discussão

a síndrome serotoninérgica é uma reacção adversa potencialmente fatal que resulta do uso terapêutico do fármaco, intoxicação intencional ou interacções inadvertidas entre fármacos . O diagnóstico de SS é baseado em resultados de exame físico e exposição conhecida a medicamentos pró-serotoninérgicos. Os casos apresentados cumprem os critérios de Hunter para o diagnóstico de SS, e também representam SS severa., O achado físico mais notável nestes casos foi a extrema rigidez das extremidades inferiores, com coágulos espontâneos sustentados e extremidades superiores flácidas. Este achado foi relatado na SS, e é um exame físico útil para o clínico em diagnosticar SS, se presente. O clonus indutível, ocular ou espontâneo é um elemento crítico no diagnóstico da síndrome serotoninérgica . Um número substancial de drogas e combinações de drogas tem sido associado com SS.,

Metaxalona é um “relaxante muscular” normalmente prescrito sem propriedades relaxantes musculares diretas e um mecanismo de ação desconhecido . Os dados sobre os efeitos adversos da metaxalona são raros. Foi notificada morte em caso de sobredosagem, mas estas mortes envolveram principalmente Co-ingerentes . Forrester relatou uma série de 142 casos de efeitos adversos da metaxalona. Os doentes que ingeriram

2,400 mg (dose diária máxima) tiveram maior probabilidade de apresentar sintomas pronunciados e prolongados, com três casos a desenvolver sintomas com risco de vida., O efeito adverso mais frequente foi a letargia, com outros resultados notificados incluindo: taquicardia, hipertensão, rigidez muscular, convulsões, midríase, diaforese, hipertermia e coma . Limitações deste estudo foram a ausência de níveis relatados de metaxalona, a possibilidade de co-ingestões, e dados limitados a gráficos do centro de veneno. No entanto, muitas das manifestações clínicas notificadas de sobredosagem com metaxalona por Forrester são também observadas em SS e nos dois casos aqui apresentados com níveis de metaxalona supra-terapêuticos confirmados. Igneri et al., recentemente, foi notificada uma mulher de 52 anos a tomar citalopram que desenvolveu SS após tomar uma segunda dose terapêutica de 800 mg de metaxalona. Nesse caso, não foram notificados níveis de metaxalona. A ausência de literatura existente que associe o metaxalone à SS pode estar relacionada com o seu mecanismo de Acção desconhecido, o perfil de efeito secundário limitado, o sub-reconhecimento da SS pelos prestadores de cuidados de saúde e o número limitado de overdoses notificadas.

Metaxalona, que é 5-(3,5-dimetilfenoximetil)-2-oxazolidinona, foi sintetizada pela primeira vez por Lunsford et al., Oxazolidinone analogs were developed as potential antidepressants and antimicrobial agents. Toloxatone, which is 3-(3-methylphenyl)-5-hydroxymethyl-2-oxaxolidinone, is a reversible monoamine oxidase inhibitor (MAOI) structurally similar to metaxalone . Azoyan et al. reported 122 cases of toloxatone poisoning with severe cases manifesting muscular rigidity and hyperthermia when combined with tricyclic antidepressants, consistent with SS . Linezolid was the first oxazolidinone approved for treatment of gram-positive pathogens and is a reversible MAOI., A Co-ingestão de linezolida e de medicamentos pró-serotoninérgicos tem sido associada ao desenvolvimento de SS . Inibidores da monoamino oxidase em monoterapia em sobredosagem produziram SS, mas são tipicamente associados com SS em combinação com outros medicamentos pró-serotoninérgicos . Hipotetizamos, com base na sua estrutura semelhante aos conhecidos inibidores reversíveis da MAO, que a metaxalona em concentrações supra-terapêuticas pode actuar como um IMAO reversível como outros análogos da oxazolidinona., Assim, a metaxalona pode estar associada a SS isoladamente em sobredosagem (caso 2) ou em associação com outros medicamentos pró-serotoninérgicos (caso 1). O polimorfismo da monoaminoxidase pode também ser um factor no desenvolvimento de SS em doses terapêuticas versus em sobredosagem ou em combinação com outros medicamentos pró-serotoninérgicos.compostos de Oxazolidinona contendo 2-oxazolidinona (caixa) na estrutura., um Metaxalona, B toloxatona e C linezolid

Tramadol é um agonista nos receptores μ-opióides e tem sido implicado na precipitação de SS pela sua capacidade de estimular a libertação pré-sináptica e a inibição da recaptação da serotonina . Os doentes com midríase após sobredosagem com tramadol são mais propensos a convulsões, e como a SS pode causar midríase; as convulsões resultantes de sobredosagem com tramadol podem estar relacionadas com serotonina excessiva . A overdose de tramadol no caso 1 certamente contribuiu para o desenvolvimento de SS, além de metaxalona com base no mecanismo proposto delineado acima., A sobredosagem com tramadol no caso 1 pode ter sido a principal causa do Estado de mal epiléptico testemunhado, mas também foram notificadas crises convulsivas com SS . Ambos os casos demonstraram resultados clínicos semelhantes com níveis plasmáticos elevados de metaxalona e um mecanismo de acção proposto que pode levar ao aumento da serotonina sináptica e SS após a administração de metaxalona. Uma limitação no caso 2 é a ausência de testes de GC/MS para excluir a presença de outros medicamentos pró-serotoninérgicos. No entanto, o nível significativamente mais elevado de metaxalona sugere fortemente uma grande ingestão., Uma garrafa vazia de metaxalona encontrada no local e a negação do paciente de outras Co-ingestões dão mais apoio ao caso. Não foi possível determinar se a metaxalona tem outras propriedades pró-serotoninérgicas, tais como o aumento da libertação ou a inibição da recaptação da serotonina, para além da possível inibição da monoaminoxidase. Mais pesquisas são necessárias para confirmar a nossa hipótese.