o Tratamento de intoxicação por lítio: recomendações gerais
de Lítio intoxicação representa um substancial risco de sequelas permanentes (Nguyen (2008). Neste contexto, torna-se evidente a necessidade de um tratamento imediato e adequado., Uma vez que não existem ensaios clínicos sobre o tratamento da intoxicação por lítio, as orientações actuais sobre o tratamento da intoxicação por lítio baseiam-se em estudos em animais, estudos farmacocinéticos e pequenos estudos observacionais (Wiltling et al. 2009). Por esta razão, as directrizes disponíveis contêm uma variabilidade inaceitável das recomendações, quando comparadas com os padrões de tratamento médico para outras perturbações (Wiltling et al. 2009)., Como não existe um antídoto específico para a desintoxicação por lítio, o tratamento mais eficaz baseia-se na minimização do tempo de exposição aos níveis tóxicos de lítio (Astruc et al. 1999).a abordagem geral a um doente intoxicado com lítio é semelhante a outros envenenamentos, incluindo o controlo das vias respiratórias, especialmente em casos de alteração do estado mental, a colocação de um tubo nasogástrico e a realização de lavagem gástrica, especialmente quando os doentes se apresentam pouco depois da intoxicação (Timmer e Sands 1999)., O carvão activado por via Oral não tem efeito pois não pode ligar iões de lítio (Okusa e Crystal 1994); no entanto, pode ser importante quando se lida com a intoxicação potencial de múltiplas substâncias. Os estudos de preparação de lítio recomendam a irrigação intestinal total utilizando polietilenoglicol em casos de ingestão com medicamentos de libertação prolongada (Okusa e Crystal 1994). Considerando a desidratação, depleção de volume independentemente da origem subjacente é uma causa comum de intoxicação crônica de lítio., Deve salientar-se a diabetes insípida potencialmente existente, induzida pelo lítio, e a subsequente perda de volume por meio de medidas de descontaminação gastrointestinal (Timmer e Sands 1999), devendo ser fornecida hidratação intravenosa com solução salina isotónica. Em caso de diabetes nefrogénica insipidus, os níveis de sódio têm de ser cuidadosamente monitorizados durante a hidratação intravenosa para prevenir a hipernatremia e a potencial deterioração dos sintomas neurológicos (Okusa e Crystal 1994). A adição de água livre pode ajudar a evitar o desenvolvimento de hipernatremia em tais circunstâncias., Despite convention, forced diuresis is not able to enhance lithium excretion and is not recommended except for truly volume-depleted patients (Fig. 2) (Timmer and Sands 1999; Okusa and Crystal 1994).
General treatment recommendations for lithium intoxication
Indication for extracorporeal methods
Over the years lithium has proved to be one of the most readily dialyzable toxins (Okusa and Crystal 1994)., A sua baixa massa molecular (74 Da), solubilidade em água, pequeno volume de distribuição e ligação insignificante às proteínas determinam que a hemodiálise pode atingir taxas de depuração de lítio muito superiores em comparação com outros métodos de desintoxicação (Bayliss 2010). Mas, até à data, não existem recomendações consistentes sobre o início da hemodiálise em doentes intoxicados com lítio. Considerando a evidência atual, a hemodiálise deve ser conduzida em cada paciente com níveis séricos de lítio superiores a 4, 0 mmol/l, independentemente da sintomatologia clínica e etiologia da intoxicação (Perrone 2015)., Quando lítio níveis excedem as concentrações de 2,5 mmol/l, a hemodiálise deve ser iniciada quando o paciente sofre de graves sinais de intoxicação por lítio, quando a disfunção renal está na mão, quando o paciente está subjacente a outras condições limitado a excreção de lítio e quando existem outras doenças potencialmente deterioração por extenso hidratação intravenosa (Perrone 2015). Para os doentes que não se encaixem numa destas duas categorias, pode ser necessária uma decisão caso a caso. Em tais casos, um toxicologista deve ser consultado (Perrone 2015) (Fig. 3)., Outros dados sugerem que a decisão de hemodiálise deve ter em conta o tipo de envenenamento, uma vez que a cinética do lítio parece ser relevante em relação à toxicidade do lítio (Jaeger et al. 1993).
Indicação de hemodiálise em intoxicação por lítio
A decisão sobre a hemodiálise deve ser determinado dentro de 8 a 12 h após a admissão (Timmer e Areias 1999; Jaeger et al. 1993)., Em resumo, existem evidências limitadas e inconsistentes sobre o início da hemodiálise em doentes intoxicados com lítio. Além disso, parece ser debatido quando a hemodiálise deve ser parada (Perrone 2015; Lopez et al. 2012; Takahashi et al. 2011; Meertens et al. 2009). Em particular, o fenómeno da recuperação é a principal preocupação (Timmer e Sands 1999; Perrone 2015; Okusa e Crystal 1994; Bayliss 2010). Após o início da hemodiálise, os níveis sanguíneos de lítio tendem a diminuir rapidamente, mas podem aumentar à medida que o re-equilíbrio do local extracelular ocorre (Bayliss 2010)., Por essa razão, a medição em série dos níveis de lítio é inevitável (Timmer e Sands 1999; Okusa e Crystal 1994). Do ponto de vista clínico, os valores fornecidos pela medição em série são mais informativos. A sequência de valores ajuda a diferenciar se o alto nível é devido principalmente a um pico de absorção e cai rapidamente, ou se ele persiste ou mesmo rebotes, demonstrando uma marcada saturação crônica de lítio nos tecidos.,as concentrações de lítio devem ser medidas a cada 2-4 horas inicialmente para avaliar a eficácia do tratamento até que as concentrações se aproximem dos níveis terapêuticos (Perrone 2015). Se este for o caso ou se os níveis séricos de lítio tenderem constantemente para baixo, as concentrações de lítio do paciente podem ser medidas menos frequentemente (ou seja, a cada 6-12) até que os sintomas de intoxicação resolvam (Perrone 2015)., O fenômeno rebound requer sessões de diálise repetidas em casos de intoxicação grave de lítio (Timmer e Sands 1999; Okusa e Crystal 1994), enquanto altos níveis de lítio na admissão, juntamente com baixa depuração inicial da creatinina e baixa concentração de sódio no sangue na admissão parecem estar associados a um maior número de sessões de diálise necessárias (Lopez et al. 2012). Para controlar o fenómeno de rebound, a diálise deve ser repetida se necessário até que os níveis de lítio permaneçam abaixo de 1, 0 mmol/l para 6-8 h após o tratamento (Perrone 2015)., Uma publicação recente descreve procedimentos sequenciais de hemodiálise para reduzir os níveis de lítio abaixo de 1, 0 mmol/l, seguido de hemofiltração veno-venosa contínua para prevenir a recuperação da concentração de lítio como um outro método eficaz para encontrar o perigo de recuperação dos níveis séricos de lítio (Meertens et al. 2009). Uma vez que os métodos extracorporais tipicamente resultam em estresse circulatório, métodos alternativos à hemodiálise podem ser especialmente úteis em pacientes hemodinamicamente instáveis (Perrone 2015).
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