pressão arterial elevada no serviço de emergência

introdução

ver Editorial, pp 38-39

pressão arterial elevada (BP) é frequentemente observada no serviço de emergência (ED).1 Encontrar e tratar doentes com hipertensão é uma prioridade na prevenção cardiovascular. Estudos demonstraram que, para cada redução de 10 a 20 mm de Hg na pressão arterial sistólica (pas), existe uma redução substancial do risco de DCV, 2-4 e que os doentes com níveis de BP mais elevados beneficiam de uma intervenção mais intensiva.,5 No entanto, a maioria dos doentes com pressão arterial elevada não atinge o controlo da pressão Arterial (BP

140/90 mm Hg), e muitos desconhecem a sua condição.6

na ED, A TA é medida em quase todos os doentes para avaliar a condição e acuidade do doente 7, 8 independentemente da queixa principal apresentada. Pesquisas anteriores têm relatado que até um terço dos pacientes na ED têm níveis de Ta acima do limiar para hipertensão, e níveis severamente elevados têm sido observados em 20% dos casos.,A pressão arterial elevada na ED pode ser explicada por factores como dor, ansiedade ou outros factores de stress, o que levanta a questão do seu valor preditivo e se a despistagem da hipertensão baseada em registos de rotina na ED é útil.Desconhece-se se uma ta elevada na ED está associada a doença cardiovascular aterosclerótica incidente (ASCVD), e o benefício de actuar com uma ta elevada neste contexto não é claro. Por conseguinte, procurámos examinar se a primeira tensão arterial medida no ED está associada a ASCVD incidente, enfarte do miocárdio (em), ou acidente vascular cerebral durante um período de seguimento prolongado., Também procurámos avaliar os potenciais benefícios do rastreio de doentes com hipertensão arterial no ED, estimando o número necessário para o rastreio e tratamento para prevenir a ASCVD.

métodos

os autores declaram que todos os dados de apoio estão disponíveis no artigo e no seu suplemento de dados apenas online.

concepção e configuração do estudo

Este estudo de coorte incluiu todos os doentes que visitaram o Hospital Universitário Karolinska, em Solna e Huddinge, Suécia, e que tiveram uma pressão arterial medida no período compreendido entre janeiro de 2010 e março de 2016., A exposição estudada foi a primeira BP medida, que foi obtida a partir de registros eletrônicos de saúde EDs, e toda a informação de resultados foi adquirida por ligação aos registros nacionais para todos os participantes incluídos. Os participantes foram seguidos em relação ao incidente de doença ou morte ou foram censurados no final do estudo em 31 de dezembro de 2016.os critérios de inclusão

todos os doentes suecos com idade igual ou superior a 18 anos com uma ta registada na ED eram elegíveis., Os doentes sem um número de identificação pessoal Sueco foram excluídos, uma vez que não foi possível obter informação sobre os resultados destes doentes. Medições recorrentes da BP durante a hospitalização ou visitas recorrentes ao ED com novas gravações da BP não foram tidas em conta.os dados da BP foram adquiridos através do registo electrónico de saúde para cada doente. O Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar forneceu dados para eventos de resultados e eventos até o final de dezembro de 2016, a partir do registo nacional de pacientes sueco para todos os participantes., As informações sobre a história médica relevante antes das visitas indice foram recolhidas a partir deste registo desde o período de janeiro de 1997 até à visita index. A causa da morte e a data da morte foram obtidas através do Registo Nacional de Saúde e bem-estar da causa da Morte. Os dados relativos a cada assunto nos registos foram agrupados num conjunto de dados pelo número de identificação único pseudónimo. Os dados relativos à recolha de medicamentos sujeitos a receita médica foram adquiridos no Registo Nacional de medicamentos sujeitos a receita médica.,definições de exposição

definições de exposição

As exposições foram definidas como as primeiras medidas de SBP e DBP na ED; ambas medidas como parte do sistema de triagem de acordo com a rotina clínica.8 BP foi categorizado em grupos devido a nenhuma associação linear para BP com os resultados. As Categorias basearam-se na classificação ESC e ESH dos graus BP e na definição dos graus de hipertensão.10 SBP categorias foram definidas como <90, 90, 119, 120 a 129 130 a 139, 140 a 159, 160 a 179, e ≥180 mm Hg., DBP foram categorizados em < 60, 60 a 79, 80 a 84, 85 a 89, 90 a 99, 100 a 109, e ≥110 mm Hg (tabela S1 no Suplemento de dados on-line).

