PMC (Português)

revisão

diferentes modalidades de RRT e papel da CRRT

quase 70% dos doentes com AKI necessitam de RRT. Um RRT ideal é aquele que melhora a uremia através da depuração da toxina, mantém o volume de fluido adequado, corrige anomalias ácido-base, e ajuda a promover a recuperação da função renal. A terapia de substituição renal contínua (CRRT) e a hemodiálise intermitente (IHD) são os principais tipos de RRT utilizados no manejo de AKI e pacientes gravemente doentes., A diálise de baixa eficiência sustentada (SLEDD) é um modo híbrido de RRT. A figura 1 mostra os tipos de RRT e o quadro 1 compara os seus vários modos. Observa-se que CRRT e SLEDD tendem a ser utilizados significativamente em pacientes com instabilidade hemodinâmica. É provável que haja uma variabilidade considerável quanto à forma como cada um destes tipos de RRT é utilizado e prescrito. A CRRT envolve as seguintes técnicas: hemofiltração arteriovenosa contínua (CAVH), hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), hemodiálise arteriovenosa contínua (CAVD), hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e hemodiafiltração., A Baixa Eficiência Diária De Diálise, IRC – Insuficiência Renal Crônica

pacientes Criticamente doentes geralmente desenvolver lesão renal aguda e insuficiência renal aguda, junto com o sistema multi-falência de órgãos, e acabar exigindo que a administração diária de grandes volumes de fluidos sob a forma de nutrição, medicamentos e produtos de sangue., Isso muitas vezes leva a sobrecarga de fluido e perturba o estado ácido/base do paciente. Inicialmente, esses pacientes foram tratados com a técnica tradicional do RRT, que é o IHD . Mais tarde, na década de 1980, Kramer et al. introduzido CRRT, que permite a purificação de sangue 24 horas por dia, como uma alternativa ao tradicional IHD . A CRRT usou inicialmente uma técnica simples de hemofiltração CAVH sem bombas. No entanto, este conceito muitas vezes carecia de eficiência, daí novas melhorias na técnica incorporou bombas de sangue, que é conhecido como CVVH., CRRT envolve uma técnica contínua na qual soluto (Ultra-filtrado) é removido através de poros grandes e é substituído por fluido substituto. Mais tarde, o método de difusão também foi implícito na CRRT pela introdução de bombas adicionais para as máquinas. O CRRT trouxe maior controle da ureia, melhor equilíbrio eletrolítico, ajudou a manter o estado ácido / base, e melhorou a estabilidade hemodinâmica em comparação com o modo IHD tradicional .

aspectos a ter em mente antes de escolher o tipo de RRT (CRRT vs., IHD)

estabilidade hemodinâmica

apesar da incerteza, os doentes com sobrecarga de fluidos eram mais susceptíveis de beneficiar da CRRT vs. IHD tradicional. A CRRT tem sido sugerida para oferecer uma melhor eficiência na administração de fluidos nutricionais . A vantagem hemodinâmica na CRRT parecia ser devido à hipotermia, o que melhorou o retorno venoso e a pressão arterial. Augustine et al. mostrou uma diferença significativa entre IHD e CRRT . A tabela 1 resume os diferentes modos de RRT e seu uso em termos de hemodinâmica dos pacientes., Estas vantagens hemodinâmicas do CRRT sobre o IHD não são, no entanto, confirmadas em um estudo prospectivo .

