Artrodese da grande articulação do dedo do pé tem sido descrito para a reparação de todos os problemas que afectam a grande articulação do dedo do pé, incluindo o hálux valgo, hálux varo, hálux limitus/rigidus, osteoartrite, artrite reumatóide e recuperação de falhas em cirurgias do primeiro raio. Muitos cirurgiões de pé vêem a fusão da articulação do dedo grande como um procedimento de salvamento e não vai considerá-lo para reparação primária de hallux valgus ou hallux rigidus., Uma das razões para fazer qualquer tipo de cirurgia de fusão é estabilizar uma articulação instável ou hipermobil. Com isso dito, a fusão da articulação do dedo grande do pé pode ser benéfica para o paciente que tem uma deformidade do joanete e um ângulo intermetatarsal muito grande. Após a libertação adequada do tecido mole, realinhar a junta do dedo grande reduzirá as forças de Fecho que anteriormente encorajavam a deformidade. Após uma redução adequada, a recorrência da deformidade é incomum após uma fusão. Certamente, ninguém defenderia uma fusão da grande toe para todas as deformidades dos joanetes., No entanto, em certos casos de grave deformidade e instabilidade, funciona e faz sentido. Quando se trata de tratamento cirúrgico de hallux rigidus, há geralmente dois grupos de Cirurgiões: o grupo “Keller / implante” e o grupo “fusão”. Pessoalmente, não recomendo fazer artroplastias da articulação do dedo grande em indivíduos activos, independentemente da sua idade. A razão é simples. A primeira destabilização de raios é inerente ao procedimento de artroplastia., Quando se considera que muitas das patologias dos pés dianteiros são um resultado direto de um primeiro raio disfuncional, parece contra-intuitivo criar um ambiente que poderia, em última análise, causar novos problemas. Complicações comuns após artroplastias da articulação do dedo grande incluem, mas não estão limitados a menor sobrecarga metatarsal, o que pode levar a fraturas de estresse e dor submetatarsal (bursite/capsulite), e um halux não-compra, que pode levar a martelagem do hallux., Além disso, se um implante artroplastia falha e se precisa prosseguir a reconstrução, torna-se desafiador para restaurar o comprimento do primeiro raio. Isto geralmente envolve o uso de um enxerto ósseo com uma fusão ou distração calo com uma fusão. Portanto, tenho tendência a reservar a artroplastia para pacientes geriátricos com gaitas apropulsivas e baixas exigências funcionais. Na minha prática, pacientes ativos que têm hallux rigidus são mais propensos a obter uma fusão do que qualquer outra coisa. Por que alguém intencionalmente tentaria criar 60 graus de movimento em um paciente que tem funcionado com 10 graus de movimento?, Não faz sentido para mim. O movimento mínimo convertido a nenhum movimento parece mais lógico. Como enfatizar os princípios chave pode minimizar as complicações de fusão, então por que muitos cirurgiões de pés se afastam da primeira fusão metatarsofalangeal (MPJ)? É mais provável que tenha a ver com uma longa lista de potenciais complicações, tais como União retardada, não-União, mal-União e falha de fixação, bem como imobilização prolongada com o potencial de doença cast que requer reabilitação extensa e risco de trombose venosa profunda., No entanto, se se seguir princípios cirúrgicos sólidos, pode minimizar as complicações da fusão da articulação do dedo grande. A fusão da articulação do dedo grande não é diferente de qualquer outra fusão do pé ou tornozelo. As três coisas mais importantes a lembrar São localização, Localização, Localização. Uma fusão mal posicionada vai ser um problema para o MPD e para o paciente. Se o dedo do pé está muito dorsiflexado, em seguida, os sapatos vai irritá-lo e um hallux malleus é provável de se desenvolver., Se o dedo do pé estiver muito plantarflexado, então causará dor na articulação interfalângica plantar e interferirá com a biomecânica normal do pé. No plano transversal, um dedo do pé mal posicionado pode causar irritação ao segundo dedo do pé (raptado) ou estar em contacto constante com o sapato (addução). Os cirurgiões podem minimizar outras complicações através de meticulosa dissecação cirúrgica, aplicação adequada de fixação interna e gestão pós-operatória adequada. Uma preparação conjunta adequada é crucial em qualquer fusão., Se se deixa cartilagem ou restos de tecido mole no local de fusão, então certamente causará atraso ou falha de união. Existem dois métodos básicos de preparação conjunta. Pode-se optar pela ressecção da articulação para obter osso canceroso bruto ou utilizar uma técnica de curetagem para remover cartilagem e expor o osso subcondral. Eu sempre fui um para manter a relação de bola e tomada da articulação para ajudar a posicionar o dedo do pé. Se um tem duas superfícies planas, então pode ser difícil de posicionar a fusão sem ter que se encaixar e ressecar mais osso., Mais