introdução

aneurisma aórtico Abdominal (AAA) é uma dilatação segmental e de grande espessura da aorta abdominal que excede o diâmetro normal do vaso em 50%, embora um diâmetro de 3,0 centímetros (cm) seja comumente considerado como o limiar. A história natural da AAA é de expansão contínua e, à medida que cresce, também o risco de ruptura (Figura 1) .

Figura 1. Risco de ruptura AAA de acordo com o diâmetro AAA.,

os factores de risco estabelecidos são a idade avançada, o sexo masculino, o tabagismo e a história familiar da AAA. Também é importante considerar que o risco de ter um AAA sobe para 10% em pacientes com doenças vasculares periféricas, para 25% nos casos em que um aneurisma é localizado em outra parte do corpo, e para 53%, se houver a presença de um associado popliteal aneurisma. A Diabetes, por outro lado, está associada a um menor risco .,

Uma vez que AAA é geralmente assintomática, a primeira manifestação é geralmente uma ruptura que aumenta para uma situação de alta mortalidade onde entre 60% e 80% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital . Por conseguinte, um programa de rastreio maciço tem a possibilidade de evitar mortes causadas por esta patologia, desde que seja efectuado o tratamento adequado.,um rastreio sistemático é considerado apropriado para uma doença quando esta é uma causa predominante de morbilidade e mortalidade, pode ser detectado na fase pré-sintomática através de testes de diagnóstico eficazes e inócuos e quando o tratamento precoce tem melhores resultados do que na fase sintomática .a AAA preenche muitos destes critérios, especialmente quando a população visada é de homens com idade igual ou superior a 65 anos. Este facto, juntamente com o longo período assintomático que caracteriza a doença, torna possível detectá-la através de métodos inócuos como o ultra-som.,

às vezes AAA pode ser descoberto no exame abdominal; no entanto, devido à localização retroperitoneal da aorta, a precisão é baixa. A ecografia aórtica Abdominal é o método primário utilizado para o rastreio, dada a sua elevada sensibilidade (95%) e especificidade (100%) para a detecção de AAA .

no que diz respeito à prevalência de AAA na população, a informação inicial provém de quatro estudos randomizados destinados a avaliar a utilidade do rastreio sistemático para as AAA no Reino Unido, Dinamarca e Austrália . O resultado primário para todos os ensaios foi a mortalidade relacionada com a AAA.,estes estudos basearam o seu rastreio em populações com os principais factores de risco associados às AAA, pelo que, na maior parte dos casos, homens com mais de 65 anos foram convidados a participar. Nestes estudos , a prevalência de AAA foi de 4% no estudo Viborg , 4,9% no estudo multicêntrico de aneurisma (massa), 7,2% no ensaio na Austrália Ocidental e 7,6% no estudo Chichester .no entanto, existem limitações na tradução destes resultados para a prática diária corrente. Actualmente, a prevalência do AAA tem registado uma redução de duas a três vezes em vários países europeus., Por conseguinte, é adequado considerar os dados actuais de dois países europeus com programas nacionais de despistagem do aneurisma (Reino Unido e Suécia) e o ensaio Vascular Viborg (VIVA) Dinamarquês. A prevalência actual em homens com 65 anos de idade foi de 1,7% no programa de rastreio Sueco , 1,3% no Programa Nacional de rastreio do Reino Unido e 3,3% no programa de rastreio Dinamarquês . Esta tendência deve-se provavelmente à alteração dos factores de risco, em especial à diminuição das taxas de hábitos tabágicos .

