o aparecimento de Um corpo de prova se refere o lúpus anticoagulante para COVID-19. Ambos os tópicos são extremamente confusos por si só, então vamos tentar facilitar isto …

fundo sobre anticoagulante lúpus

o que é anticoagulante lúpus?

  • anticoagulante lúpus não é uma única coisa, mas em vez disso se refere a uma variedade de anticorpos diferentes que podem se comportar de forma diferente em pacientes diferentes., A característica definidora destes anticorpos é que se ligam aos fosfolípidos, causando interferência em testes de coagulação in vitro que requerem fosfolípido (mais notoriamente o aPTT). no entanto, in vivo, estes anticorpos estão frequentemente associados à hipercoagulabilidade (através de mecanismos que são pouco compreendidos). portanto, o anticoagulante sim-lúpus faz com que os laboratórios de coagulação pareçam que o paciente é bleedy, mas na realidade o paciente pode ser coágulo.

teste para anticoagulante lúpus

  • isto não é algo que nós geralmente estaremos fazendo para os nossos pacientes., No entanto, a compreensão deste processo é fundamental para a interpretação de estudos emergentes.
  • Passo # 1: o anticoagulante lúpus prolonga as reacções de coagulação in vitro que envolvem fosfolipídeo. No entanto, nenhum teste único é sensível para todos os diferentes tipos de anticoagulantes lúpus. Portanto, o teste para anticoagulante lúpus tipicamente começa com dois testes diferentes. Testes comumente usados incluem o teste de veneno de víbora diluído Russell e um teste aPTT modificado (projetado para ser mais sensível para o anticoagulante lúpus).,
  • Passo # 2: Se for encontrado prolongamento num ou em ambos os ensaios, é necessário diferenciar entre uma deficiência de factor de coagulação versus a presença de um inibidor de coagulação. Se o problema é uma deficiência de fator de coagulação, isso será resolvido adicionando soro normal para criar uma mistura 50-50 (fatores de coagulação são enzimas, então 50% dos níveis normais é suficiente para normalizar o teste in vitro). Alternativamente, se houver um inibidor presente (como anticoagulante lúpus), então a adição de soro normal não irá causar normalização.
  • Passo # 3: anticoagulante lúpus liga-se ao fosfolipide., Se adicionarmos grandes quantidades de fosfolípido exógeno, isto competirá pelo anticoagulante lúpus e efetivamente eliminá-lo. Assim, a capacidade do fosfolípido exógeno para normalizar o tempo de coagulação confirma a presença de um anticoagulante lúpus.proteína C reactiva elevada (PCR) pode prolongar as reacções do aPTT, imitando anticoagulante do lúpus.1 no entanto, este efeito não parece ocorrer com o teste de veneno de víbora diluído Russell.,2

diferentes tipos de anticoagulante lúpico

  • Talvez o mais notável é o tipo de anticoagulante lúpico é aquele que se une a beta-2-glicoproteína. Isto pode ser detectado em ensaios ELISA que detectam anticorpos que se ligam à glicoproteína beta-2 e/ou cardiolipina. os doentes “duplamente positivos” para o anticoagulante lúpus mais anticorpos contra a glicoproteína beta-2 podem ser particularmente susceptíveis de formar coágulos (mais do que os doentes com anticoagulante lúpus isolado)., existem outros anticoagulantes lúpus que se ligam a outros alvos (por exemplo, fosfatidilserina).Qual é o significado clínico do anticoagulante lúpus?
    • isto depende do contexto clínico. Por exemplo, anticoagulante lúpus raramente pode ser encontrado em pessoas assintomáticas. as infecções virais podem frequentemente causar uma produção transitória e pouco frequente de anticoagulante lúpus. Este facto é de significado incerto, mas em algumas situações estas foram correlacionadas com o risco aumentado de trombose.,3 anticoagulante lúpus pode ocorrer transitoriamente no contexto de doentes com trombose aguda. Não está totalmente claro qual o papel que o anticoagulante lúpus pode estar a desempenhar aqui.
    • presença persistente de anticoagulante lúpus para >12 semanas combinado com evidência de trombose pode satisfazer os critérios diagnósticos para a síndrome de anticorpos antifosfolípidos. Esta é uma condição pró-trombótica que requer anticoagulação terapêutica.