Ponto Final Definições

O composto principal ponto final foi ASCVD, definido como o primeiro evento que ocorre de CHD morte (fatal MI e morte cardíaca súbita), não-fatal de MI, e de todas as causas, acidente vascular cerebral, com base no pool de coorte risco de equações.11 pontos finais secundários foram fatais e não fatais, todas as causas de AVC, acidente vascular cerebral isquémico e hemorragia intracerebral., Os dados relativos aos pontos finais foram obtidos como diagnóstico primário a partir do Registo Nacional de doentes e da causa de morte, de acordo com a Classificação Internacional de doenças(DCI-10). CID-10 classificação para a ASCVD foi fatal CHD (MI: I210–I214, I219, I220, I221, I228, I229, morte súbita: I461 ou I469), não MI (I210–I214, I219, I220, I221, I228, ou I229), fatal e não-fatal de acidente vascular cerebral isquêmico (I630–I635, I638 ou I639; Tabela S2)., Apenas o primeiro acontecimento ocorrido no período de seguimento foi incluído no ASCVD do ponto final, e todos os acontecimentos recorrentes que se seguiram foram ignorados. Os pontos finais secundários foram definidos como MI fatal e não fatal (I210–I214, I219, I220, I221, I228 ou I229. I200 foram incluídos, se for combinado com a intervenção códigos de procedimento FNA-FNG, FNW), todas as causas de acidente vascular cerebral (I610–I619, I630–I635, I638–I639, ou I649), acidente vascular cerebral isquêmico (I630–I635 ou I638–I639), e hemorragia intracerebral (I610–I619; Tabela S3).,

variáveis para análises de subgrupos

os doentes com história de hipertensão foram identificados através de um registo de hipertensão (I109) ou de uma prescrição de fármacos antihipertensores nos 12 meses anteriores à consulta com o índice (tabela S4). Os doentes com história de diabetes mellitus, doença cardiovascular ou tratamento hipolipemiante foram identificados através da classificação terapêutica anatómica ou de um registo do diagnóstico (tabela S5)., A história de CVD foi definida como um registo de em (I21, I22), doença cardíaca isquémica (I25), acidente vascular cerebral isquémico (I63) ou doença vascular periférica (I739), no Registo Nacional de doentes Sueco (tabela S5). A prioridade da triagem foi registada através do sistema de triagem de rotina baseado na acuidade, classificada de 1 a 5.,8

Para pacientes que não foram internados em internamento, mas foram liberados diretamente do ED, um dia foi adicionado depois que eles foram liberados, para evitar a classificação errada de hospitalização que tinha sido referido a partir da visita de ED.,

