Quistos ováricos

definição

quistos ováricos, também conhecidos como massas ováricas ou massas adnexais, são frequentemente encontrados incidentalmente em mulheres assintomáticas. Os quistos ováricos podem ser fisiológicos (tendo a ver com ovulação) ou neoplásicos e podem ser benignos, limítrofes (baixo potencial maligno) ou malignos. Os quistos ováricos são por vezes encontrados no decurso da avaliação da dor pélvica na mulher, embora os quistos possam ou não ser a causa da dor.,as estimativas da prevalência de quistos ováricos variam muito, com a maioria dos autores relatando entre 8% e 18% de mulheres pré-menopáusicas e pós-menopáusicas tendo quistos ováricos. A maioria dos quistos pós-menopáusicos persistem durante anos.1

nos Estados Unidos, aproximadamente 5% a 10% das mulheres são submetidas a exploração cirúrgica de quistos ováricos durante a sua vida, embora apenas 13% a 21% destes quistos sejam malignos.2 a avaliação pré-cirúrgica dos quistos ováricos é fundamental para prevenir intervenções cirúrgicas desnecessárias, enquanto continua a detectar potencial malignidade.,para a grande maioria das mulheres, os quistos ováricos não são lesões pré-cancerosas e não aumentam o risco de desenvolvimento de cancro do ovário mais tarde na vida. A remoção de quistos benignos não diminui a mortalidade futura do cancro do ovário.1,3-5

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Fisiopatologia

abaixo é uma breve descrição da fisiopatologia de vários tipos de quistos do ovário fisiológicos e neoplásicos e das potenciais complicações que podem surgir.durante a ovulação normal, um folículo amadurece e, em seguida, rompe, liberando um oócito., Após a ovulação, o corpo lúteo forma-se e subsequentemente involuta. Quando o folículo não consegue romper e continua a crescer, ocorre um quisto folicular. Quando o corpo lúteo falha em se envolver e continua a crescer, ocorre um quisto corpus luteum. Ambos os tipos de quistos são considerados fisiológicos ou funcionais e não têm qualquer potencial maligno. Qualquer tipo de quisto pode tornar-se um quisto hemorrágico (ver abaixo).cistos hemorrágicos a camada granulosa do ovário permanece avascular até o momento da ovulação., Após a ovulação ocorre, a camada granulosa rapidamente se torna vascularizada por vasos de paredes finas, que rompem facilmente, dando origem a um quisto hemorrágico.6

dermóides (Teratomas císticos maduros)

os quistos dermóides contêm tecido maduro de origem ectodérmica (por exemplo, Pele, cabelo), mesodérmica (por exemplo, músculo, urinário) e endodérmica (por exemplo, gastrointestinal, pulmão).7 cistos dermóides são quase sempre benignos, mas têm o potencial de ruptura, derramamento sebum, ou torse.

Endometrioma

Endometrioma é um tipo de quisto que é preenchido com sangue menstrual e tecido endometrial., Os cistos do Endometrioma surgem quer através da menstruação retrógrada do útero, quer através da hemorragia de um implante endometriótico propriamente dito.

neoplasias ováricas

estudos sugerem que alguns carcinomas serosos ováricos aparentemente ováricos na verdade se originam nas trompas de Falópio e depois se espalham para o ovário. Estas lesões tubais também foram encontradas para se espalhar para o peritoneu, levando a um aparente carcinoma peritoneal. Tumores de células germinais e estromais surgem do próprio ovário.,complicações torção ovárica: todos os quistos ováricos têm potencial para torcer nos seus eixos ou “torse”, ocultando o fornecimento vascular. Cistos maiores (mais de 6 cm) são mais propensos a torse. A torção ovárica é uma emergência cirúrgica, uma vez que o ovário deve ser imediatamente não listado para restaurar a perfusão e preservar o tecido ovárico. O ultra-som com Doppler pode identificar a falta de fluxo sanguíneo para o ovário.ruptura do quisto: todos os tipos de quisto podem potencialmente romper, derramando fluido para a pélvis, o que é muitas vezes doloroso., Se o conteúdo for de um dermoid ou abcesso, lavagem cirúrgica pode ser indicada.hemorragia: no caso de quistos hemorrágicos, o controle da hemorragia depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, mas é mais frequentemente gerenciado com expectativa.a maioria das mulheres com quistos ováricos benignos ou malignos são assintomáticas e os quistos são encontrados incidentalmente. Entre as mulheres com sintomas, pressão pélvica ou baixa-abdominal ou dor são os sintomas mais comuns., Pode ocorrer dor aguda relacionada com quistos ováricos com torção ovárica, hemorragia no quisto, ruptura do quisto com ou sem hemorragia intra-abdominal, gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica com abcesso tubo-ovárico.Sintomas vagos como urgência ou frequência urinária, distensão abdominal ou inchaço, e dificuldade em comer ou saciedade precoce também foram relatados.9 o valor preditivo positivo desta constelação de sintomas é apenas cerca de 1%; no entanto, a utilidade aumenta se os sintomas surgiram recentemente (no ano passado) e ocorrem mais de 12 dias por mês.,l diagnóstico de cistos ovarianos benignos inclui:

• Simples cistos
• Hemorrágica do corpo lúteo cistos
• Dermoids (maduro cística teratomas)
• Endometriomas
• Leiomiomas Uterinos
• Hydrosalpinges
• Paratubal e paraovarian cistos
• Peritoneal inclusão cistos (também conhecido como pseudo-cisto)
• Pélvica rins
• Apendicular ou abscesso diverticular
• gravidez Ectópica

O diagnóstico de um cisto no ovário é na maioria das vezes feito com base em imagens, ao invés de incluir, pelo exame físico, testes laboratoriais, ou procedimentos de diagnóstico.,a ultrasonografia é considerada o padrão-ouro para a avaliação de quistos ováricos. A sonografia Transvaginal é preferida, pois a proximidade da sonda ao ovário pode resultar em imagens superiores. Se a sonografia transvaginal não estiver disponível ou não for tolerada pelo doente, a sonografia transabdominal através de uma sonografia completa da bexiga ou transperineal em mulheres virgens ou atróficas pode ainda fornecer informações úteis, embora limitadas., Em alguns casos, a ecografia pode diagnosticar especificamente o tipo de quisto ovárico, especialmente se estiverem presentes certos achados característicos (caixa 1). As figuras 1-5 ilustram e descrevem os achados característicos observados com quistos simples, quistos hemorrágicos do corpo lúteo, quistos dermóides, endometriomas e quistos malignos.,le cisto

Maligno cisto Redondo ou oval
Nenhum componente sólido
Anecóicas
Bom, paredes finas,
Não há fluxo interno
Não septation
acústica Posterior aprimoramento Não-hyperechoic áreas sólidas (especialmente se o fluxo de sangue)
Espessa septations ( >2 – 3 mm de largura, especialmente se o sangue)
Excrescências no interior/exterior do aspecto de cística área
Ascite
Outras pélvica/omental massas

a Identificação de determinados cisto características é especialmente importante na diferenciação benigna de processos malignos., As dez “regras simples” são cinco características de ultrassom indicativas de quistos benignos (Características b) e cinco características de ultrassom indicativas de cistos malignos (características M) com base na presença de morfologia tumoral, grau de vascularidade e ascite (Tabela 1).,>B3acoustic shadowsb
B4smooth multilocular tumor, maior diâmetro <100 mm
B5no o fluxo de sangue; cor pontuação 1

M1irregular tumor sólido
M2ascitesa
M3at menos 4 papilar estruturas
M4irregular multilocular-tumor sólido, maior diâmetro ≥100 mmb
M5very forte fluxo; cor pontuação 4 Se somente B características estão presentes → tumor benigno
Se somente M características estão presentes → tumor maligno
Se B e M recursos ou nem B nem M características presentes → inconclusivo

