preparação para cirurgia

devido à natureza aguda dos abcessos anorectais, a preparação pré-operatória do intestino não é possível e normalmente é desnecessária.deve ser determinado o estatuto de imunidade do tétano. Quando não for possível estabelecer uma imunidade aceitável, devem ser seguidas as directrizes actualmente recomendadas para feridas de alto risco.analgesia adequada antes da aspiração ser obrigatória., Recomenda-se a administração de 2% de lidocaína com epinefrina injectada por via subcutânea sobre e em torno da periferia do abcesso e dos narcóticos intramuscular (IM) ou intravenosos (IV). Pulverização com cloreto de etileno aplicada na área suspeita imediatamente antes da aspiração pode também ajudar a diminuir o desconforto da aspiração. O efeito de arrefecimento do cloreto de etileno torna os receptores da dor temporariamente incapazes de transmitir sinais de dor para o córtex cerebral.a sedação consciente também é uma opção se o médico estiver treinado e preparado para gerir as vias aéreas., Se esta via for escolhida, devem estar disponíveis monitorização cardíaca, oximetria de pulso e equipamento de gestão das vias aéreas, incluindo dispositivos de Sucção, Máscara de válvula de saco e equipamento de intubação endotraqueal. Esta técnica deve ser utilizada apenas por médicos altamente qualificados no tratamento cardíaco e das vias aéreas.

a gestão do abcesso

o tratamento dos abcessos anorécticos envolve a drenagem cirúrgica precoce da colheita purulenta. A terapia antibiótica primária por si só é ineficaz na resolução da infecção subjacente e simplesmente adia a intervenção cirúrgica., Qualquer atraso na intervenção cirúrgica prolonga a infecção e aumenta os danos nos tecidos, e pode prejudicar a função de continência do esfíncter e promover a estenose ou formação da fístula. A capacidade de drenar um abcesso anoréctico depende do conforto do doente e da localização e acessibilidade do abcesso.

quando o abcesso é perianal ou superficial, a drenagem geralmente pode ser realizada no escritório ou ED com anestesia local., Uma pequena incisão é feita sobre a área de flutuação; para encurtar o comprimento de qualquer fístula que pode formar, a incisão deve ser feita tão perto do ânus como é compatível com a segurança. Pus é recolhido e enviado para cultura. A hemostase é conseguida com pressão manual, e a ferida é embalada com gaze iodofora.após 24 horas, a gaze é removida e o doente é instruído a tomar banhos sitz três vezes por dia e após os movimentos intestinais. Analgésicos pós-operatórios e amaciadores de fezes são prescritos para aliviar a dor e prevenir a obstipação., Tipicamente, o paciente acompanha o médico em 2-3 semanas para avaliação da ferida e inspeção de possível fístula-In-ano. (A fístula – In-ano curta percorrendo uma quantidade mínima de esfíncter externo é melhor tratada com uma fistulotomia.)

a formação de tractos físticos (ver abaixo) é uma importante complicação potencial da drenagem do abcesso anoréctico. O tipo de organismo cultivado a partir de um abcesso anorrectal é um predictor importante da formação da fístula após incisão cirúrgica e drenagem., As fístulas anal subjacentes estão presentes em 40% das culturas de abcesso que são positivas para bactérias intestinais; no entanto, culturas que crescem espécies de Staphylococcus estão associadas a infecções cutâneas perianais e tipicamente indicam que não há risco de formação subsequente de fístula.

tratamento de abcessos isquiorectais, intersphinctericos e supralevadores normalmente requer anestesia geral ou regional. Para drenar um abcesso isquiorectal, é feita uma incisão cruciforme no local de inchaço máximo. Pus é drenado e cultivado., A fossa isquiorectal é sondada com um dedo ou hemostato para perturbar as locações e facilitar a drenagem. A colocação de um dreno é indicada apenas para a gestão de abcessos complexos ou bilaterais.

