as co-morbilidades do paciente, localização, tamanho, forma e orientação dos defeitos são fatores importantes para determinar o método utilizado na reconstrução ., A idade em associação com outras comorbidades médicas graves pode impedir operações em vários estágios e os candidatos fumantes à reconstrução nasal devem deixar de fumar pelo menos 2 semanas antes da cirurgia para preservar a vascularidade da pele . Em uma espessura bastante superficial como pequenos defeitos nasais parciais, enxertos de espessura total podem ser aceitáveis, uma vez que representam uma solução fácil, segura e rápida de reconstrução, especialmente quando o fechamento temporário do defeito na expectativa de patologia definitiva é necessário .no entanto, para defeitos de diâmetro superior a 1,5 a 2 cm, Rohrich et al., geralmente sugerem o uso de abas de padrão axial, como a aba da testa, a aba nasolabial e a aba nasal dorsal . Estes métodos de reconstrução podem ser usados alternadamente, mas todos eles mostram pérolas e armadilhas específicas. Alguns flaps funcionam melhor em diferentes áreas, como glabela, Mitra para defeitos horizontais, e flaps V-Y e nasolabial para perda vertical de substância . As abas dorsais devem ser sempre desenvolvidas no plano submuscular profundo acima do periósteo, a fim de obter laxidade suficiente para a cobertura de defeitos de espessura total do dorsum nasal .,por outro lado, ao planejar uma reconstrução, é útil manter uma abordagem global ao defeito e aos tecidos circundantes, tendo em mente que a laxidade natural da bochecha pode proporcionar uma grande vantagem, especialmente no caso de pacientes idosos com tecido redundante. A este respeito, os flaps nasolabiais representam uma boa opção oferecendo excelentes resultados, seja quando colhidos como flap superior ou inferior. Revendo nossa experiência acreditamos que a inclusão de tecido gorduroso excessivo deve ser evitada, a fim de evitar um “efeito bumpy” e mais procedimentos de desbaste., Estes flaps às vezes requerem duas fases cirúrgicas para revisão de irregularidades de contorno, mas, por outro lado, oferecem um suprimento de sangue mais confiável e tendem a não distorcer o contorno do próprio nariz .
entre flaps locoregionais, flap bilobed representa uma alternativa reconstrutiva válida. Nesta série, reportamos 31 flaps bilobed para cobertura de defeitos da terceira área distal do nariz com resultados globalmente satisfatórios, representando uma técnica muito útil, simples e confiável., No entanto, em vários casos, registramos uma tendência para uma ligeira distorção do contorno pós-operatório do nariz, concavidade no local doador, ou PIN-cushioning no local receptor, provavelmente devido à violação do princípio da subunidade relacionada com a própria técnica.quando se lida com defeitos nasais maiores, multisubunidades ou mesmo totais, os flaps da testa representam a opção mais usada e de desempenho. É tradicionalmente descrito como flap de duas ou três fases, a fim de permitir a remoção ou revisão retardada do flap., Defeitos de Alar, bem como defeitos da ponta e dorsum maiores que 2 cm são melhor tratados com uma aba paramediana de testa sob medida. É um flap relativamente fácil e seguro, graças ao seu fornecimento de sangue confiável e cor da pele, textura e pliabilidade, que combina perfeitamente com a área de recepção. Ao programar uma aba paramediana na testa, um modelo é criado antes de transferir a aba para cobrir o defeito, geralmente o projeto é realizado no lado contralateral, apontando, quando possível, para minimizar o envolvimento do couro cabeludo., Os flaps da testa são deixados no lugar por cerca de 4 semanas pós-operatório. Enquanto isso, os locais de doadores, se não totalmente fechados, podem ser enxertados ou parcialmente ou completamente deixados para curar secundariamente. Fase adicional de desbaste é comum para alcançar resultados estéticos satisfatórios. As características do defeito do paciente e uma compreensão profunda da anatomia vascular da área do doador devem sempre guiar o cirurgião durante o planejamento pré-operatório.
4.1., A terceira área Proximal
na terceira zona proximal, pequenos defeitos nasais foram basicamente tratados com abas glabelares, abas Miter (nasal dorsal) e abas de avanço V-Y. Em caso de defeitos combinados, flap da testa foi a primeira opção. Foi experimentada uma deiscência de uma aba V-Y, bem como 3 infecções em caso de glabelar e 1 hematoma em caso de aba Miter realizada nesta área, requerendo remoção parcial de sutura e evacuação.,
a aba glabelar foi considerada a melhor escolha ao lidar com a reconstrução da área superior ou lateral da subunidade proximal, enquanto a aba nasal dorsal foi preferida no caso de lesões da subunidade Central proximal. Estas abas mostram características de pele semelhantes à área de defeito, em termos de cor, textura e espessura.