abordar o potencial viés

o risco de viés de selecção foi reduzido pelos critérios gerais de inclusão para este estudo. A tensão arterial foi registada como parte da triagem para todos os doentes, tendo sido incluídos todos os doentes com uma tensão arterial registada durante o período de tempo. As Categorias BP foram definidas de acordo com as definições clinicamente relevantes pela ESC e pela ESH.Todos os resultados foram determinados antecipadamente com definições estabelecidas.as razões de perigo (HRs) para os pontos finais primário e secundário foram estimadas com a regressão da Cox., Idade, sexo, ano de inclusão e site foram ajustados no modelo 1. A idade foi controlada com curvas cúbicas restritas com 4 nós para ajustar o impacto gradualmente crescente da idade mais elevada nas taxas de eventos. No modelo 2, Idade, Sexo, ano de inclusão, local, história de hipertensão, história de DCV, e drogas de redução de lípidos foram ajustados em análises multivariadas. As categorias de referência BP nas análises foram fixadas ao nível normal de BP de acordo com a classificação ESC e ESH10; a categoria de referência SBP era de 120 a 129 mm Hg e a categoria de referência DBP de 80 a 84 mm Hg., A suposição de riscos proporcionais foi avaliada através da análise dos resíduos de Schoenfeld. Numa análise separada, estimou-se o HRs para o ponto final primário (ASCVD) por aumento de 20 mm de HG de SBP e por aumento de 10 mm de HG de DBP em todos os modelos. As análises de subgrupos para o resultado da ASCVD foram realizadas com regressão à Cox em doentes com história de hipertensão arterial, história de CVD, em doentes que foram hospitalizados, por prioridade de triagem e por principais queixas categorizadas em disciplinas médicas relacionadas, de acordo com a tabela S6., As funções de incidência cumulativas para as Categorias SBP foram estimadas para os pontos finais com o estimador Kaplan-Meier. Os participantes com dados de BP em falta ou se tiveram um resultado antes da linha de base de seguimento não foram tidos em conta na análise. As estatísticas descritivas da população do estudo foram apresentadas como médias±DP ou frequências relativas e absolutas agrupadas por categorias SBP. Um valor P de<0, 05 foi considerado significativo. A versão 15.1 da STATA foi usada para a análise.,

para avaliar o potencial benefício do rastreio para a tensão arterial elevada e para iniciar ou adicionar o tratamento, independentemente da hipertensão previamente conhecida, entre os doentes com ED, estimou-se um número necessário para avaliar (NNS) e o número necessário para tratar para a DCC, acidente vascular cerebral e ASCVD. As estimativas basearam-se na redução do risco relativo reportada em estudos anteriores, em que uma redução de 10 mm de HG de SBP produziu uma redução do risco de 22% para a CDH e de 41% para o AVC, independentemente do BP inicial.,4 foram calculados acontecimentos potencialmente evitáveis por doente para todos os indivíduos com um PSS ≥140 mm Hg, com base na redução do risco relativo. Eventos evitáveis foram ponderados pelas visitas para cada ano, e NNS foi derivado pelo inverso dos eventos evitáveis por paciente, apresentado com um IC de 95%.

os resultados

um total de 300 193 doentes foram incluídos APÓS os critérios de inclusão (Figura 1). A média de idade foi de 50,0±20.2 anos, pacientes do sexo feminino, composto 53.9% (n=161 707) da população de estudo, e a média da PAS foi 139.9 mm Hg (Tabela 1)., Os sujeitos foram seguidos por um tempo médio de 3,5 anos, o que resultou em 1,1 milhão de pessoas-anos. A principal queixa mais comum foi dor abdominal, dor no peito, dificuldades respiratórias, dor de cabeça e febre (tabela S6). Faltavam dados SBP para 59 (0, 02%) indivíduos, e em 1992 (0, 67%) indivíduos faltavam dados para DBP. Não faltaram dados a nenhum indivíduo tanto para o SBP como para o DBP. Foram obtidos dados de resultados para todos os participantes incluídos.

Incidente ASCVD ocorreu em 3.0% (n=8999) da coorte durante um acompanhamento médio de 42 meses (intervalo, 0-84 mês). Os homens estavam mais propensos a desenvolver ASCVD (60,7%) em comparação com as mulheres (39,3%). Tanto o SBP como o DBP foram associados a um ASCVD incidente com um aumento progressivo da taxa de risco entre as Categorias BP acima da referência (Quadro 2)., A incidência cumulativa de 6 anos de ASCVD para o grupo de referência de PBS (120-129 mm Hg) foi de 2% em comparação com 12% na categoria de PBS ≥180 mm Hg (Figura 2), enquanto que os doentes com PBD ≥110 mm Hg tiveram uma incidência cumulativa de 10% 6 anos (figura S1). Quando ajustado para a idade, o sexo, a inclusão do ano e do site, o HR (IC 95%) para o incidente ASCVD por 20 mm de Hg aumento da PAS foi de 1,13 (1.11–1.14), e por 10 mm Hg PAD aumentar, a FC foi de 1,03 (1.03–1.04; Tabela S7).

