uso de drogas na gravidez; um ponto a ponderar!

*Autor Correspondente: Punam Sachdeva
Departamento de Farmacologia, A. R., College of Pharmacy, Vallabh Vidyanagar-388 120, India
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Resumo

a Gravidez é uma especial condição fisiológica, onde o tratamento da toxicodependência apresenta uma preocupação especial porque a fisiologia da gravidez afeta a farmacocinética de medicamentos utilizados e certos medicamentos podem atingir o feto e causar danos. A prevenção total do tratamento farmacológico durante a gravidez não é possível e pode ser perigosa porque algumas mulheres entram em gravidez com condições médicas que requerem tratamento em curso e episódico (por exemplo, asma, epilepsia, hipertensão)., Também durante a gravidez podem desenvolver-se novos problemas médicos e os antigos podem ser exacerbados (por exemplo, enxaqueca, dor de cabeça) que requerem terapêutica farmacológica. O facto de determinados medicamentos administrados durante a gravidez poderem ser prejudiciais para o nascituro é um dos problemas clássicos do tratamento médico. Em 1960, as mulheres grávidas que ingeriram talidomida deram à luz crianças com focomália. Vários outros exemplos de efeitos teratogénicos de medicamentos são conhecidos. Foi documentado que as malformações congénitas causadas por fármacos teratogénicos humanos representam menos de 1% das malformações congénitas totais., Assim, em 1979, a Food and Drug Administration desenvolveu um sistema que determina o risco teratogénico das drogas, considerando a qualidade dos dados de Estudos em animais e humanos. A FDA classifica vários medicamentos usados na gravidez em cinco categorias, categorias A, B, C, D e X. categoria A é considerada a categoria mais segura e categoria X é absolutamente contra-indicada na gravidez. Isto fornece orientação terapêutica para o clínico. Este artigo centra-se em vários aspectos relacionados com o consumo de drogas durante a gravidez.,

palavras-chave

fármacos teratogénicos, fisiologia da gravidez, categorias de medicamentos da FDA, Uso de fármacos na gravidez

introdução

no tratamento da gravidez o fármaco apresenta uma preocupação especial devido à ameaça de potenciais efeitos teratogénicos do fármaco e ajustes fisiológicos na mãe em resposta à gravidez . A fisiologia da gravidez afeta a farmacocinética dos medicamentos utilizados e certos medicamentos podem atingir o feto e causar danos ., A preocupação com o uso de medicação durante a gravidez e lactação foi influenciada por eventos históricos, incluindo a crise da talidomida nos anos 60 e os efeitos teratogênicos descobertos relacionados com o uso de dietilstilboestrol em 1971 . Estes eventos levaram a Food and Drug Administration dos EUA a estabelecer regulamentos rigorosos em relação à rotulagem de medicamentos, ao uso de medicamentos na gravidez, exigindo demonstrações de segurança e eficácia de qualquer medicamento antes de se tornar comercialmente disponível .a gravidez ocorre quando um esperma penetra num óvulo.,Isto é chamado de fertilização e geralmente ocorre no tubo Falópio da mulher. O óvulo fertilizado começa imediatamente a se dividir em um crescente aglomerado de células. Entre 5-7 dias após a ovulação, o óvulo fertilizado implanta na parede do útero e começa a formar a placenta. A placenta mantém e nutre o bebê, permitindo a transferência de O2, CO2, aminoácidos, gorduras, vitaminas e minerais do sangue da mãe. Também permite a transferência de substâncias residuais do bebé em crescimento., Desde o momento da implantação na parede do útero até aproximadamente a oitava semana de vida, o bebê é conhecido como embrião. O desenvolvimento é rápido durante este estágio como as células especializadas começam a formar os órgãos vitais, sistema nervoso, ossos, músculos e sangue. Após a oitava semana de gravidez, o bebê em desenvolvimento é chamado de feto. Tem 2,4 cm de comprimento, com a maioria dos órgãos internos formados e características externas, tais como olhos, nariz, boca e ouvidos começam a aparecer .à medida que o feto e a placenta crescem e aumentam a procura na mãe, ocorrem alterações fenomenais no metabolismo., As mudanças físicas mais óbvias são o aumento de peso e a forma corporal alterada. O aumento de peso deve-se ao aumento do tecido mamário, do sangue e do volume de água sob a forma de fluido vascular e extracelular extra. A deposição de gordura e proteínas e o aumento da água celular são adicionados às reservas maternas. O ganho médio de peso durante a gravidez é de 12,5 kg. Durante a gravidez normal, 1 kg de aumento de peso é devido a proteínas. Também os níveis plasmáticos de albumina estão diminuídos e os níveis de fibrinogénio estão aumentados. A gordura corporal total aumenta durante a gravidez., Durante a segunda metade da gravidez, os lípidos plasmáticos aumentam, mas os triglicéridos, o colesterol e as lipoproteínas diminuem pouco tempo após o parto. A relação LDL / HDL aumenta durante a gravidez .

