Tronco cerebral traços associados com vertigem ou audição sintomas
Timothy C. Hain, MD • Página última modificação: julho 26, 2020
O objectivo desta página é a de considerar as conclusões do tronco cerebral o avc em detalhe. Aspectos mais gerais de acidentes vasculares cerebrais e da TIA relacionados com vertigens são considerados em outros lugares.há um grande número de síndromes de acidente vascular cerebral bem descritas., A maioria delas envolve isquemia na distribuição das artérias basilar ou vertebrais, como mostrado à direita. Aqui vamos descrever as síndromes mais comuns. Muitos deles estão um pouco sobrepostos, especialmente em torno do mesencéfalo. assim, existem muitas síndromes eponímicas do tronco cerebral: basicamente as pessoas gostam de colocar seu nome em uma coleção de achados neurológicos incomuns. Nós não achamos que isso tenha muito propósito — nós preferimos que as pessoas se lembrem da anatomia do tronco cerebral. Mesmo assim, isto é história., id=”a84def53e0″>Base of Midbrain
III Corticospinal Oculomotor palsy with crossed hemiplegia Vascular, tumor Claude Midbrain tegmentum III Red nucleus and Brachium Conjunctivum Oculomotor nerve, contralateral hemiplegia of lower facial muscles, contralateral hemiparesis, contralateral ataxia.,d=”a84def53e0″>Midbrain tegmentum
III Red nucleus, corticospinal tract, brachium conjunctivum Oculomotor palsy, contralateral cerebellar ataxia, corticospinal signs, Rubral tremor Vascular, tuberculoma, tumor Nothnagel Midbrain tectum Unilateral or bilateral III Superior cerebellar peduncles (seems pretty close to Wernekinck)., Ocular palsies, paralysis of gaze, cerebellar ataxia Tumor Parinaud Dorsal Midbrain Paralysis of upward gaze and accommodation, fixed pupils, retraction nystagmus Pinealoma, hydrocephalus Wernekinck Decussation of superior cerebellar peduncle., Medulla Tegmentum X,XII Corticospinal Avellis plus ipsilateral tongue Infarct or Tumor Wallenberg Medulla, lateral tegmentum Spinal V,IV,X,XI Lateral STT,Descending Pupil fibers, Spinocerebellar and olivocerebellar tracts Ipsi V, IV, X, XI palsy, Horner’s, cerebellar ataxia., Contra a dor e a temp Vascular – Pica ou vertebral Sintomas de tronco cerebral avc
Clinicamente, na localização de cursos para o tronco encefálico um olha para o “cardeal” recurso de um ipsilateral periférica do nervo craniano envolvimento, e contralateral, fraqueza ou déficit sensorial. Os sinais cerebelares, se estiverem presentes, devem ser ipsilaterais. A ressonância magnética é frequentemente necessária para fazer um diagnóstico específico e separar etiologias vasculares do tumor e outras lesões estruturais., O padrão de perturbação sensorial pode ser útil. Um défice sensorial dissociado sobre a face ou metade do corpo indica uma lesão dentro do tronco cerebral. Uma perda hemisensorial envolvendo todas as modalidades indica uma lesão no tronco cerebral superior, no tálamo, ou fundo na matéria branca do lobo parietal. A bilateralidade dos sinais Motores e sensoriais é quase uma evidência certa de lesão cerebral. Quando hemiplegia ou hemiparesia e perda sensorial são coextensivos, a lesão geralmente encontra-se supratentorialmente.vertigens (spinning) é um sintoma precoce comum de acidente vascular cerebral., No entanto, como os derrames são muito menos comuns do que outras fontes de vertigem, tais como distúrbios do ouvido, a vertigem é apenas causada por problemas do sistema nervoso central (incluindo acidente vascular cerebral) cerca de 5% do tempo. A enxaqueca é uma causa comum de vertigem vascular.o distúrbio auditivo é um sintoma muito menos comum de acidente vascular cerebral do que vertigens. Isto pode refletir a resiliência do padrão de cablagem da audição no tronco cerebral, que inclui tanto as vias atravessadas como não percorridas, ou fatores relacionados com detalhes do suprimento sanguíneo ou resistência do ouvido a distúrbios no suprimento sanguíneo.,
recentemente tem havido muito ado sobre um diagnóstico mnemônico para a vertigem central as “dicas” mais. Este acrónimo significa “Head impulse, nystagmus, test-of-skew, hearing” (Saber et al, 2014). Isto é basicamente uma distalação da lógica clínica — pessoas que não têm função vestibular de um lado (ou seja, impulso positivo na cabeça) ou com sintomas auditivos são mais propensas a ter um problema no ouvido interno. As pessoas com um espeto são mais propensas a ter um problema central de Via otolítica., As dicas requerem experiência e julgamento clínico, mas pode ser feito muito rapidamente, em oposição à ressonância magnética mais precisa, que pode levar até 48 horas para ser positivo.