    evidence on lupus anticoagulant in SARS & COVID-19

    Chow EK et al., Síndrome respiratória aguda grave e anticoagulantes lúpus em crianças, 2003

    Este é um caso de série de 21 doentes pediátricos com Sra.4 Estas crianças não estavam muito doentes (não houve mortes, acontecimentos trombóticos ou acontecimentos hemorrágicos). Os laboratórios revelaram um aPTT elevado em 8/21 pacientes (38%). Uma investigação mais aprofundada revelou a presença de um anticoagulante lúpus nestas crianças.,

    os autores concluíram que o aPTT prolongado não deve ser interpretado para revelar a presença de coagulação intravascular disseminada, mas sim que as elevações do aPTT podem resultar de anticoagulante lúpus (uma conclusão que parece ser válida também com o COVID-19).este estudo é provocativo, porque demonstra que os anticorpos anticoagulantes lúpus podem ocorrer em doenças relativamente ligeiras devido ao coronavírus. Isto abre a possibilidade de que a formação de anticorpos anticoagulantes lúpus é um jogador relativamente anterior na patogênese da doença. Harzallah I et al., O anticoagulante lúpus é frequente em doentes com COVID-19

    Este estudo testou 56 doentes com COVID-19 para a presença de anticoagulante lúpus usando uma combinação de ambos o teste de veneno de víbora diluído Russell e aPTT sensível.Os doentes revelaram que:

    • 25 / 56 (45%) dos doentes eram positivos para anticoagulante lúpus.
    • 5/50 (10%) dos doentes foram positivos para anticorpos anti-cardiolipina ou anticorpos anti-glicoproteína beta-2 utilizando a detecção de IgM e IgG.,
    • 3/50 (6%) dos doentes foram positivos tanto para o anticoagulante lúpus como para o anticorpo anti-cardiolipina ou para o anticorpo beta-2-glicoproteína.

    Este estudo carece de alguns detalhes granulares (por exemplo, os títulos e padrões exactos de anticorpos anti-cardiolipina e anti-glicoproteína beta-2).

    Beyrouti R et al. Características do acidente vascular cerebral isquémico associado ao COVID-19

    Este é um caso de série de seis doentes com acidente vascular cerebral oclusivo causado pelo COVID-19 em Londres.Estes doentes pareciam bastante coaguláveis (com valores marcadamente elevados de dímero e ferritina)., 5 / 6 destes doentes apresentavam um anticoagulante lúpus positivo, sem anticorpos anti-cardiolipina ou anti-glicoproteína beta-2. O doente remanescente foi duplamente positivo com anticorpos anti-lúpus anticoagulante e anti-cardiolipina/anti-beta-2-glicoproteína; curiosamente, este doente duplamente positivo teve o maior valor D-dímero (>80 000 ug/L).,

    É interessante que apenas um desses pacientes tiveram uma elevação de aPTT nível em 41 segundos, apesar de cinco pacientes ” com anticoagulante lúpico em testes mais detalhados. Isto ilustra que um nível padrão de aPTT é um teste insensível para o anticoagulante lúpus. Uma explicação para isto é que os doentes com COVID-19 tendem a ter níveis elevados de factor VIII, o que tenderá a baixar o nível do aPTT, escondendo potencialmente a presença de anticoagulante lúpus.

    Zhang et al., A coagulopatia e anticorpos antifosfolípides em pacientes com Covid-19

    Estes autores apresentam três pacientes com múltiplos infartos cerebrais e anticorpos antifosfolípides:7

    Os autores relatam que o lúpus anticoagulante não foi detectado, mas eles não descrevem a forma como são avaliados para anticoagulante lúpico (por exemplo, se eles dois ensaios diferentes, incluindo diluir Russell viper venom testes). Curiosamente, o aPTT em todos estes doentes foi prolongado., Pergunto-me se estes pacientes podem ter tido anticoagulante lúpus que não foi detectado pelos seus testes.