para drenar um abcesso intersphincterico, é feita uma incisão transversal no canal anal abaixo da linha dentada posteriormente. O espaço interesphincterico é identificado, e o plano entre os esfíncteros internos e externos é exposto. O abcesso é aberto para permitir a drenagem, e um pequeno cateter de cogumelo é suturado in situ para ajudar a drenagem e evitar o encerramento prematuro da ferida.,

a melhor técnica de drenagem para um abcesso supralevador é determinada pela localização e etiologia da lesão. A não consideração da etiologia primária na gestão de um abcesso supralevador pode levar à formação de fístula iatrogênica. A avaliação por imagiologia por ressonância magnética (IRM) ou tomografia computadorizada (CT) pode excluir a patologia intra-abdominal ou pélvica como possíveis fontes.se o abcesso supralevador tiver evoluído a partir da extensão de um abcesso isquiorectal, deve ser indicada a drenagem externa através da fossa isquiorectal., Se o abcesso resultasse de uma extensão para cima de um abcesso intersphincterico, a drenagem apropriada seria criada através da mucosa rectal.nos casos de coleções de abcessos supralevadores posteriores, uma incisão transversal é feita no canal anal posterior abaixo da linha dentada. A dissecção estende-se do plano interesphincterico através da funda puborectalis e para o espaço anal posterior. Um cateter de cogumelo é então suturado no lugar para garantir a drenagem adequada.,os abcessos supralevadores anteriores são superficiais e são mais comuns nas mulheres do que nos homens. A drenagem cirúrgica pode ser realizada através de uma incisão transanal dirigida anteriormente ou através de uma abordagem transvaginal que entra no cul-de-sac posterior. Um cateter de cogumelo é colocado para garantir a drenagem adequada da coleção de abcessos. Pacientes com sinais sistêmicos de toxicidade são admitidos no hospital e tratados com antibióticos IV.,se o estado clínico do doente não melhorar durante as 24-48 horas seguintes, pode indicar-se a reavaliação do abcesso supralevador por meio de TAC ou reabertura. Alguns doentes com abcessos supralevadores recorrentes e graves podem necessitar de colostomia desviante para uma gestão óptima.

Gestão da fístula

embora a fístula anal tenha sido reportada desde Hipócrates, há pouca evidência sistemática para estabelecer uma gestão óptima. Foram avaliadas diferentes modalidades de tratamento em mais de 400 ensaios notificados., As abordagens que têm sido pesquisadas incluem o seguinte:

  • Fistulotomy versus fistulectomy
  • Seton tratamento
  • Marsupialization
  • Cola terapia
  • Anal retalhos
  • Radiosurgical abordagens
  • Fistulotomy/fistulectomy no momento da incisão de abscesso
  • Intra-anal afastadores

Dois relataram meta-análises comparadas incisão e drenagem sozinho com incisão mais fistulotomy., Evidências sugerem que após a fistulotomia, a marsupialização reduz o sangramento e permite uma cura mais rápida. Os resultados de pequenos ensaios indicam que as taxas de cicatrização após a reparação do flap não podem ser piores do que as Após a fistulotomia, embora isso ainda não tenha sido provado. As taxas de insucesso podem ser mais elevadas quando a reparação do flap foi combinada com o tratamento com cola fibrina das fístulas. a fistulotomia de radiofrequência resulta em menos dor no primeiro dia pós-operatório do doente e pode permitir uma cicatrização mais rápida. No entanto, muito ainda não é entendido sobre o tratamento cirúrgico de fístulas anal., a gestão decisiva das fístulas anal depende de intervenções terapêuticas. A cicatrização raramente é espontânea, e a falha em alcançar o tratamento adequado frequentemente resulta em abcesso recorrente, drenagem persistente, e até mesmo malignidade.,adigms para seguir na gestão de fístula anorretal incluem o seguinte:

  • Determinar a anatomia da fístula
  • Proporcionar o nível adequado de drenagem
  • Erradicar a fístula do trato
  • Prevenir a recorrência
  • Preservar a função do esfíncter (preservação depende de manter a integridade do anel anorretal)

uma Vez que a abertura externa da fístula anorretal foi identificado e o tecido circundante foi palpado, a sondagem da fístula é uma garantia., Para evitar a formação de canais falsos, sondas agressivas são desencorajadas. Usando uma sonda romba (eg, uma pequena sonda lacrimal), a origem interna de uma fístula primária pode ser identificada na maioria dos casos.