Como um medicamento afeta o feto depende do estágio de desenvolvimento do feto e da força e dose do medicamento . Existe informação limitada sobre os efeitos dos medicamentos no período de concepção e implantação. Sugere-se que as mulheres que estão em risco de conceber ou que desejam engravidar devem retirar todos os medicamentos desnecessários 3-6 meses antes da concepção ., Certas drogas tomadas no início da gravidez (15-21 dias após a fecundação) durante o período de blastogênese podem agir de uma forma total ou nada; matar o feto ou não afetá-lo de todo. Durante esta fase inicial, o feto é altamente resistente a defeitos congénitos. O feto é altamente vulnerável a defeitos de nascença entre a terceira semana e a oitava semana após a fertilização, que é o período de organogénese. Todos os órgãos principais começam a desenvolver-se durante este período., Drogas que atingem o feto durante esta fase podem causar um aborto espontâneo, um defeito de nascimento óbvio, ou um defeito permanente mas sutil, que é notado mais tarde na vida. Na 9ª semana o embrião é referido como um feto. O desenvolvimento durante este tempo é principalmente maturação e crescimento. A exposição a fármacos durante este período não está associada a malformações congénitas importantes, mas podem alterar o crescimento e a função dos órgãos e tecidos normalmente formados .

O efeito de um medicamento também depende da dose que atinge o feto., Esta dose é afectada pela dose materna, distribuição do medicamento na corrente sanguínea materna, função placentária, estado genético e fisiológico materno e fetal, bem como exposição a outros medicamentos, produtos químicos ou riscos ambientais .

farmacocinética na gravidez

as alterações fisiológicas únicas da gravidez afectam a farmacocinética dos medicamentos utilizados por mulheres grávidas. Durante a gravidez, o volume plasmático de uma mulher aumenta em 30-50% e o débito cardíaco e a taxa de filtração glomerular também aumentam em proporção semelhante., Estes factores contribuem para uma menor concentração circulante de alguns fármacos (especialmente os excretados pelo rim) numa mulher grávida e possivelmente para níveis subterapêuticos do fármaco. Também há aumento na gordura corporal durante a gravidez, o que aumenta o volume de distribuição de medicamentos lipossolúveis. Uma diminuição na concentração de albumina plasmática durante a gravidez aumenta o volume de distribuição de fármacos com elevada ligação às proteínas, por exemplo anticonvulsivantes. Mas os medicamentos não vinculados são excretados mais rapidamente pelo rim e fígado; e isso compensa o efeito do aumento do volume de distribuição., Devido ao efeito da progesterona, o tempo de esvaziamento gástrico diminui particularmente no terceiro trimestre, atrasando assim o início do efeito do fármaco .o uso concomitante de outros medicamentos comuns durante a gravidez, tais como antiácidos, ferro e vitaminas, pode também ligar-se e inactivar alguns medicamentos. A absorção Intramuscular do fármaco é geralmente mais rápida devido ao aumento do fluxo sanguíneo, o que aumenta a absorção sistémica do fármaco e a taxa de início de Acção . Por último, o estrogénio e a progesterona alteram a actividade das enzimas hepáticas, que podem aumentar a acumulação do fármaco ou diminuir a eliminação de alguns fármacos .,o produto da concepção é a unidade funcional entre o sangue fetal e o sangue materno. As funções da placenta incluem nutrição, respiração, metabolismo, excreção e atividade endócrina para manter o bem-estar fetal e materno. Para que um medicamento cause um efeito teratogénico ou farmacológico no feto, ele deve atravessar da circulação materna para a circulação fetal através da placenta por difusão ., A taxa de transferência depende das propriedades químicas do fármaco, tais como a ligação às proteínas, a diferença de pH, a solubilidade lipídica e o peso molecular do fármaco . Só a droga livre cruza a placenta. Durante a gravidez a albumina plasmática materna diminui enquanto a albumina fetal aumenta. Como resultado, a concentração de drogas livres aumenta que atravessa a placenta para chegar ao feto. O pH Fetal é ligeiramente mais ácido do que o pH materno e por isso bases fracas são mais propensas a atravessar a placenta . Os fármacos moderadamente lipídicos solúveis podem facilmente difundir-se através da membrana placentária.,