para o ponto final secundário MI, um total de 4847 (1,6%) eventos ocorreram na coorte, a maioria 63,2% (n=3117) entre os homens. Houve uma associação estatisticamente significativa entre o SBP e o ia incidente com um aumento gradual do HR por um SBP superior à categoria de referência (Figura 3)., Foram observadas associações semelhantes para o DBP (figura S2). A incidência cumulativa de 6 anos foi de 1% para a categoria de referência, em comparação com 6,5% no grupo SBP mais elevado (figura S3).

para os pontos finais acidente vascular cerebral isquémico e hemorragia intracerebral, ocorreu um total de 5355, respectivamente, 1119 acontecimentos. A HR mais elevada para acidente vascular cerebral isquémico foi na categoria DBP ≥110 mm Hg (HR, 1, 91 ). A associação mais forte com hemorragia intracerebral foi na categoria DBP superior (HR, 3.56 ) (figura S2).,

Subgrupo Análises

em Doentes com história de hipertensão experientes 5667 (7.6%) ASCVD eventos, em comparação com 3300 (1.5%) para aqueles sem a doença (Tabela S8). A tensão arterial acima da categoria de referência foi associada à ASCVD independentemente da hipertensão prévia. Os doentes sem diagnóstico prévio de hipertensão tinham uma taxa absoluta de acontecimentos mais baixa, mas uma associação relativa mais forte e mais acentuada com ASCVD em comparação com o grupo da hipertensão. A associação mais forte com ASCVD foi em SBP ≥180 mm Hg, para doentes sem história de hipertensão (HR, 2.02 ; figura S5).,

BP foi associado a ASCVD incidente, com um aumento gradual do risco em todas as categorias de BP, tanto entre os doentes com e sem história de DCV (figura S6), como foram observadas associações semelhantes entre os doentes com e sem diabetes mellitus (figura S7). Foi também observada uma associação semelhante entre BPs e ASCVD incidente nos grupos prioritários da triagem no modelo ajustado (figura S8).

um total de 76 474 doentes (25, 5%) foram admitidos a cuidados hospitalares, e entre estes estavam 50, 5% homens., Os doentes admitidos apresentaram 4614 acontecimentos ASCVD durante o período de estudo, em comparação com 4323 acontecimentos para aqueles que foram directamente descarregados. A Idade Média para os doentes admitidos foi de 60, 0±20, 4 anos, em comparação com 46, 5±18, 9 anos para os não internados. Verificou-se um aumento progressivo da taxa de risco entre os doentes com PSS nas categorias acima do grupo de referência. A associação era semelhante nos dois grupos do modelo ajustado (figura S9).,

uma primeira ta acima da categoria de referência foi associada a um ASCVD incidente em todas as disciplinas médicas, exceto nas disciplinas ortopédicas e otolaringológicas (quadro S9, figura S10). No modelo ajustado, a associação mais forte com a ASCVD estava na disciplina de Neurologia (figura S10).

número necessário para rastrear

eventos potencialmente evitáveis foram estimados em 1966 eventos ASCVD, 672 CHD, 1252 AVC., A estimativa NNS para encontrar hipertensos e para evitar um evento para ASCVD, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, durante uma mediana de 42 meses de seguimento, foi de 151 (95% CI, 127-190), 442 (95% CI, 360-572) e 157 (95% CI, 134-195), respectivamente, enquanto que o número necessário para tratar foi estimado em 71, 208 e 112. Para os doentes que foram directamente descarregados, o NNS para ASCVD foi de 216, enquanto que o número necessário para tratar a pressão arterial elevada foi estimado em 103. Para prevenir um acontecimento ASCVD fatal, 450 doentes na DD necessitaram de ser submetidos a um rastreio para detecção da tensão arterial elevada e 150 dos que necessitavam de ser tratados para detecção da tensão arterial elevada (Quadro 3).,