quando se procura a abertura de uma fístula no canal anal, a regra de Goodsall é uma excelente orientação., Esta regra estabelece que uma abertura externa anterior a uma linha transversal traçada através da borda anal está associada com um trato radial direto no canal, enquanto uma abertura externa posterior à linha transversal segue um trato fistoso curvado para o lúmen retal médio posterior (ver a imagem abaixo). Fístulas Horseshoe ocasionalmente são associadas com aberturas anteriores e posteriores no canal anal.

goodsall rule for anorectal fistulas., Nota: natureza curva das fístulas posteriores e orientação radial (reta) das fístulas anteriores.

opções de tratamento para a gestão de fístulas são destinadas a proporcionar terapia definitiva, minimizando a morbilidade do procedimento. Por exemplo, duas intervenções de tratamento amplamente aceitas são fistulectomia (removendo todo o trato fístula junto com o tecido cicatricial circundante) e fistulotomia (não isolando o trato sem excisar todo o tecido circundante).,estudos demonstraram que a fistulectomia resulta num aumento da ferida, num prolongamento do tempo de cicatrização e num aumento dos riscos de incontinência. Como resultado, o procedimento mais conservador, fistulotomia, é geralmente preferido; diminui o risco de incontinência e recorrência da fístula e também encurta o tempo de cicatrização da ferida. A fistulotomia é realizada como um procedimento primário para fístulas superficiais que requerem uma dissecção mínima da fístula da musculatura do esfíncter circundante.,

em contraste, a fistulotomia simples está contra-indicada como tratamento primário de fístulas de alto nível (ou seja, transsfinctericas e suprafinctericas). Para fístulas de alto nível, a utilização de setões soltos é justificada para reduzir o risco de incontinência ou nos casos em que se prevê uma cicatrização deficiente da ferida.

Setons também podem ser utilizados como intervenção inicial temporária na gestão de uma fístula. Um seton é um nylon não absorvível ou sutura de seda que é guiado através do trato da fístula e amarrado exteriormente, desta forma comprimindo e mantendo a colocação de sutura no trato., A soft vessel loop may also be used for seton placement. A sutura de seton deve ser mantida durante um período prolongado (semanas a meses).

a compressão isquémica criada pelo seton e a reacção inflamatória local dos tecidos adjacentes iniciam fibrose. Uma vez que a fibrose do tecido circundante se desenvolve, ajuda a manter a integridade da musculatura do esfíncter durante a fistulotomia subsequente. Os setões são frequentemente utilizados em doentes com fístulas secundárias à doença inflamatória intestinal (IBD)., Além disso, os setões permitem a epitelização do trato fístulado, impedindo assim o fechamento secundário e facilitando a drenagem de abcessos.outro tipo comumente usado de seton é o seton de corte, que pode ser usado para transectar gradualmente a musculatura do esfíncter anal subjacente à fístula, apertando externamente a sutura para induzir necrose de pressão. Tipicamente, o seton deve ser reformado por um período de vários dias; isso pode ser feito no cenário ambulatório. O uso de um seton de corte pode eliminar a necessidade de fistulotomia subsequente., Considerando que o Seton de corte pode ser uma opção terapêutica eficaz para fístulas de alto nível, é contra-indicado em doentes com IBD.

outras modalidades de tratamento incluem a ressecção com cobertura através de abas de tecidos de avanço (usadas para casos mais complexos) e a colocação de um tampão de fístula bioprostético (feito de submucosa suína). A técnica de plug é indicada em casos selecionados com extensões longas, a taxa de sucesso é variável (50-70%).os doentes com fissuras anal podem ser tratados com gel de nifedipina tópica e injecções de onabotulinumtoxinA., Ocasionalmente, pode ser necessária uma esfincterotomia (incisão do esfíncter anal interno lateral).