drogas com baixo peso molecular (<500 g/mol) difusas livremente através da placenta. Os fármacos com maior peso molecular (entre 500-1000 g/mol) atravessam a placenta menos facilmente, enquanto algumas drogas com um alto peso molecular (>1000 g/mol) não atravessam a membrana placentária . A transferência transplacentária de fármacos aumenta no terceiro trimestre devido ao aumento do fluxo sanguíneo materno e placentário, diminuição da espessura e aumento da superfície da placenta .,os medicamentos desempenham um papel importante na melhoria da saúde humana e na promoção do bem-estar. No entanto, para produzir o efeito desejado, têm de ser seguros, eficazes e têm de ser utilizados racionalmente . Em geral, os medicamentos, a menos que absolutamente necessário, não devem ser usados durante a gravidez, porque os medicamentos tomados por uma mulher grávida pode chegar ao feto e prejudicá-lo através da placenta, a mesma via tomada por oxigênio e nutrientes, que são necessários para o crescimento e desenvolvimento do feto .,apesar de evitar medicamentos quando a gravidez pode ser desejável, muitas vezes não é possível e pode ser perigoso porque algumas mulheres entram em gravidez com condições médicas que requerem tratamento contínuo e episódico (por exemplo, asma, epilepsia, hipertensão). Também durante a gravidez, podem desenvolver-se novos problemas médicos e os antigos podem ser exacerbados (por exemplo, enxaqueca-dor de cabeça) que requerem terapêutica farmacológica. A incapacidade de gerir condições como estas Pode afectar a saúde tanto da mãe como do seu filho ., Também algumas drogas como vitaminas, minerais, ferro e suplementos dietéticos são essenciais para a saúde da mulher grávida e do feto. Tem sido relatado que cerca de 8% das mulheres grávidas precisam de tratamento medicamentoso devido a várias doenças crônicas e complicações relacionadas à gravidez . Muitas mulheres tomam medicamentos nas primeiras semanas de Gravidez Antes de perceber que estão grávidas. Cerca de 59% das mulheres grávidas são prescritas de um medicamento que não seja um suplemento vitamínico ou mineral. Cerca de 13% das mulheres grávidas tomar um suplemento dietético de ervas., Mais de 90% das mulheres grávidas tomam medicamentos prescritos ou não sujeitos a receita médica (“over-the-counter”) ou consomem drogas sociais como o tabaco ou o álcool ou drogas ilícitas em algum momento da gravidez . O facto de determinados medicamentos administrados durante a gravidez poderem ser prejudiciais para o nascituro é um dos problemas clássicos do tratamento médico .as mulheres grávidas são geralmente excluídas dos ensaios clínicos e os resultados de Estudos em animais não necessitam de ser aplicados à população humana., Assim, tratar mulheres grávidas com algumas drogas é um problema e a maioria dos médicos têm uma abordagem bastante restrita ao uso de drogas durante a gravidez. O medo de causar danos fetais e morte através do uso de medicamentos na gravidez resultou em muitos desafios para a pesquisa clínica sobre a segurança de medicamentos na gravidez. Portanto, a informação de segurança da medicação na gravidez é realmente obtida através de relatórios de casos, estudos epidemiológicos e estudos em animais; todos eles têm limitações, que tornam difícil a determinação dos riscos de um uso de drogas durante a gravidez .,