4.2. Terceira área do meio
na terceira subunidade do meio, os defeitos podem ser cobertos com uma aba Miter, nasolabial, ou v-Y de avanço., Experimentamos 1 necrose parcial em caso de uma aba de avanço V-Y e 1 deiscência da ferida que requereu revisões, bem como 2 casos de infecção após a realização de reconstruções de terceira área média.
na subunidade central, Flaps Miter parecem ser a melhor opção alternativa para o fechamento linear direto. Dependendo de como lateralmente o defeito está localizado, podemos projetar uma aba de avanço V-Y na bochecha, com base nos perfuradores da artéria angular, ou uma aba nasolabial (Figura 2). Em caso de defeitos combinados, os flaps da testa continuam a ser a melhor opção.
4. 3., A terceira área Distal
na terceira zona distal, defeitos de domal e alar podem ser cobertos com abas nasolabiais, abas de avanço V-Y, abas Miter, abas bilobed, abas na testa ou abas rotacionais simples (figuras 3 e 4).no caso de defeitos combinados da terceira zona distal, os flaps da testa representam a melhor opção, seguidos dos flaps nasolabiais e V-Y estendidos (Figura 5).nesta área, realizamos o maior número de reconstruções de flap da testa.,Três deiscências do local do dador e da própria aba da testa exigiram revisões; 1 caso de deiscência, 1 caso de infecção e 2 casos de hematoma ocorreram após a realização de reconstruções da terceira área distal ou defeitos combinados do nariz.
v-Y flap deve estender-se para a região nasolabial e são cuidadosamente concebidos acima da ranhura do alar. A aba nasal dorsal pode alternativamente gerir defeitos dorsais e da ponta de 1 a 2 cm. Geralmente pode ser considerado em defeitos da zona distal principalmente orientados horizontalmente., Tem a vantagem de menos distorção local do que a aba bilobed. As limitações incluem defeitos que estão perto da borda de alar e aqueles que se estendem sobre as cúpulas . Devido à sua versatilidade, flaps bilobed são preferidos em caso de subunidade central e região do domo, sempre prestando atenção para evitar a distorção da ponta nasal, borda dorsal, ou depressão e alar notching .
Rintala flap representa uma alternativa para o terceiro defeito distal da região dorsal (Figura 1). Os defeitos da columela não são muito comuns, mas certamente os mais desafiadores para reconstruir., Os flaps nasolabiais permanecem provavelmente a melhor opção. Esta é uma aba de um ou dois estágios que pode ser projetada como uma aba vascularizada aleatória ou mesmo baseada em perfuradores .
5. Conclusão existem múltiplas opções cirúrgicas para a reparação de defeitos cutâneos envolvendo o nariz, e todas elas devem fazer parte do armamentário do cirurgião. No entanto, flaps locoregionais continuam a ser uma ferramenta útil para a reconstrução nasal após a excisão do tumor e muitas vezes fornecem características únicas não disponíveis com outras opções cirúrgicas., Uma análise precisa do defeito, combinada com uma avaliação muito cuidadosa da condição clínica do paciente, deve ser considerada para selecionar a melhor opção cirúrgica. O conhecimento completo e exaustivo da anatomia vascular locoregional e uma abordagem multidisciplinar abrangente são passos preliminares essenciais para o tratamento correto do câncer de pele nasal. O controle radical do tumor e um resultado estético e funcional satisfatório São objetivos primários., Cirurgiões reconstrutivos devem abordar cada paciente como um indivíduo distinto com um defeito único e realizar a melhor reconstrução possível, sob medida com base nas necessidades e expectativas do paciente. No final do procedimento e durante o processo de cura, o acompanhamento clínico pós-operatório é obrigatório, bem como o processo de educação dos pacientes, para desempenhar um papel ativo não só na tomada de decisão pré-operatória, mas também durante o auto-cuidado pós-operatório de longo prazo e controle da pele.,foi obtido o consentimento assinado dos doentes para a publicação das suas fotografias num estudo clínico.
conflitos de interesses
os autores não relatam conflitos de interesses.
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