discussão

a principal conclusão deste estudo foi a forte associação entre um primeiro BP registado na DPE e incidente durante um acompanhamento de longa data. Foram observadas associações fortes, independentemente da acuidade, quer os doentes tenham sido admitidos a tratamento internado ou tenham antecedentes de hipertensão ou DCV. Em pacientes sem história de hipertensão, a associação com ASCVD incidente foi mais forte do que para aqueles com hipertensão., Usando tamanhos de efeito para tratamento antihipertensivo de meta-análise,4 estimou-se que, para evitar um futuro ASCVD evento durante uma mediana de 42 meses de follow-up, anti-hipertensivos tratamento necessário para ser iniciada em 71 pacientes com ED-medida da PAS ≥140 mm Hg.

a associação com ASCVD incidente foi gradualmente mais forte tanto para os níveis de DBP e SBP que correspondiam aos níveis de hipertensão de grau 1, 2 e 310 (tabela s1). Além disso, observou-se uma associação estatisticamente significativa com ASCVD incidente em doentes com nível de DBP na categoria normal elevada., Nossos resultados mostram que a hipertensão graus podem ser de interesse para o ED definição de, e, ED-medida BP é de valor não só para avaliar a acuidade de saúde do paciente, mas também para identificar pacientes com alto risco para eventos cardiovasculares em longo prazo e, portanto, fornece uma ferramenta para impedi-los.estudos anteriores com base na população demonstraram que um aumento da pressão arterial sistólica resulta num aumento substancial do risco de acontecimentos cardiovasculares, independentemente da pressão arterial inicial.,2,3 embora os resultados do presente estudo tenham demonstrado uma forte associação entre a BP e a ASCVD incidente, a magnitude do efeito foi menor em comparação com os estudos baseados na população. Observamos um HR de 1,13 Por aumento de 20 mm de HG de SBP, enquanto Rapsomaniki et al relataram um HR de 1,26. O presente estudo não teve em conta o viés de diluição de regressão devido a medições únicas de BP, e assim os nossos resultados provavelmente subestimam a verdadeira associação entre a BP no ED e no ASCVD incidente.,13 a influência de diferentes factores de stress, tanto relacionados com a doença aguda como com o ambiente de ED, pode causar um aumento da tensão arterial no ED, sendo frequentemente observados níveis elevados de tensão arterial.Anteriormente, desconhece-se a relevância prognóstica da pressão arterial elevada na ED e se pode ser uma base para as decisões de iniciar ou intensificar o tratamento antihipertensor neste contexto. No entanto, deve notar-se que a pressão arterial periférica medida durante outras tensões, como o exercício, forneceu anteriormente informações prognósticas independentes sobre o ASCVD incidente.,14,15 para estimar se os estressores ou a dor influenciaram a associação entre BP e ASCVD incidente, realizamos análises de subgrupo para categorias de triagem ED. Observou-se uma forte associação com o resultado, independentemente da acuidade dos doentes. Embora se possa especular que diferentes mecanismos influenciam a BP na ED e sua associação com a ASCVD, o que pode explicar algumas das diferenças deste estudo em comparação com os estudos baseados na população., Aqui nós, pela primeira vez, provamos que uma primeira BP obtida na ED entre uma população não selecionada com visitantes ED está associada com incidente ASCVD.

a estimativa de NNS baseou-se no pressuposto de que todos os doentes detectados com um SBP ≥140 mm Hg foram prescritos uma terapêutica antihipertensora adequada e obtiveram uma redução de HG SBP de 10 mm. Pesquisas anteriores apresentaram um NNS para hipertensão com ações de redução de tensão arterial, 16 tanto quanto sabemos, nenhum relatou o potencial benefício de usar BPs obtidos no ED com um benefício potencial estimado de eventos reduzidos., Os resultados deste estudo indicam que a DC tem um grande potencial para encontrar hipertensão não diagnosticada e tratada, o que reduz a morbilidade e mortalidade na DCV se for iniciada uma terapêutica antihipertensora eficaz.