Um estudo em 2001 concluiu que não havia informação suficiente sobre o risco ou segurança de mais de 90% de medicamentos aprovados pela FDA entre 1980 e 2000 quando tomados durante a gravidez. Isso torna difícil para as mulheres e prestadores de cuidados de saúde para decidir se a usar medicamentos durante a gravidez ou não .apesar da escassez de informação sobre a segurança dos medicamentos durante a gravidez, as estatísticas sobre medicamentos de venda livre (OTC) e medicamentos sujeitos a receita médica utilizados durante a gravidez indicam que o consumo de medicamentos durante a gravidez está largamente disseminado . Cerca de 2-3% de todos os defeitos de nascença resultam do uso de drogas., No entanto, as drogas são por vezes essenciais para a saúde das mulheres grávidas e do feto. Um profissional de saúde pode recomendar que as mulheres tomem certas vitaminas e minerais durante a gravidez . Medicamentos também são usados para o tratamento de alguns sintomas comuns associados com a gravidez, tais como dores e dores, náuseas e vômitos, e edema . Medicamentos também podem ser prescritos para tratar as condições que ocorrem durante, mas não relacionadas com a gravidez, tais como infecções respiratórias superiores, infecções do tracto urinário e transtornos gastrointestinais para citar alguns., Também a mulher grávida pode estar a utilizar medicamentos para tratar situações crónicas pré-existentes, tais como epilepsia, hipertensão ou perturbações psiquiátricas ou para tratar doenças relacionadas com a gravidez, tais como hipertensão induzida pela gravidez, para induzir o parto ou para facilitar a maturidade pulmonar no feto que se espera que seja entregue antes do parto . Também esta população de doentes pode ser exposta a quaisquer outros agentes que possam ter um efeito adverso sobre o feto . Por conseguinte, torna-se importante examinar o padrão de consumo de drogas na gravidez para ver em que medida pode haver margem para melhorias à luz dos conhecimentos actuais .,

como as drogas afetam o feto

as drogas que uma mulher grávida toma podem afetar o feto de várias maneiras. Eles podem agir diretamente sobre o feto causando danos ou desenvolvimento anormal levando a defeitos de nascença ou morte. Eles também podem alterar a função da placenta, geralmente através da constrição dos vasos sanguíneos e reduzindo o fornecimento de oxigênio e nutrientes para o feto da mãe e, portanto, resultando em um bebê que é baixo peso e subdesenvolvido., Além disso, eles podem fazer com que os músculos do útero a contrair com força; indiretamente ferir o feto, reduzindo o fornecimento de sangue ou desencadeando o trabalho de parto pré-termo e parto.em 1979, a Food and Drug Administration desenvolveu um sistema que determina o risco teratogénico dos medicamentos, considerando a qualidade dos dados de Estudos em animais e humanos. Fornece orientação terapêutica para o clínico. A categoria A é considerada a categoria mais segura, mas alguns medicamentos das categorias B, C E D também são utilizados durante a gravidez., Categoria X é a única classificação que denota uma droga é absolutamente contra-indicada para uso durante a gravidez (Tabela 1). Algumas das drogas comumente usadas durante a gravidez e suas categorias (como por categorização da FDA) são mencionadas na tabela abaixo (Tabela 2). Alguns dos medicamentos tem sido provado ser prejudicial para o feto e por isso o seu uso durante a gravidez é contra-indicado., (Tabela 3)

Tabela1: FDAcategorizationofdrugs foruse na gravidez.,d>

Androgens X Estrogens X Progestogens-Hydroxyprogestrone D Medroxyprogestrone D Norethindrone X Bronchodilators X Norgestrel C