causas do acidente vascular cerebral — os fundamentos
os derrames podem ser isquêmicos (falta de fluxo sanguíneo), ou hemorrágicos (fuga de sangue para o cérebro). Os factores de risco para acidente vascular cerebral são considerados aqui.
acidentes vasculares cerebrais são causados pelo bloqueio dos vasos sanguíneos.,
os blocos podem ser originários de uma fonte distante — como um coágulo do coração — então eles são chamados de “emboli”. Os blocos podem resultar da coagulação do interior-então eles são chamados de “Trombi”. Os derrames trombóticos são mais frequentemente atribuídos ao acúmulo de colesterol dentro das paredes dos vasos sanguíneos, produzindo uma turbulência e áspero da parede, sobre a qual se forma um coágulo. Outra causa comum de AVC trombótico é uma queda sustentada na pressão arterial — tal como pode ser devido a uma parada cardíaca por vários minutos., Existem apenas fontes ocasionais de acidente vascular cerebral isquémico fora destas duas categorias gerais (emboli e Trombi). Por exemplo, os AVC podem ser causados por obstrução mecânica dos vasos sanguíneos – o que pode acontecer durante uma manipulação quiroprática de alta velocidade do pescoço, ou algum outro evento que causa um movimento muito forte do pescoço. Temos encontrado pacientes que tiveram acidente vascular cerebral (por exemplo), após passeios de montanha-russa.,
derrames hemorrágicos —
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derrames de sangue dentro do cérebro – são mais comumente causados por pressão arterial muito alta. Outras possíveis causas incluem irregularidades na coagulação do sangue, danos nas paredes dos vasos sanguíneos por vários processos (incluindo acidente vascular cerebral isquémico). No tronco cerebral, o circuito é apertado e os derrames hemorrágicos são muitas vezes devastadores.
doença dos vasos pequenos:
PICA (síndrome da artéria cerebelar posterior).,
a síndrome de PICA é também conhecida como “síndrome medular lateral”, ou “síndrome de Wallenberg”, após a descrição de Wallenberg em 1895. Este é o derrame cerebral mais comum. Veja este link para mais detalhes.
AICA (síndrome da artéria cerebelar inferior anterior).
a síndrome de AICA é geralmente acompanhada por vertigens e surdez ipsilateral unilateral da isquemia da artéria labiríntica. É um derrame cerebral comum. Veja este link para mais detalhes.,
Artéria Labiríntica Síndrome
O labiríntico ou auditivo interno da artéria, normalmente, toma sua origem da AICA, mas também pode ter sua origem a partir de PICA ou a artéria basilar. Abastece o ouvido interno. No canal auditivo interno ou IAC fornece o gânglio de Scarpa. Depois de sair, divide-se na artéria coclear comum e na artéria vestibular anterior., A artéria coclear comum divide-se ainda mais na artéria coclear principal e na artéria vestibulococlear, formando esta última a artéria vestibular posterior e o ramo vestibular. A principal artéria coclear fornece o apical 3/4 da coclea, e o coclear ramus, o basal 1/4 (altas frequências). A artéria vestibular posterior fornece o sacículo inferior e a ampola do SCC posterior. A artéria vestibular anterior é uma artéria menor que abastece a utrícula, o sacículo superior e a ampola dos canais semicirculares anterior e lateral (Kim et al, 1999)., A artéria labiríntica é uma artéria terminal, e como tal pode ser relativamente mais vulnerável do que outras circulações. o diagnóstico pode ser difícil porque o cérebro pode não apresentar lesão. Este é um pequeno vaso sanguíneo e estudos de imagem, tais como CT-angiografia ou MRA pode falhar. O contraste é absolutamente necessário (durante a AMR).