    Bowles et al. Anticoagulante lúpus e testes anormais de coagulação em doentes com COVID-19

    estes autores no Royal London Hospital investigaram a etiologia do PTT prolongado em doentes com COVID-19, 8 eles começaram com um grupo de 216 doentes, entre os quais o PTT foi elevado em 44 doentes (20%).

    35 dos pacientes com prolongada PPF foram avaliados mais., Os doseamentos anticoagulantes lúpus foram realizados em 34 doentes e foram positivos em 31/34 destes doentes(91%) (tabela abaixo)., A presença de anticoagulante lúpico foi confirmado com 50:50 mistura estudos e a adição de fosfolipídios:

    Os fatores de coagulação mostrou um padrão interessante, com níveis elevados de fator VIII e reduziu os níveis de fator XII:

    Na prática, esse padrão de fatores de coagulação fará com que hypercoagulation. os níveis de factor XII são baixos. Isto provavelmente é irrelevante., O fator XII faz muito pouco in vivo. Por exemplo, a deficiência em factor XII tem poucas consequências clínicas. os níveis de Factor VIII estão elevados. Este é um factor de coagulação mais importante, pelo que níveis elevados podem levar à hipercoagulabilidade clínica. Além disso, níveis elevados de Factor VIII podem tender a diminuir o aPTT, obscurecendo assim a presença de um anticoagulante lúpus.

infelizmente, estes autores não testaram tipos específicos de anticorpos (por exemplo, anticorpos anti-cardiolipina ou anti-beta-2-glicoproteína).

Hematology.org (DRS. Wool et al.,)

This is a website by several hematologists hosted by the American Society of Hematology. Estes autores descrevem uma série de 27 pacientes COVID-19 de duas instituições avaliadas para anticoagulantes lúpus:

  • 20/27 (74%) dos pacientes tinham testes positivos diluídos do veneno de víbora Russell, muitas vezes significativamente.
  • 4 / 27 (15%) tinha um anticoagulante positivo de lúpus de Staclot (sistema baseado em aPTT).
  • 0 / 27 apresentavam anticorpos IgM ou IgG contra cardiolipina ou glicoproteína beta-2.

faltam alguns detalhes salientes, e a série está mal equipada (em n=27).,

Helms J et al. Risco elevado de trombose em doentes com infecção grave por SARS-COV-2: Um estudo cohort multicêntrico prospectivo

Este é um estudo prospectivo que descreve 150 doentes com COVID-19 em quatro unidades de cuidados intensivos.9 Estes pacientes foram comparados com um número semelhante de criticamente doentes SDRA pacientes sem COVID, derramando luz sobre se COVID causa única anormalidades de coagulação (ou se estas são meras anomalias que são amplamente vistos em pacientes criticamente doentes)., Verificou-se que os doentes com COVID-19 desenvolveram mais complicações trombóticas do que os doentes não COVID (p.ex., com uma taxa de EP de 12% vs. 2%). anticoagulação lúpus foi avaliada em 57 doentes com base em suspeita clínica (p.ex., devido a PTT elevada ou trombose clínica). O anticoagulante lúpus foi encontrado em 50/57 destes doentes. A avaliação incluiu um exame completo, como descrito acima, incluindo dois testes de rastreio (um teste aPTT modificado e um teste de veneno de víbora diluído Russell), bem como estudos de mistura e confirmação com a adição de fosfolípida.,

Este estudo levanta a possibilidade de que o anticoagulante lúpus possa estar presente numa grande fracção dos doentes com COVÍDEOS criticamente doentes. No entanto, uma vez que apenas 57 de 150 doentes foram avaliados para o anticoagulante lúpus, este provável viés de selecção introduzido.

síntese destes dados

combinação de dados destas Sete Fontes pode começar a dar-nos um conceito aproximado do que está a acontecer aqui.,