A principal força deste estudo foi o grande tamanho da coorte e o longo período de acompanhamento, que rendeu um forte poder estatístico. O registo nacional de doentes sueco é bem conhecido pela sua elevada qualidade e exactidão dos dados, com um elevado valor preditivo positivo relatado, para a maior parte dos diagnósticos., A sensibilidade notificada foi elevada para o em (acima de 90%) mas inferior para a hipertensão.Assim, o registo de medicamentos prescritos foi utilizado para obter todas as recolhas de medicamentos antihipertensores para melhorar a sensibilidade.18

Uma fraqueza potencial no presente estudo foi a incerteza de como a pa foi mensurada, e devido a discrepâncias em métodos para a obtenção de BP, desvios para a BP pode variar de caso para caso. Não foram consideradas quaisquer alterações na terapêutica antihipertensora iniciadas com base no aumento da pressão arterial medido com ED., Tal tratamento pode ter atenuado a associação com o incidente ASCVD e, portanto, subestimado a verdadeira associação. Outra limitação é que as estimativas para NNS e número necessário para tratar foram baseadas na redução do risco relativo relatada por pesquisas anteriores realizadas em diferentes configurações.4

o valor clínico dos resultados deste estudo é que a tensão arterial medida com ED tem um grande potencial para encontrar hipertensão não diagnosticada e para prevenir futuros acontecimentos ASCVD se se iniciar uma terapêutica antihipertensora., Os doentes directamente descarregados da ED devem ser avaliados com mais cuidado, uma vez que não se realizam mais gravações da BP em regime de internamento. Um efeito ASCVD pode ser prevenido para cada 107 doentes com alta ta com alta ta se for iniciada uma terapêutica antihipertensora eficaz. É concebível que a validade externa deste estudo se aplique a outros EDs, particularmente considerando os critérios gerais de inclusão.em conclusão, os resultados deste estudo mostram que a pressão arterial elevada, quando medida na ED, está fortemente associada a ASCVD, em e AVC incidentes., Gravações de alta pressão em Sde não devem ser desconsideradas como eventos isolados, mas uma oportunidade de detectar e melhorar o tratamento da hipertensão. Os doentes com BP elevada na ED devem ser acompanhados e tratados, se necessário. As medições da BP fornecem uma ferramenta importante e subutilizada com grande potencial para reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à hipertensão.

perspectivas

em resumo, uma primeira ta registada na ED foi associada a um ASCVD incidente durante um longo período de acompanhamento., O risco aumentou gradualmente nos níveis de DBP e SBP que correspondiam aos graus 1, 2 e 3 da hipertensão. Foram observadas associações fortes independentemente da acuidade da doença na ED, se os doentes foram admitidos a tratamento internado tinham antecedentes de hipertensão ou DCV. Para prevenir um evento ASCVD durante um período mediano de seguimento de 42 meses, o NNS foi estimado em 151 doentes na ED, enquanto o número necessário para tratar 71., A configuração ED proporciona uma oportunidade para detectar e melhorar o tratamento da hipertensão e é uma ferramenta subutilizada com grande potencial para reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à hipertensão. Gravações de BP elevadas na ED não devem ser desconsideradas como eventos isolados, mas uma oportunidade de acompanhar e tratar, se necessário.

agradecimentos

P. Svensson conduziu o estudo, adquiriu todos os dados e a licença ética contribuída por P. Oras, H. Häbel, e P. H. Skoglund. P. Oras escreveu o manuscrito supervisionado por P. Svensson e apoiado por P. H. Skoglund e H., Häbel. H. Häbel realizou a análise estatística e interpretou os dados com o apoio de P. Oras, P. Svensson, e P. H. Skoglund. Todos os autores revisaram criticamente o manuscrito para conteúdo intelectual e aprovaram a versão final do relatório. O autor correspondente teve acesso a todos os dados e é responsável pela decisão de submeter este estudo.este estudo foi aprovado pelo Conselho Regional de exame ético de Estocolmo, sem necessidade de consentimento informado. Revisão ética número 2016/888-31.,

notas