SCA (síndrome da artéria cerebelar superior).,
os principais sintomas são ataxias cerebelares ipsilaterais (pedúnculos cerebelares médios e / ou superiores), náuseas e vómitos, fala arrastada (pseudobulbar), perda de dor e temperatura sobre o lado oposto do corpo. Foram notificados surdez parcial, tremor da extremidade superior, síndrome de Horner ipsilateral e mioclonia palatal. Clinicamente, este acidente vascular cerebral pode ser impossível de distinguir de um acidente vascular cerebral parcial da AICA ou do território da PICA. É muito mais raro do que qualquer um. Foi notificada pulsação Ocular afastada do lado da lesão na síndrome de SCA., O diagnóstico do acidente vascular cerebral é feito por ressonância magnética.
Midbrain síndromes
O midbrain é fornecido por ramos da cerebral posterior, posterior comunicação, posterior choroidal, collicular e superior artérias cerebelar. na síndrome de Weber, há danos no mesencéfalo, incluindo os fascículos do terceiro nervo dentro do mesencéfalo e também há danos no trato piramidal antes de sua decussação (área pedúnculo cerebral). Isto resulta numa paralisia ipsilateral do terceiro nervo combinada com uma hemiplegia contralateral., Pode também haver danos no nigra substancial, resultando em parkinsonismo( contralateral), movimento reduzido dos músculos faciais inferiores, esta síndrome pode surgir de danos à SCA.
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| , Enfarte do lateral midbrain resultante de um aneurisma do superior artéria cerebelar. A lesão aqui é apenas posterior ao pedúnculo cerebral., | ilustração da lesão de Weber da Wikipédia. Note que esta imagem está de cabeça para baixo se compara a ressonância magnética para a esquerda: Por Madhero88 – Próprio trabalho, do CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=6814035 |
Bento da síndrome.
MRI aguda imagem em L mostra T1, em R mostra difusão. Não há fluxo sanguíneo no mesencéfalo esquerdo, envolvendo a área do núcleo vermelho. Este é um exemplo da síndrome de Benedict.,
na síndrome de Benedikt, outra síndrome do mesencéfalo, há danos no núcleo vermelho. Isto pode causar tremores. Consulte a tabela acima para outros sintomas. Este paciente (anos mais tarde), ainda tem um tremor “bater na Asa” no lado direito, ou seja, um tremor “rubral”. Note que a lesão é à esquerda. O tremor desenvolveu-se vários meses após o AVC. Este tremor também é chamado de “tremor de Holme”, bem como tem vários outros nomes., Benedikt era um neurologista vienense, mais conhecido por sua pesquisa controversa sugerindo que havia diferenças específicas entre cérebros normais e “criminosos”.
Filme misto de jerk de torção e cintilante pendular (9 mb) |
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| Midbrain malformação Vascular | Tálamo parte do mesmo malformação vascular |
Midbrain hemorragias podem causar muito devastador nistagmo, muitas vezes, com torção movimentos oculares presumido, devido ao envolvimento do núcleo intersticial de Cajal., No paciente cujas imagens são mostradas acima, há um nistagmo horizontal de amplitude muito rápida, mas pequena, aparentemente pendular, nem sempre presente, sobreposto a um nistagmo constantemente presente com fases rápidas subindo e torcendo para o lado direito. O olho direito é mais baixo que o esquerdo. Isto é presumivelmente devido a uma combinação de um núcleo intersticial de lesão Cajal no mesencéfalo, e um condutor desconhecido para o nistagmo horizontal muito rápido.