frequentemente do que não, tento preservar o máximo de comprimento possível para o primeiro raio. A técnica de ressecção articular-se-á mais rapidamente à medida que o osso canceroso crua é adicionado. Para a técnica de curetagem, a fenestração do osso subcondral com uma pequena broca ou fio-K irá incentivar a hemorragia e pode facilitar a União. Existem instrumentos cirúrgicos disponíveis que podem alcançar o melhor de ambas as técnicas. Na verdade, pode-se usar reamers especializados para preservar o comprimento do osso, manter a relação entre a esfera e o encaixe, e remover a cartilagem e o osso subcondral para o nível de sangramento do osso canceroso., Assegurar o posicionamento adequado do Hallux do hallux é fundamental. Livros de cirurgia de pés têm recomendações sobre a quantidade apropriada de dorsiflexion do dedo grande e rapto. Nunca encontrei os ângulos recomendados para ser de grande ajuda por uma série de razões. Em primeiro lugar, não sou suficientemente bom para usar um goniómetro e não consigo obter medições precisas. Em segundo lugar, cada pé é diferente e deve-se fazer ajustes dependendo do tipo de sapato e atividades em que o paciente está envolvido. Por conseguinte, sigo regras simples ao posicionar o dedo do pé., A primeira regra é não ter o hallux esfregando o segundo dedo do pé e não posicionando o dedo em adução (hallux varus) como o paciente terá dificuldade em usar sapatos. Essencialmente, o halux e o segundo dedo do pé devem ser paralelos sem se tocarem um no outro. A segunda regra é que se deve posicionar o prego a norte, o que não resulta em rotação valgus ou varus. Finalmente, a terceira regra envolve um posicionamento adequado no plano sagital., Eu uso uma superfície plana, tipicamente a cobertura da bandeja de esterilização que está na mesa de trás, e colocar o pé na bandeja, a fim de carregar o pé para imitar forças reativas ao solo. Posiciono o dedo para poder colocar o dedo debaixo do dedo. Parece ser uma boa regra. Pode-se modificar isso se se sabe que o paciente vai usar um calcanhar leve ou, na minha parte do Condado, usa botas de estilo ocidental. É importante carregar o pé para visualizar a posição do dedo do pé como se pode facilmente ser enganado em pensar que há mais dorsiflexion do que o que está lá., Outra armadilha é olhar para a relação do primeiro metatarsal e do grande dedo do pé. Lembre-se que o primeiro metatarsal é declinado para que possa ser enganador para olhar o ângulo. Outra ponta é usar uma caneta de tinta para desenhar uma Linha medial bissectando o metatarsal e o hallux, a fim de alcançar uma relação posicional. Em hallux rigidus, o hallux é geralmente plantarflexado em relação ao metatarsal (hallux flexus). Isto é provavelmente devido ao espasmo dos tendões flexores curtos e adaptação ao longo do tempo., Portanto, pode-se apreciar a linha no dedo grande para ser inferior à linha metatarsal. Depois de posicionar o dedo do pé no alinhamento adequado, irá notar-se que as linhas se tornarão paralelas ou próximas ao paralelo no mesmo nível. Este não é sempre o caso, mas pode ser útil em muitos casos como um guia. Uma vez que o dedo do pé está na posição desejada, use um fio de 0,062 K como fixação temporária para visualizar o local de fusão proposto sob fluoroscopia. Pode-se então fazer avaliações sobre congruência conjunta, preparação/ aposição conjunta e comprimento metatarsal (parábola)., Insights internos sobre Hardware de fixação existem muitas construções de fixação interna disponíveis e, na maioria das vezes, todas elas funcionam. O que fizeram os cirurgiões há 40 anos? Não havia parafusos, mas eles conseguiram que a junta do dedo grande se fundisse com pinos grandes de diâmetro. Às vezes, acho que ficamos demasiado obcecados com a tecnologia. Lembre – se sempre que uma boa dissecação, fixação estável e cuidados pós-operatórios adequados produzirão uma fusão., Alguns exemplos de técnicas de fixação para a primeira fusão MTPJ incluem alfinetes Steinman, fios K-crossing, grampos ósseos, parafusos de rolamento, vários sistemas de placas e qualquer combinação destes. Tradicionalmente, os cirurgiões têm empregado 1/3 placas tubulares, mas estes são volumosos, muitas vezes tornam-se irritantes e têm de ser removidos. Alguns têm defendido placas maxillofaciais por causa de seu perfil baixo, mas eu descobri que eles são geralmente muito finos e quebram ou falham facilmente. Nos últimos anos, placas especiais foram projetadas para a primeira fusão MTPJ., Estas placas são pré-dobradas e anguladas para facilitar a aplicação, sem ter de tropeçar por aí com ferros dobrados na mesa de trás. Eu geralmente não vou confiar em uma placa sozinho, mas vai usar pelo menos um parafuso de lag através do local de fusão para a compressão. Depois aplico a placa numa aplicação de neutralização. O objetivo final para qualquer fixação de fusão é manter a