Qual é o impacto do rastreio AAA na mortalidade?,os grandes estudos aleatorizados avaliaram o impacto do rastreio de AAA na mortalidade total e relacionada com a AAA. Uma meta-análise de todos os grandes estudos de triagem AAA estimou que é necessário chamar 240 homens entre as idades de 65 e 74 (com 80% de atendimento, ou seja, 192 ultra-sons) para evitar uma morte por ruptura. Em 10 anos, para cada 10.000 homens avaliados, estima-se que 52 vidas seriam salvas, com o risco de 6 mortes relacionadas com o procedimento terapêutico eletivo ., Portanto, um ultra-som abdominal realizado em homens com mais de 65 anos pode diminuir o risco de morte devido a ruptura de aneurisma em mais de 50% nos seguintes 13 a 15 anos, eo número de vidas salvas com esta estratégia excede o das mortes relacionadas com procedimentos de reparação eletiva .ao interpretar estes resultados deve-se ter em conta que estes ensaios foram realizados no último século, quando a prevalência de AAA foi de 4-7% nos homens rastreados e a maioria das reparações foram realizadas através de cirurgia aberta., A reparação do aneurisma Endovascular (EVAR) tornou-se a modalidade de tratamento na reparação electiva e, cada vez mais, nas reparações de emergência. Além disso, com uma utilização mais generalizada de imagiologia de diagnóstico, é provável que a taxa de detecção incidental de AAA tenha aumentado. A esperança de vida da população também aumentou.desta forma, o estudo nacional sueco confirmou o resultado do ensaio aleatorizado controlado numa população contemporânea . A introdução do rastreio esteve associada a uma redução significativa da mortalidade específica do AAA (média, 4.,0% por ano de rastreio, p = 0, 020). O número necessário para rastrear e o número necessário para operar para prevenir uma morte prematura foi 667 e 1,5, respectivamente. No entanto, este programa de rastreio foi altamente rentável num contexto contemporâneo . Para melhorar a relação custo-eficácia, estão a ser desenvolvidas pontuações de risco para melhorar a detecção de doentes que beneficiariam do rastreio, embora até à data nenhuma tenha sido validada.,

o apoio adicional ao rastreio de AAA provém do ensaio Dinamarquês VIVA, no qual foram avaliados os efeitos de um rastreio multimodal da AAA, da doença arterial periférica e da hipertensão, e subsequente tratamento profiláctico adequado. Após um acompanhamento médio de 4,4 anos (IQR 3.9 – 4.8), o estudo mostrou uma pequena, mas estatisticamente significativa redução no total de óbitos no grupo de triagem versus o não-grupo de triagem (hazard ratio de 0,93, 95% CI: 0.88-0.98; p=0,01) .,finalmente, em 2017 foi realizada uma meta-análise dos resultados de seguimento mais longos (≥13 anos) de ensaios aleatorizados e controlados de rastreio AAA, que concluiu que o rastreio reduz as mortes relacionadas com AAA (ou 0,66, 95% IC: 0,47-0,93, p<0,02). Foi também demonstrada uma redução na mortalidade global (HR 0, 98, IC 95%: 0, 96-0, 99, p=0, 003) . Além disso, os homens que recusam a oferta a ser rastreada têm uma taxa de mortalidade mais elevada para doenças relacionadas com AAA e não relacionadas, destacando o valor do engajamento com a saúde., A redução da mortalidade por todas as causas nos participantes que foram submetidos a programas de rastreio, para além da redução da mortalidade relacionada com a AAA, pode ser o efeito de uma redução dos factores de risco cardiovascular relacionados com o estilo de vida que foram abordados quando os attenders acederam a cuidados médicos para rastreio .

Considerando todos estes dados, tanto a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular (ESVS) diretrizes atualmente recomenda rastreio da população para AAA com um único ultra-sonografia em todos os homens >65 anos de idade (Classe I, Nível A) .,do mesmo modo, as directrizes da CES recomendam uma ecocardiografia “oportunista” para a AAA no final de qualquer ecocardiografia transdorácica naqueles”adf44a0c3b”>65 anos de idade .

o rastreio e os factores de risco para AAA

fumar é o factor de risco mais forte para AAA, com uma razão de probabilidade de >3 para a associação, e superior nas mulheres ., AAA fisiopatologia é caracterizado por quatro eventos: infiltração da parede do vaso por linfócitos e macrófagos; a destruição de colágeno e elastina na mídia e adventícia por proteases, incluindo metaloproteinases de matriz; perda de células musculares lisas, com desbaste dos meios de comunicação; e neovascularisation . Estes acontecimentos estão relacionados com um processo inflamatório crónico e disfunção das células parenquimais centrais para a deposição e reparação de matrizes., O tabagismo pode activar o activador do plasminogénio tecidular que induz a produção de metaloproteinases de matriz por macrófagos e também perturba a síntese de colagénio.embora o factor de risco dominante para as AAA seja o tabaco, com uma estratégia de rastreio recomendada para todos os homens com 65 anos de idade, não é actualmente necessário visar o rastreio com base no estatuto de tabagismo . No entanto, a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda um rastreio de ultra-sonografia único para homens com idade entre 65 e 75 anos que já fumaram .,