o Mais assistido recurso.,

B característica menos preditiva.dados de Timmerman D, Van Calster B, Testa a, et al. Previsão do risco de malignidade nas massas adnexais com base nas Regras simples do Grupo Internacional de análise do Tumor ovárico. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:424-437.a imagiologia por Ressonância Magnética (IRM) é uma ferramenta valiosa quando a ecografia é inconclusiva ou limitada. As vantagens da IRM são que ela é muito precisa e fornece informações adicionais sobre a composição de tumores do tecido mole.,8 por outro lado, a ressonância magnética é mais cara, é geralmente menos disponível, e é mais inconveniente para o paciente do que o ultra-som. A ressonância magnética para a avaliação de quistos ováricos é geralmente ordenada com contraste, a menos que contra-indicada.Num estudo de IRM como imagiologia de segunda linha para quistos indeterminados, a RM com contraste contribuiu para uma maior alteração na probabilidade de cancro do ovário em comparação com a tomografia computadorizada (CT), a ecografia Doppler ou a ressonância magnética sem contraste.,Isto pode resultar numa redução em cirurgias desnecessárias e num aumento de encaminhamento adequado em casos de suspeita de malignidade.a tomografia computadorizada (CT) não é geralmente utilizada na avaliação de quistos ováricos. A TC oferece uma baixa discriminação do tecido mole e expõe o paciente a mais radiação do que o ultra-som ou ressonância magnética. A utilidade da TC é principalmente na fase pré-operatória de suspeita de câncer de ovário.Os quistos descobertos através da tomografia computadorizada devem ser avaliados utilizando ultra-sonografia.,Procedimentos de diagnóstico

é quase nunca apropriado aspirar um quisto ovárico para fins de diagnóstico. Resultados falsos negativos são comuns e vazamento de conteúdo de quisto para a cavidade peritoneal potencialmente aumenta o estágio de qualquer câncer encontrado, diminuindo a sobrevivência do paciente.o tratamento apropriado de doentes com quisto ovárico depende da presença de sintomas, probabilidade de torção ou ruptura e nível de preocupação com neoplasia.,cistos sintomáticos

o diagnóstico diferencial para a dor em mulheres com quistos ováricos inclui abcesso tubo-ovárico, cisto ectópico rompido, cisto hemorrágico Rompido e torção ovárica.8 Se o doente com dor estiver em baixo risco de uma emergência cirúrgica, medicação para a dor e tratamento em ambulatório é apropriado. Se a dor persistir, consulte o doente a um ginecologista. Para um paciente que parece tóxico ou está em choque, é necessária uma consulta cirúrgica imediata com um ginecologista.,para doentes com quistos sintomáticos relacionados com o cancro, consulte directamente um oncologista ginecológico.o tratamento de doentes com quistos simples deve seguir o algoritmo indicado na Figura 6.mulheres com quistos ováricos com elevada probabilidade de malignidade devem ser encaminhadas directamente para um oncologista ginecológico., Alta probabilidade de malignidade existe se maligno características são encontradas no ultra-som, em mulheres com história pessoal ou familiar de primeiro grau com história de cancro do ovário ou câncer de mama, ou se o câncer se antigen 125 (CA-125) é >35 (mulheres pós-menopausa) ou CA 125 >200 (mulheres pré-menopáusicas) (Figura 7). Foi demonstrado que a consulta directa e o tratamento por oncologistas ginecológicos melhoram as taxas de sobrevivência em mulheres com cancro do ovário.,14-16

quistos com uma probabilidade indeterminada de malignidade

para mulheres com quistos com uma probabilidade intermédia de malignidade, justifica-se um trabalho adicional. O teste mais rentável é um segundo ultrassom e uma segunda opinião em um centro terciário. A obtenção do nível CA 125 pode ser útil neste caso (Figura 7).

quistos com uma probabilidade pouco clara de malignidade, mas provavelmente benignos

para mulheres com quistos com uma probabilidade pouco clara de malignidade, mas muito provavelmente benignos, ecografia repetida em 6 a 12 semanas é justificada.,8 não há diretrizes oficiais sobre quando parar a imagem em série, mas um ou dois ultrassons para confirmar o tamanho e estabilidade morfológica tem sido sugerido.17 é claro, uma vez que uma lesão tenha resolvido, não há necessidade de mais imagens.