aposição osso-osso, estabilidade e compressão, se possível. Eu pessoalmente recomendo fixação de parafuso e ter pelo menos dois pontos de fixação. Isto pode ser um parafuso ou um parafuso e um K-wire., Isto previne a rotação axial em torno de um ponto de fixação. Ao implementar parafusos de cruzamento, o conceito de parafusos de “empilhamento” é importante para que o cirurgião tenha um parafuso mais dorsal e o outro mais plantar para alcançar a compressão sobre uma área de superfície maior. O lado medial da articulação é mais acessível. Assim, a abordagem habitual envolve a inserção de um parafuso da falange medial para a cabeça metatarso lateral e um parafuso da cabeça metatarso medial para o lado lateral da falange. Se possível, é melhor ter os parafusos cruzados no local de fusão para uma construção mais forte., Usarei parafusos cancerígenos de 4.0 mm. No entanto, é perfeitamente aceitável utilizar parafusos corticais de 2,7 mm ou 3,5 mm. As placas não fornecem qualquer compressão, mas pode-se usá-las como uma aplicação de neutralização. As placas são geralmente recomendadas se os médicos estiverem a realizar uma cirurgia revisional ou a utilizar um enxerto tricortical interposicional. Para as perfusões primárias, as placas não são necessárias, mas certamente podem ajudar a fornecer uma construção de fixação muito estável., A desvantagem, no entanto, é que há um monte de hardware em uma área onde não há um monte de tecido subcutâneo, de modo que pode ser uma fonte de irritação e pode precisar ser removido. A falha de Hardware pode ocorrer durante o período pós-operatório inicial. Isto geralmente é devido a técnica imprópria ou erro do cirurgião. Isto é verdade para qualquer caso usando fixação interna., Exemplos incluem, mas não se limitam a usar a fixação cortical de parafuso e não comprar o córtex distante; atrasar um parafuso sem a devida sobre perfuração ou falha em ter roscas de parafuso além do local de fusão; incapacidade de obter uma boa compra/compressão óssea; ou estabilização inadequada. Às vezes, no entanto, uma boa cirurgia pode ser prejudicada pelo incumprimento do paciente. Lembre-se sempre, se houver hardware quebrado ou lucência radiográfica em torno de parafusos, provavelmente há movimento no local de fusão. Esta é uma receita para um não-sindicato., Quando se observa movimento durante as fases iniciais do período pós-operatório, considerar a colocação do paciente em um molde e torná-lo ou sua não-peso. Caso contrário, acabaremos provavelmente por rever a fusão. Como facilitar o sucesso Pós-Op o período pós-op é fundamental na minimização de complicações. Boa cirurgia pode ser estragada por não conformidade, fumar e circunstâncias imprevistas. Não importa quão boa seja a fixação, será preciso proteger o dedo grande de forças de dobra. Pode-se colocar pacientes conformes em uma bota de fratura e usar muletas para engrenagem leve ao toque., Lembre-se que, com uma fusão da articulação do dedo grande posicionado corretamente, o dedo grande não deve comprar o terreno durante a deprimência. Portanto, a ambulação ligeira do toque numa bota fracturada é aceitável. Além disso, pode-se construir a bota de fratura com feltro ou cortiça com um primeiro corte de raios para evitar o carregamento da junta do dedo grande do pé. Instrua os doentes para evitarem pressionar o dedo grande do pé. Em determinadas circunstâncias, recomenda-se a não aplicação rigorosa de pesos., Isto inclui casos que envolvem doentes não conformes, osso osteopénico, perfusões revisionárias com ou sem enxerto ósseo, e quando não se está confiante na construção de fixação interna. Para as perfusões utilizando enxertos ósseos, é geralmente preferível não-pesagem durante pelo menos oito a 12 semanas. Faça radiografias regularmente para avaliar a cura. Normalmente, ao fim de um mês, deve-se ver a ponte inicial do osso através do local de fusão. Pode-se começar a usar pesos progressivos nessa altura. Estimuladores do crescimento ósseo são geralmente recomendados em revisões, enxerto ósseo e para fumantes., Em conclusão, a meu ver, o objectivo último é conseguir uma união rápida na posição desejada. Todas as outras complicações são relativamente menores e geralmente não afetarão o resultado cirúrgico final. Complicações menores incluem irritação de hardware, União retardada (assumindo que vai para a União), imobilização prolongada do elenco e/ou qualquer uma das complicações inerentes encontradas em todos os tipos de Cirurgia do pé. Estas complicações podem incluir edema prolongado, deiscência da ferida, dormência e infecções pós-operatórias ligeiras passíveis de antibióticos orais. Dr., Fishco é certificado pela Comissão Americana de Cirurgia Podiátrica. Ele é um professor membro do Programa de residência Batista Phoenix e está em prática privada em Phoenix. Ele também é um membro da faculdade do Instituto de Podiatria.