remoção de Soluto e duração

IHD envolve uma taxa mais rápida de remoção de fluido e soluto (>/= 500 ml/min); Esta taxa rápida, muitas vezes, exacerba a instabilidade hemodinâmica. Com a maior intensidade de remoção de soluto, há também uma remoção significativa associada da droga, que pode, por sua vez, torná-los subterapêuticos, levar à sua inadequação, e causar desequilíbrios eletrolíticos ., A CRRT inclui a remoção lenta e contínua de água e solutos do plasma (17-34 ml/min) e é actualmente preferível para o tratamento de doentes hemodinamicamente instáveis . A tabela 1 mostra a diferença na taxa de fluxo sanguíneo e na taxa de fluxo dialisado entre IHD e CRRT. A diminuição do fluxo sanguíneo e dialisado e a duração prolongada têm mostrado ser melhores na remoção de soluto de compartimentos extra-plasmáticos devido a uma melhor mobilização de solutos., Uma das desvantagens do processo CRRT, ao contrário do IHD, é que os filtros são clotados frequentemente e, portanto, há uma necessidade regular de mudar os filtros para filtração adequada. A remoção de citocinas e outros marcadores inflamatórios, tais como IL4, TNF-alfa, IL10, ou IL8, foi significativamente melhor com TRRC comparado ao IDH. Embora, em condições agudas de risco de vida como AKI com hipercaliemia, rabdomiólise e envenenamento, a remoção rápida de solutos é necessária, para o qual IHD é a escolha de RRT e é prontamente utilizado para a gestão de tais pacientes., A duração média do tratamento com CRT foi relatada como sendo 19, 5 horas por dia e tão baixa como 13, 4 horas por dia observado valor individual .um dos principais problemas dos doentes com AKI é a recuperação renal. Com cada episódio hipotenso, a TFG diminui, causando lesão isquêmica no rim e atrasa a recuperação da função renal . O IHD causa um maior número de episódios hipotensivos e, portanto, teoricamente, pode retardar o processo de recuperação, resultando em pacientes que requerem diálise crônica e aumento da taxa de mortalidade., O CRRT, devido ao seu princípio (24 horas/dia) de troca contínua de fluidos, tem sido melhor na manutenção da homeostase em pacientes instáveis, melhorando assim a recuperação das funções renais e reduzindo as taxas de mortalidade. A diferença entre a recuperação renal devida ao IHD e ao CRRT de diferentes estudos é apresentada na Tabela 2. A study by Schneider et al. adiciona à evidência crescente para sugerir que há uma maior probabilidade de recuperação da função renal em sobreviventes criticamente doentes de AKI com modalidades contínuas de RRT ., No entanto, nem todos os estudos demonstraram a superioridade do CRRT a este respeito .,odialysis, TRRC – Terapia de Reposição Renal Contínua

as Condições do Paciente, Beneficiando de Diferentes RRT

Apesar de controverso, TRRC uso em severamente volume sobrecarregado pacientes pode ser defendida., Outras condições em que a CRRT pode ser usada são a combinação de insuficiência renal aguda e hepática , pacientes com trauma intracraniano, edema cerebral e toxicidade do lítio devido à sua melhor estabilidade hemodinâmica em tais pacientes . A tabela 3 mostra o cenário clínico e a escolha do RRT. Comparado ao IDH, TRRC pode ser mais eficiente em pacientes com sepse induzida por AKI em remover o excesso de água e resíduos metabólicos e diminui os níveis de citocinas pró-inflamatórias, mantém a homeostase, reduz os efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular e melhora significativamente o prognóstico do paciente., Também encurta o tempo para as necessidades de suporte de órgãos e a duração da estadia na unidade de cuidados intensivos (UCI). O IHD é favorecido em doentes com risco hemorrágico, hipercaliemia aguda e rabdomiólise.,wspan=”1″ colspan=”1″>IDH

Benefício de Sobrevivência

Muitos estudos e ensaios clínicos randomizados (RCTs) sugeriram nenhuma vantagem na sobrevivência resultado com TRRC quando comparado ao IDH., Poucos estudos demonstraram estabilidade hemodinâmica mais favorável com CRRT, mas não é claramente melhor do que IHD no resultado da sobrevivência . The achiements of trials by Mehta et al. etc. são apresentados no quadro 4. Demonstrou uma mortalidade mais elevada na UCI em doentes tratados com CRRT quando comparado com IHD (59, 5 vs. 41, 5%) . No entanto, estes resultados foram limitados pelos desequilíbrios iniciais aparentes entre os grupos; os doentes aleatorizados para o grupo CRRT tiveram maior gravidade da doença. Não houve diferença entre os grupos em termos de recuperação renal ., Outros estudos mostraram que o CRRT era melhor ou não diferente do IHD em termos de mortalidade.,lacement Terapia

relação custo / eficácia

O custo deve ser tido em conta antes de se escolher o tipo de RRT. O IHD é mais rentável do que o CRRT . O custo de substituição do fluido, a necessidade de substituição do filtro, o custo do fluido dialisado e as despesas do circuito extracorporal são maiores em CRRT globalmente. A diferença mediana no preço foi de US$ 289,6 por dia, o que não favoreceu CRRT sobre IHD . Globalmente, todos os estudos revelaram uma vantagem em termos de custos para o IHD em comparação com o CRRT., Devido ao procedimento contínuo envolvido no CRRT, ele requer uma imobilização mais prolongada do paciente. As elevadas admissões de pacientes e a necessidade de máquinas especializadas, enfermeiros treinados, técnicos e funcionários aumentam ainda mais o peso econômico do CRRT.os doentes necessitarão de anticoagulação devido ao processo de filtração contínua (24 horas/dia) e a períodos mais prolongados de imobilização na CRRT, o que irá aumentar o risco de hemorragia, especialmente em doentes que recentemente foram submetidos a cirurgia, trauma ou com condições médicas propensas a hemorragia., Para superar esta desvantagem, anticoagulação citrato é usado na CRRT. Seus efeitos podem ser benéficos, pois é um processo facilmente aplicável e tem excelentes propriedades de eliminação difusiva . Outra desvantagem do CRRT foi a coagulação de filtros porque é um processo contínuo. Um estudo, no entanto, mostrou que os doentes seriam melhor tratados com IHD vs. CRRT, uma vez que a terapêutica IHD não requer anticoagulação .