a história familiar de AAA é considerada como estando associada a um crescimento mais rápido do aneurisma e a uma maior taxa de ruptura, e pode ocorrer ruptura com um diâmetro menor e com uma idade mais jovem. Embora o benefício do rastreio AAA em pessoas com história familiar de AAA não tenha sido avaliado formalmente, é recomendado em todos os homens e mulheres com idade igual ou superior a 50 anos com um parente de primeiro grau com um AAA .quando é identificado um aneurisma aórtico em qualquer local, recomenda-se a avaliação de toda a a aorta e válvula aórtica na linha de base e durante o acompanhamento (Classe I, Nível C) ., Da mesma forma, devido à co-existência de AAA com outros aneurismas periféricos (ilíaca, femoral, popliteal), estes pacientes são rotineiramente testados para a AAA, bem como para outros aneurismas periféricos .

no caso do rastreio de AAA em mulheres, há pouca evidência. O único estudo que incluiu mulheres no protocolo de triagem foi o realizado em Chichester. Houve evidências de que a prevalência de AAA nas mulheres é seis vezes menor do que nos homens (1,3% vs 7.,6%), O tamanho é menor no momento do diagnóstico, e a mortalidade relacionada com o aneurisma ocorre em idades mais velhas (70% depois de completar 80 anos). Uma recente revisão sistemática das publicações entre 2000 e 2015 indicou que a prevalência conjunta de AAA em mulheres com mais de 60 anos era de 0,7% . Com base nestes dados, UM programa de rastreio AAA em mulheres não deve ser considerado neste momento. São necessárias mais informações sobre a distribuição do tamanho da aorta, a definição de AAA e os efeitos nocivos do rastreio nas mulheres.,os doentes com doença da artéria inferior da extremidade inferior apresentam frequentemente outras lesões arteriais concomitantes, incluindo AAA. Por esta razão, deve ser considerada a ecografia duplex para AAA .a Tabela 1 resume as recomendações sobre as pessoas que devem ser rastreadas para AAA .

Tabela 1. Pacientes que precisam ser rastreados para AAA.,

Homens >65 anos

Homens e mulheres com 50 anos e mais de idade com um parente de primeiro grau com um AAA

a Presença de um aneurisma da aorta em qualquer local ou outro periférico de aneurismas (ilíaca, femoral, popliteal)

os Pacientes com membros inferiores doença arterial

Em mulheres, a necessidade de triagem deve ser analisada caso a caso.,

AA: aneurisma aórtico abdominal; TTE: ecocardiografia transorácica

Harms of screening for AAA

Os principais efeitos do screening estão associados a um aumento da taxa de reparação AAA electiva (com o risco associado de morbilidade e mortalidade) e os seus efeitos na qualidade de vida., O número de reparos eletivos aumentou aproximadamente para o dobro em pessoas convidadas para triagem, embora isso tenha sido parcialmente compensado pela redução de reparos de emergência AAA e pela alta mortalidade associada a rupturas .os programas de rastreio AAA demonstraram ser eficazes na redução da mortalidade relacionada com o aneurisma e tornaram-se cada vez mais rentáveis à medida que o acompanhamento a longo prazo aumenta. Com a evidência actual, recomenda-se a ecografia do AAA em homens com mais de 65 anos., As análises de subgrupos sugerem que o maior benefício seria obtido em homens entre 65 e 74 anos.além disso, os programas de rastreio para as AAA podem proporcionar uma oportunidade de melhorar a saúde cardiovascular através da avaliação do risco cardiovascular, alterações no estilo de vida (dieta, hábitos tabágicos e exercício físico) ou tratamento da pressão arterial elevada entre os participantes que são examinados.