Table2: Commonlyused drugs in pregnancy and their categories.,

Tabela3: Medicationscontraindicated na gravidez.,

drogas sociais

além de aconselhar mulheres grávidas sobre o uso de vários medicamentos prescritos e não prescritos durante a gravidez, outras substâncias que também são usadas por algumas mulheres durante a gravidez não devem ser negligenciadas. Devem ser informados sobre o risco de utilização das seguintes substâncias durante a gravidez .o tabagismo materno é uma das poucas causas evitáveis conhecidas de morbilidade e mortalidade pré-natal . O efeito mais consistente de fumar sobre o feto durante a gravidez é uma redução no peso à nascença., Defeitos de nascimento do coração, cérebro e rosto também são mais comuns entre bebês de fumantes. O risco de síndrome de morte súbita no lactente (SMS), placenta localizada em mis (placenta prévia), descolamento prematuro da placenta (placenta abruptio), ruptura prematura das membranas, trabalho de parto prematuro, infecções uterinas, abortos, nados-mortos, nascimentos prematuros são aumentados . As alterações na oxigenação uterina e placentária podem ser a causa da morte infantil, prematuridade ou abortos espontâneos. Assim, todas as mulheres devem ser informadas do risco de fumar sobre o feto e encorajadas a deixar de fumar durante a gravidez .,a síndrome do álcool fetal é uma das consequências mais graves do consumo de álcool durante a gravidez . A incidência Mundial da síndrome do álcool Fetal é de 1:2000 nascimentos vivos . O risco de aborto é quase duplicado para mulheres que bebem álcool sob qualquer forma durante a gravidez e o peso dos bebés no parto é substancialmente inferior ao normal. Esta síndrome inclui crescimento inadequado antes ou após o nascimento, defeitos faciais, uma cabeça pequena, atraso mental e desenvolvimento comportamental anormal ., Os factores que contribuem para a expressão desta síndrome são a má nutrição, o tabagismo, o abuso de drogas, a disposição genética e o baixo estatuto socioeconómico .a cafeína é encontrada em várias quantidades em muitas bebidas, analgésicos, dietas e estimulantes, portanto é a droga mais comum ingerida durante a gravidez . As evidências sugerem que o consumo de cafeína durante a gravidez representa pouco ou nenhum risco para o feto. Cafeína contida em café, chá, alguns refrigerantes, chocolates e algumas drogas é um estimulante que facilmente cruza a placenta para o feto ., Se tomado em doses elevadas, pode estimular o aumento da frequência cardíaca e respiratória do feto . A cafeína também pode diminuir o fluxo sanguíneo através da placenta e diminuir a absorção de ferro, aumentando o risco de anemia .o consumo de drogas ilícitas como a cocaína e os opiáceos durante a gravidez pode causar complicações e problemas graves no feto em desenvolvimento e no recém-nascido. É provável que o crescimento do feto seja inadequado e os defeitos de nascença prematura são mais comuns. A cocaína atravessa a placenta, restringe os vasos sanguíneos reduzindo o fluxo sanguíneo para o feto., A redução do fornecimento de sangue e oxigénio ao feto atrasa o crescimento dos ossos e do intestino. O uso de cocaína também pode causar complicações durante a gravidez. Entre as mulheres que consomem cocaína durante toda a gravidez, 31% têm parto prematuro e 15% têm descolamento prematuro da placenta. As chances de aborto também aumentam .

preocupações com os medicamentos Otc

na Índia devido à fácil disponibilidade de medicamentos, juntamente com serviços de saúde inadequados, maior proporção de medicamentos são usados como auto-medicação para queixas comuns e condições infecciosas, em comparação com medicamentos prescritos., Por conseguinte, estes consumidores enfrentam sempre a ameaça de reacções adversas e interacções medicamentosas . Enquanto muitos medicamentos OTC podem ser usados durante a gravidez sob a supervisão de um médico, alguns são conhecidos por não serem seguros. Tal como indicado nas etiquetas dos produtos, as mulheres grávidas, que possam estar grávidas ou que estejam a amamentar devem consultar um médico antes de tomarem medicamentos para a OTC .a aspirina é um medicamento OTC que deve ser evitado nos últimos três meses de gravidez., Em 1990, a FDA emitiu um aviso de que é especialmente importante não usar aspirina durante o último trimestre de gravidez, a menos que especificamente dirigido para fazê-lo por um médico, porque pode causar problemas no nascituro ou complicações durante o parto. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides OTC, como o ibuprofeno, também têm o mesmo Aviso sobre o uso durante o terceiro trimestre .os especialistas enfatizam que muito não é conhecido sobre os efeitos de ervas e suplementos dietéticos em um feto em crescimento para determinar se eles são seguros de usar durante a gravidez., Portanto, não deve ser assumido que um produto é seguro para uso durante a gravidez, porque é vendido por cima do balcão e é rotulado como natural .a natureza única da fisiologia da gravidez apresenta desafios para o tratamento farmacêutico de doenças crónicas e agudas e para a gestão dos sintomas de muitas queixas associadas à gravidez. É da responsabilidade de todos os médicos, incluindo os farmacêuticos, aconselhar as doentes com informação completa, precisa e actual sobre os riscos e benefícios da utilização de medicamentos durante a gravidez ., Aconselhar mulheres que tiveram exposição a drogas sobre o risco de teratógenos envolve identificar com precisão a exposição e quantificar a magnitude da exposição. Isto pode ser simples para drogas prescritas, mas pode ser muito mais difícil com etanol ou outras substâncias ilícitas ou drogas OTC . Também ao selecionar medicamentos para serem usados de forma eficaz na gravidez, medicamentos que têm estado em uso por um longo tempo são muitas vezes preferíveis, porque a segurança fetal foi estabelecida, mesmo que novas alternativas podem estar disponíveis .Banhidy F, Lowry RB, Czeizel AE., Risco e benefício do uso do fármaco durante a gravidez. Int J Med Sci 2005; 2: 100-6.Deborah e, McCarter, Spaulding Ms. Medications in pregnancy and lactation. Amer J aleitamento materno 2005; 30: 10-7

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