Um teste HLA-B27 positivo aumenta o risco de mortalidade?

HLA-B27 é uma molécula principal da classe de histocompatibilidade I (MHC-I) que desempenha um papel na apresentação do antigénio. É bem conhecida por sua forte associação com espondilite anquilosante (AS), uma ligação descoberta há mais de 40 anos. A positividade do HLA-B27 na população branca acarreta um risco 20 vezes maior de desenvolvimento de espondiloartrite (SpA)1. A prevalência de AS espelha a prevalência de HLA-B27 em todo o mundo, com a maior prevalência de HLA-B27 relatada nos índios Haida em 50% para o Japão em 0,1%., No momento desta publicação, pelo menos 132 subtipos de HLA-B27 foram identificados de acordo com a base de dados Immuno Polimorfism2. A prevalência de HLA-B27 na população branca é de cerca de 6% a 8%, com HLA-B * 2705 sendo o subtipo predominante.

HLA-B27 está presente em 85% dos doentes brancos com AS. No entanto, menos de 5% das pessoas HLA–B27-positivas alguma vez se desenvolveram como. Além de AS, outras doenças associadas com HLA-B27 são uveíte, artrite psoriática e regurgitação aórtica solitária., Os doentes com HLA-B27 têm uma vantagem de sobrevivência com a infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) e pelo vírus da hepatite C. Pensa-se que seja devido à presença de peptídeos específicos do vírus em HLA-B27 que são reconhecidos pelas células CD8+ T protectoras 3. Há uma diferença dependente da latitude na distribuição de HLA-B27, com latitudes mais elevadas, incluindo as altas Áreas árcticas e sub-árcticas com uma prevalência muito mais elevada em comparação com as regiões equatoriais. A malária é endêmica em áreas da África com menor prevalência de HLA-B274., Poderá isto ser causado pelo aumento da mortalidade relacionada com a malária em indivíduos HLA-B27+? Ao longo de um período de anos, as pressões de seleção poderiam ter levado às diferenças de distribuição HLA-B27 evidentes agora. Um estudo de Mumbai sugeriu que os pacientes com malária eram mais propensos a serem HLA– B27-positivos em comparação com os controles, mas não houve comparação dos números de mortalidade 5. Da mesma forma que os relatórios de associação do subtipo HLA-B27 com AS, estudos recentes sugerem que a proteção no HIV pode ser HLA-B27 subtipo–specific6., Uma diferença semelhante dependente do subtipo em infecções endémicas de diferentes partes do mundo poderia ter levado a pressões de seleção e, portanto, as diferenças na distribuição do subtipo HLA-B27 em todo o mundo.os benefícios de sobrevivência ou susceptibilidade a mortes no HLA-B27, tal como acima descrito, foram discutidos predominantemente no contexto de infecções. Neste número da revista, Walsh e colegas, usando uma coorte histórica de veteranos dos EUA matriculados na administração de saúde dos Veteranos (VHA), relatam um aumento no risco de mortalidade de HLA-B27–positivo versus HLA-B27–veterans7 negativos., Mais de 32.000 veteranos que foram testados para HLA-B27 faziam parte deste estudo, e cerca de 5000 tinham o gene B27. Os doentes diagnosticados com SpA foram identificados por códigos ICD9 utilizados por um reumatologista. A coorte foi seguida por um período médio de 4,6 a 4,8 anos, e as taxas de mortalidade foram comparadas entre os grupos HLA-B27–positivos e HLA-B27–negativos. Depois de controlar para várias variáveis de base, incluindo idade, sexo, comorbidades e SpA, houve um aumento marginal de 15% no risco de mortalidade em veteranos HLA-B27–positivos. Cerca de 35% do grupo HLA-B27–positivo tinha SpA e 2.,4% tinham outra forma de artrite inflamatória. Cerca de 22% dos doentes no grupo HLA-B27–positivo estavam a receber medicamentos antirreumatismais modificadores da doença biológica e, provavelmente, os doentes com SpA tinham doença grave. Não houve informação sobre o uso e a causa da morte de fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Quando os doentes com e sem SpA foram avaliados separadamente, a diferença na taxa de mortalidade permaneceu significativa apenas no subgrupo com SpA. O tempo decorrido entre os testes HLA-B27 e a mortalidade ou o fim do estudo foi seleccionado como a escala temporal e não como a idade no resultado., Uma vez que HLA-B27 está presente desde o nascimento, a idade no resultado parece ser a escala de tempo lógica, mas a idade no teste HLA-B27 foi incluída como covariável no modelo Cox proportional hazards, que é aceitável e deve ajustar os resultados para variar a idade de teste.

Este é um relatório interessante que analisa um resultado difícil e importante em pacientes que são positivos para um teste geralmente feito. Recomenda-se a realização de testes HLA-B27 no estabelecimento clínico apropriado 8. Reveille e colegas relataram a prevalência de HLA-B27 ajustada à idade nos EUA aos 6 anos.,1%, mas a prevalência diminuiu para 3,6% no grupo etário dos 50-69 anos 9. Embora tenha sido considerada a possibilidade de aumento da mortalidade de indivíduos HLA-B27 positivos, a análise adicional com pacientes categorizados pela década não mostrou uma tendência decrescente linear 9. O estudo Reveille, et al tem o mérito de incluir uma amostra representativa da população a nível nacional, e o HLA-B27 não foi testado em indicações clínicas. Aumento da mortalidade em pacientes com como foi relatado no passado, com infecções e causas cardiovasculares predominando 10,11,12,13,14., Inflamação crónica, doença cardíaca valvular, arritmias, mobilidade deficiente e expansão limitada do tórax e do pulmão podem ser causas directas relacionadas com a mortalidade15,16.vários pontos devem ser tidos em conta ao interpretar este artigo. A positividade HLA-B27 em doentes sem diagnóstico de SpA não afectou significativamente a mortalidade. Menos de 5% daqueles que testam positivo para o teste HLA-B27 terão SpA, e os resultados deste estudo podem não ser generalizáveis para a grande maioria dos indivíduos positivos HLA-B27 sem SpA., Possivelmente o aumento da mortalidade em SpA levou as taxas de mortalidade em veteranos HLA-B27–positivos. Curiosamente, o ajuste para a biologia não afetou os resultados. Os AINE são uma parte importante da equação ao considerar a mortalidade, mas eles são muito difíceis de controlar, especialmente em estudos retrospectivos. A idade média de 52 anos no teste é maior do que a idade típica de apresentação de pacientes com artrite inflamatória espinal., O teste HLA-B27 foi feito para indicações clínicas em doentes que provavelmente eram menos saudáveis do que a população em geral e com maior morbilidade e risco de mortalidade basais. Uma parte importante que falta na história é a causa da morte, sem a qual é difícil tirar conclusões firmes.a iniciativa sabiamente escolhida pela Associação Canadense de Reumatologia, também relatada nesta edição, afirma claramente que o teste HLA-B27 não é um teste de diagnóstico útil em um paciente com baixa dor lombar isolada e nenhum outro sinal de SpA ou sintomas17., Os testes HLA-B27 devem ainda ser reservados para o cenário adequado para complementar um diagnóstico clínico de SpA. O aumento da evidência de taxas mais elevadas de mortalidade vascular na medida em que os doentes devem desenvolver rapidamente um protocolo adequado para o rastreio e o tratamento da co-morbilidade.