Pontine hemorrágage.,
Este é um evento catastrófico, tipicamente uma hemorragia hipertensiva. Apresenta-se com coma, quadriplegia, pequenas pupilas reactivas e ausência de movimentos oculares horizontais. Na maioria dos pacientes quadriplégicos um hematoma no meio dos pons é centrado na junção do tegumento e pontis base. Bobbing Ocular é uma característica menos constante. Hemorragias tegmentais laterais apresentam síndrome de 1 1/2, pequenas pupilas reativas, ataxia dos membros do tipo cerebelar, e perda hemisensorial contralateral (Caplan e Goodwin, 1982)., Aqueles que sobrevivem podem desenvolver mioclonia oculopalatal. O diagnóstico pode ser feito por ressonância magnética (best) ou tomografia computadorizada, ou uma combinação de ambos.
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ressonância magnética da pessoa com central pontine myelinolysis. Vista sagital a área escura dentro do círculo é a região de danos. © Timothy C. Hain, M. D., |
MRI scan of person with central pontine myelinolysis, axial view. Note the “I” shaped area in the center of the pons. |
Pontine hyperintense lesions.
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| Increased white matter signal on Flair in pons, associated with upbeating nystagmus and ataxia., | outro exemplo de uma lesão de matéria branca Pontina, vista em T2 Flair nos pons, associada à ataxia. |
é comum encontrar áreas de aumento do sinal em IRM T2 nos pons em pessoas mais velhas com instabilidade. Mais comumente, isso é atribuído a fontes Vagas como”pequena doença do navio”.Estes pacientes apresentam frequentemente sintomas de desequilíbrio. (Kwa et al, 1998). Na experiência do autor, estes pacientes apresentam frequentemente nistagmo de rebound, que é uma variante do nistagmo evocado pelo olhar., Alguns destes doentes têm nistagmo supino em ascensão, muitas vezes confundido com BPPV. Os indivíduos com enfarte do miocárdio com Pontina média têm normalmente testes ABR normais (Faught e oh, 1985).uma fonte rara de lesões hiperintensas da Pontina é a mielinólise central da Pontina (ver acima). Isto é causado por flutuações rápidas no estado de eletrólito, geralmente no contexto de uma hospitalização. O indivíduo acima demonstrado foi submetido a um transplante de fígado. Após o transplante de fígado, ele ficou bem por alguns dias, mas depois gradualmente ficou em coma. A ressonância mostrou a foto acima., O exame nove meses depois revelou um indivíduo ambulatório com alguns sinais leves do cerebelo. Cerca de 2% das pessoas com transplante hepático desenvolvem mielinólise pontina central.
enfarte medular Medial (síndrome de Dejerine).
0, 5% de todos os enfartes cerebrais. Hemiparesia Contralateral poupando a face, perda hemisensorial do tipo de coluna posterior (contralateral). A fraqueza da língua é ipsilateral para o enfarte. A patologia pode estar na artéria vertebral ou no membro mesial da artéria vertebral após PICA., Pode ocorrer nistagmo otimista (como também ocorre em distúrbios da matéria branca Pontina, ver acima). A doença dos vasos pequenos (diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia) é a causa habitual proposta pelos radiologistas.
Maior Doença dos Vasos
Insuficiência Vertebrobasilar
Diminuição do fluxo sanguíneo no sistema vertebrobasilar é invocada como uma potencial explicação para uma miríade de sintomas possivelmente atribuíveis ao tronco cerebral.