alternativa à CRRT e IHD

diálise diária de baixa eficiência sustentada/lenta (SLEDD)

sled é um modo alternativo de RRT., Nesta técnica, a diálise intermitente é aplicada a uma velocidade mais lenta e durante um período de tempo prolongado (>6 horas/dia). A sua principal vantagem é a sua flexibilidade em termos de intensidade e duração. A taxa de filtração pode ser ajustada de acordo com as necessidades do paciente. Dados observacionais de um único centro sugerem que SLEDD é um modo razoável de RRT, que é adequado, hemodinamicamente bem tolerado, potencialmente anti-coagulação-livre, e possivelmente rentável . No que diz respeito ao CRRT, apenas dois pequenos RCTs compararam SLEDD e CRRT ., Utilizando monitorização invasiva, estes autores não encontraram diferenças significativas em todos os parâmetros hemodinâmicos medidos (pressão arterial média, resistência vascular sistémica e débito cardíaco) entre SLEDD e CRRT. Também identificaram que têm uma taxa semelhante de depuração de ureia e creatinina. O quadro 5 apresenta uma breve comparação entre SLEDD e CRRT. Um estudo menor aleatorizou 16 pacientes para receber três sessões com CRRT ou SLEDD (com um componente adicional de hemofiltração), o que mostrou que tanto a remoção de fluido quanto os parâmetros hemodinâmicos eram semelhantes em ambos os grupos ., Embora estes dados preliminares sugiram que SLEDD pode ser usado como uma alternativa ao CRRT, estudos adicionais que utilizam resultados relevantes para o paciente são necessários para suportar e tornar preciso o papel do SLEDD. Uma nova estratégia SLEDD foi recentemente delineada em que o conceito de tratamento CRRT foi aplicado durante um período de tempo reduzido de nove horas, aumentando as taxas de fluxo de sangue e dialisado. Esta modalidade de hemofiltração venovenosa acelerada (AVVH) mantém muitas das possíveis vantagens da SLEDD, mas soluções comerciais dedicadas ainda eram necessárias., Uma série retrospectiva de casos demonstrou a remoção adequada de soluto, melhor tolerabilidade hemodinâmica, e a capacidade de evitar o uso de anticoagulação com SLEDD .,/p>

Prolongado e Intermitente Terapia de Reposição Renal (PIRRT)

PIRRT é outra alternativa que tem os benefícios de ambos os TRRC, em termos de estabilidade hemodinâmica, e o IDH, em termos de custo-eficácia . The Ratanarat et al. estudo destinado a avaliar o PIRRT nos aspectos de eficiência e resultados hemodinâmicos . Em um relatório de caso que comparou os três tipos de RRT utilizados para Toxicidade aguda grave de lítio, PIRRT foi o primeiro a ser usado. Um nível de lítio de 13.,2 mmol/L foi gravado após uma tentativa de suicídio de um homem de 51 anos. Ele foi tratado com IHD, PIRRT e CVVH após mais de 55 horas, a liberação de lítio era comparável entre IHD e PIRRT . Ambos os tipos eram superiores ao CVVH. A eficácia da terapêutica com uma sessão diária com PIRRT foi superior à IHD ou CVVH. O PIRRT demonstrou ter sido uma estratégia útil e uma forma aceitável de diálise entre pacientes com intoxicação aguda de lítio.a diálise Peritoneal (DP) é um tipo raro de RRT., Pode ser especialmente útil em pacientes hemodinamicamente instáveis e frágeis; é uma modalidade ignorada usada no AKI. Pode ser utilizado em doentes com maior risco de hemorragia e em crianças , especialmente recém-nascidos e crianças pequenas com AKI pós-cirurgia cardíaca e síndrome hemolítica uremica (HUS) . Em um estudo vietnamita de pacientes infectados, a hemofiltração contínua foi superior à PD . Os outros estudos não mostraram diferenças . Não era provável que a modalidade PD fosse suficiente para obter uma autorização soluta satisfatória em comparação com as outras modalidades da RRT.