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prevenção e rastreio

prevenção

contraceptivos orais podem impedir a formação de novos quistos funcionais.18-19 os contraceptivos orais não aceleram, no entanto, a resolução dos quistos pré-existentes., Alguns praticantes, no entanto, prescrevem contraceptivos orais numa tentativa de evitar que novos quistos confundam o quadro. Os contraceptivos orais são também protectores contra o cancro do ovário.A ooforectomia Bilateral protege contra o cancro do ovário e da mama, mas está associada a um aumento na taxa de mortalidade por todas as causas.A investigação actual sugere que a remoção das trompas de Falópio protege contra o cancro do ovário.Não se recomenda o Rastreio de mulheres com risco médio de cancro do ovário.,3,23 a incidência do cancro do ovário é demasiado baixa, a ultra-sonografia e os testes CA 125 são demasiado pouco específicos, e a biologia do cancro do ovário não se presta ao rastreio. Num estudo recente de grande dimensão (n = 78,216), o rastreio anual com CA 125 e ecografia não diminuiu a taxa de mortalidade do cancro do ovário, e a avaliação cirúrgica de telas falsas-positivas foi associada a complicações.5 Populações Especiais

gravidez

quistos ováricos na gravidez são geralmente benignos., Os teratomas císticos benignos (também chamados quistos dermóides) são o tumor ovárico mais comum durante a gravidez, sendo responsável por um terço de todos os tumores benignos do ovário durante a gravidez. O segundo quisto ovárico benigno mais comum é um cistadenoma. Ao cuidar de mulheres grávidas com quistos ováricos, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar e a consulta a um perinatologista e oncologista ginecológico.os recém-nascidos e crianças pré-púberes os quistos ováricos no recém-nascido são extremamente raros. Estima-se que 5% de todas as massas abdominais no primeiro mês de vida sejam quistos ováricos., Embora não existam orientações precisas para a monitorização e gestão dos quistos ováricos neonatais, é geralmente aceite que são considerados patológicos os quistos >2 cm. A maioria dos quistos ováricos neonatais são benignos e auto-limitantes. A malignidade ovárica torna-se mais comum na segunda década de vida do que no período neonatal. Em um pequeno estudo, cerca de 33% das massas anexiais foram malignas em crianças >8 anos considerando que a 2,9% de massas anexiais foram malignas em crianças <8 anos.,As mulheres com história de cancro da mama, diagnosticada com quistos do ovário com antecedentes pessoais ou familiares de cancro da mama ou do ovário em primeiro grau, devem ser encaminhadas directamente para um oncologista ginecológico.Síndroma de ovário poliquístico

o achado de múltiplos pequenos (<1 cm) quistos em ambos os ovários (aspecto”colar de pérolas”) na ultra-sonografia é indicativo da síndrome do ovário poliquístico, uma situação não relacionada com outras condições do quisto ovárico., A” corda de pérolas ” que aparece cistos são um componente de uma síndrome multi-sistema, que geralmente também inclui ovulação irregular e aspectos da síndrome metabólica.são frequentes quistos ováricos. A maioria são variações da função ovulatória normal. Independentemente da idade, a probabilidade de malignidade é significativamente menor do que a probabilidade de uma lesão benigna.,

Pacientes com cistos ovarianos com características benignas (redondo ou oval, anecóicas, liso, paredes finas, sem a componente sólido, sem fluxo interno, não ou único fina septation, acústica posterior acessório) pode ser seguida pelo médico de cuidados primários de acordo com o algoritmo na Figura 6, até a resolução ou a estabilidade do cisto foi confirmada.mulheres com quistos ováricos sintomáticos, aquelas com quistos com mais de 6 cm de diâmetro, ou aquelas com um diagnóstico incerto, mas provavelmente benigno, podem ser tratadas por um ginecologista geral.,doentes com quistos com características francamente malignas (estrutura complexa com espessura

septações, nódulos ou excrescências de 3 mm, especialmente se múltiplos ou com fluxo sanguíneo interno, áreas sólidas ou ascite) devem ser encaminhados directamente para um oncologista ginecológico. Deve também ser feita referência à oncologia ginecológica se a doente apresentar um valor CA 125 elevado, uma história pessoal ou familiar de cancro da mama ou do ovário num parente de primeiro grau ou evidência de metástases.,

agradecimentos

Muito obrigado a Mina Tirabassi, RDMS, pelas imagens de ultra-som.