nesta escrita (2019) MRA (com contraste) é a melhor maneira de estabelecer este diagnóstico., O senhor deputado avançou consideravelmente ao longo da última década. A angiografia TC, em nossa opinião, não deve ser utilizada devido à maior carga de radiação e também devido à resolução mais pobre. Angiograma CT é particularmente propenso a erro por causa da tecnologia de reconstrução de computador, onde o computador adivinha para onde os vasos sanguíneos vão. No entanto, faz com que imagens muito bonitas. Angiografia convencional é a maneira mais confiável de inferir o diagnóstico, mas é geralmente irracionalmente arriscado em comparação com ARM.,
MRA pode ser facilmente mal feito, e um ideal é que ele seja feito com contraste e em um scanner de alto campo. Os departamentos de Radiologia ainda podem facilmente fornecer resultados inúteis, mas pelo menos pode-se repeti-los sem perigo para o paciente. Recentemente, os departamentos de Radiologia têm se recusado a seguir instruções e realizar MRA com contraste. Podemos apenas presumir que isto está relacionado com questões de seguros.,
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angiografia TC mostrando uma hipoplasia direito vertebral, em uma pessoa com sintomas de insuficiência vertebrobasilar. Vertebral esquerdo (inferior esquerdo) é grande e dominante. Vertebral direito (inferior direito) é pequeno e hipoplástico. Este é o mesmo caso mostrado no angiograma vertebral seletivo abaixo. esta é uma imagem dramática, mas é construída com software de computador que tem alguma licença artística. Preferimos ARM., |
considerável discussão de imagiologia para as artérias vertebrais pode ser encontrada na página vertigo cervical.
trombose e estenose da artéria Basilar:
como a artéria basilar abastece a maior parte do tronco cerebral, a oclusão é geralmente catastrófica, resultando em quadriplegia. A morte por insuficiência respiratória é comum. A “síndrome bloqueada”, denotando um estado onde o paciente infeliz pode pensar e ver, mas pode ser incapaz de responder pode ocorrer., A oclusão do “topo” da artéria basilar pode resultar em um grande número de síndromes complexas que podem incluir alucinações, sonolência, vários achados oculares envolvendo principalmente vertical olhar e/ou convergência/retração nistagmo (tal como é, principalmente, relatado em Parinaud s). The classic paper is by Kubik and Adams (1946) . O diagnóstico é feito por ressonância magnética/MRA.
, Foi-lhe diagnosticada uma oclusão da artéria basilar. Ela finalmente acordou, mas teve descobertas neurológicas muito profundas, incluindo ataxia e um nistagmo disjuntivo. A imagem acima mostra danos graves no hemisfério cerebelar esquerdo. a imagem acima mostra uma artéria basilar extremamente estreita.
trombose da artéria Vertebral:
manifesta-se Geralmente como a PICA território enfarte., As oclusões bilaterais são muito mais raras do que as unilaterais, e têm um curso lentamente progressivo e mau prognóstico (Caplan, 1983). A RM combinada com a RM é geralmente a melhor maneira de fazer este diagnóstico. Angiografia CT é às vezes usado no departamento de emergência, onde pode ser obtido rapidamente, mas com o custo de expor o paciente a corante e radiação. Uma discussão considerável de imagiologia para as artérias vertebrais pode ser encontrada na página vertigo cervical.à esquerda está um AVC cerebelar que ocorreu em um homem que tinha sido tratado para a doença de Meniere por cerca de 20 anos., Este diagnóstico foi bem apoiado. Suas tontura contínua como atribuído à progressão da doença de Meniere, para o qual havia ampla evidência. Ele tinha hipertensão controlada e hiperlipidemia. Inesperadamente, ele foi admitido para um acidente vascular cerebral na circulação posterior (acima da esquerda mostra enfarte cerebelar). Na direita acima, a angiografia computadorizada documentou a oclusão completa da artéria vertebral direita proximal, estenose grave da artéria basilar, e uma artéria vertebral esquerda muito pequena. Assim, este paciente teve tanto a doença de Meniere grave, bem como a doença vascular grave., Felizmente, trata-se de uma situação muito rara.
oclusão carótida
carótida raramente causa vertigem. Isto porque as partes do cérebro que controlam a percepção do movimento estão nas costas, e são fornecidas por diferentes artérias (as artérias vertebrais e basilares). Quando a doença da carótida é grave, e acompanhada por doença nas artérias dorsais, a doença da carótida pode ser associada a vertigens, mas isso é incomum. O diagnóstico é via MRA, doppler, ou angiografia.
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