  • anticoagulante lúpus está presente em muitos doentes com COVID-19 Se For cuidadosamente procurado após a utilização de testes específicos, tais como o teste do veneno de víbora Russell e aPTT modificado (talvez cerca de 50-75%, dependendo da gravidade da doença).
  • menos doentes com COVID-19 têm um nível prolongado de aPTT usando testes padrão (talvez ~20%). Entre estes doentes, a grande maioria (~90%) pode ter lúpus anticoagulante.a maioria dos doentes com lúpus anticoagulante não possui anticorpos anti-cardiolipina ou anti-glicoproteína beta-2., No entanto, alguns doentes têm uma combinação de anticoagulantes lúpus mais anti-cardiolipina e / ou anticorpos anti-beta-2 glicoproteína. Este pequeno subgrupo de doentes” duplamente positivos ” pode apresentar uma propensão para a trombose (p.ex. acidente vascular cerebral isquémico).implicações clínicas de lúpus anticoagulante em COVID-19?

    um dos desafios com o COVID-19 é a destilação de informações emergentes e teóricas em dados que são realmente relevantes para a gestão clínica dos doentes., Por exemplo, testar todos os pacientes COVID-19 para o anticoagulante lúpus é improvável que seja benéfico (porque não saberemos a implicação clínica deste achado).

    para o tratamento efectivo de doentes com COVID-19, os seguintes pontos são relevantes:

    • Se for encontrado aPTT elevado, isto irá reflectir muito frequentemente o anticoagulante lúpus. Por conseguinte, um aPTT elevado não deve geralmente ser interpretado como uma contra-indicação à anticoagulação., Se o tempo o permitir, poderão ser realizados estudos de mistura para confirmar a presença de um inibidor da coagulação (em vez de uma deficiência do factor da coagulação, como pode ser observado na coagulação intravascular disseminada). para os doentes anticoagulados com uma perfusão de heparina, é provavelmente preferível seguir um nível de actividade anti-Xa (ou seja, “nível de heparina”) em vez de aPTT. Isto é especialmente verdadeiro se o nível inicial do aPTT for anormal.

    uma grande controvérsia no tratamento da COVID-19 é qual a dose de anticoagulante a utilizar em diferentes doentes., É interessante especular se os doentes com aPTT prolongado podem representar doentes com tendência aumentada para coágulos devido ao anticoagulante lúpus. No entanto, isso requer mais investigação – especificamente para determinar se o aPTT é um preditor independente de trombose acima e além do nível D-dímero.

    • “anticoagulante lúpico” refere-se a anticorpos que prolongam testes de coagulação in vitro (especialmente aPTT), mas que podem ser associados com hypercoagulability en vivo., O anticoagulante lúpus pode ser estimulado por várias infecções virais (por exemplo, hepatite C), em que às vezes se correlaciona com um risco aumentado de trombose.os testes dedicados sugerem que o anticoagulante lúpus pode estar presente em cerca de metade dos doentes com COVID-19. No entanto, apenas ~20% dos doentes com COVID-19 parecem apresentar níveis elevados de aPTT em ensaios convencionais. se forem encontrados níveis elevados de aPTT num doente com COVID-19, é provável que representem actividade anticoagulante lúpus (em vez de um verdadeiro estado hipocoagulável)., Como tal, valores elevados de aPTT não devem necessariamente ser interpretados como uma contra-indicação à anticoagulação.quando possível, as perfusões de heparina podem ser melhor tituladas contra os níveis anti-Xa em vez dos valores aPTT (uma vez que os níveis anti-Xa podem ser mais fiáveis e menos afectados pelo anticoagulante lúpus).não está claro qual o papel (se existir) do anticoagulante lúpus na patogénese do COVID-19. É concebível que estes anticorpos possam promover um estado hipercoagulável, mas também é possível que sejam apenas um epifenomeno associativo da infecção.,

    relacionado

    • IBCC secção sobre trombose na COVID-19 actualização sobre trombose da COVID-19: dados anticoagulantes da Mt., Sinai (PulmCrit)
    • COVID-19: Trombose e hemoglobina (RebelEM)
    • D-dímero de pontos de corte para predizer a trombose em COVID-19 (PulmCrit)
    • COVID-19: Dímeros, a formação de coágulos, e DIC (ERCast com o Rob Andrade, MD e Thomas Deloughery, MD)

    crédito de imagem: Foto de Jan Schulz # Webdesigner Stuttgart, no Unsplash

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    Josh é o criador do PulmCrit.org., É Professor Associado de medicina pulmonar e crítica na Universidade de Vermont.,

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