RESUMO

Todos os cryptococcal antigen (CrAg) testes realizados em nossa instituição, entre 1989 e 1994, foi revisto para o utilitário de rotina o teste de bronchoalveolar lavage de fluido (BAL) para este antígeno. Quarenta e dois de 1.506 espécimes BAL foram positivos. Dezessete deles foram considerados como representando falsos positivos (sensibilidade, 71%; valor preditivo positivo, 0,59)., Os dados sobre CrAg no líquido cefalorraquidiano e soro e a cultura fúngica e os resultados histológicos de espécimes BAL não sustentaram testes contínuos de rotina de BALs para CrAg para diagnosticar criptococose.os testes para detectar a presença de antigénio polissacárido capsular criptocócico (CrAg) aumentaram significativamente o diagnóstico imediato de criptococose (3)., SinceCryptococcus neoformans entra no hospedeiro através da via pulmonar, testes rápidos de amostras respiratórias é uma abordagem desejada para o diagnóstico precoce de criptococose (6) , e testes diretos de amostras respiratórias para CrAg tem mostrado promessa a este respeito (2, 8, 10, 12).

(this material was presented in part at the 96th General Meeting of the American Society for Microbiology, New Orleans, La. De 19 a 23 de Maio de 1996.,)

A partir de meados de 1989, todas as amostras de líquido de lavagem broncoalveolar (BAL) obtidas de doentes imunocomprometidos na nossa instituição foram regularmente testadas para a presença de CrAg (1). Desde que o custo direto por teste realizado foi de us $10.50 (em 1996) e o número de ensaios em BALs tinha aumentado para >300 por ano, procurou-se determinar se este diagnóstico esforço foi o uso eficiente de recursos médicos. Procedemos a uma revisão retrospectiva de todos os resultados dos testes CrAg obtidos de janeiro de 1989 a dezembro de 1994.,para além de identificar todos os testes de CrAg realizados em amostras BAL durante o período de estudo, foram registados todos os resultados positivos para a cultura C. neoformanos de amostras de lavagem BAL ou brônquica. Foram revistos os relatórios de citologia sobre todas as amostras de lavagem BAL e brônquica positivas e/ou CrAg positivas. Foi realizada uma revisão dos registos médicos em todos os pacientes com cultura ou cravos positivos para a evidência clínica de doença consistente com criptococose. Finalmente, todos os casos de criptococose em pacientes internados e ambulatórios identificados através de codificação de registros médicos e pesquisa foram revisados.,o teste de CrAg foi realizado no sobrenadante BAL, seguindo o procedimento desenvolvido por Stockman E Roberts para o soro (11). O ensaio CALAS (Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio) foi realizado como descrito pelo fabricante. Foram realizados testes repetidos em 22 amostras disponíveis após 1 a 7 anos de armazenamento num congelador de Auto-descongelamento a -20 ° C.

um total de 8.156 testes CrAg foram realizados; 1.506 destes testes foram realizados em amostras BAL de 995 doentes., Nos anos de 1993 e 1994, os testes de rotina de Crag de BALs foram responsáveis por cerca de um quarto de todos os testes de CrAg feitos no laboratório. No geral, houve 723 resultados positivos CrAg. Destes, 42 (de 35 doentes) eram de BALs. Após a avaliação de gráficos, revisão de registros médicos, e análises de laboratório de citologia e Microbiologia, 17 destas amostras (de 17 pacientes) foram sentidas como representando resultados falsos-positivos. Os restantes 25 resultados positivos foram obtidos a partir de 18 doentes. Havia 10 amostras (nove pacientes) para as quais foi obtido um teste negativo de Lagostim, mas que cresceu C., neoformanos da cultura. Globalmente, 35 (de 27 doentes) das 1 509 amostras BAL originais (de 995 doentes) foram culturas positivas para C. neoformanos.

trinta e dois dos espécimes positivos de CrAg eram de 25 indivíduos infectados pelo vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), enquanto 10 pessoas não infectadas pelo VIH tinham cada uma uma amostra positiva para CrAg. Um total de 24 espécimes de 17 pessoas infectadas pelo HIV foram considerados verdadeiros positivos, com base na presença de doença pulmonar e criptococose diagnosticada anteriormente; 8 espécimes (8 pacientes) produziram testes falsos-positivos., Dos 10 doentes não infectados pelo VIH, apenas um tinha uma doença consistente com criptococose.

havia apenas uma instância em que o resultado do CrAg de uma amostra BAL foi o primeiro teste positivo sugerindo o diagnóstico de criptococose. A cultura do BAL a partir deste paciente HIV negativo, não-imunocomprometido, foi positiva para C. neoformanos no dia 7, e havia células de levedura consistentes com os organismos Cryptococcus no esfregaço citológico do espécime BAL.três episódios agrupados representaram 12 dos 17 resultados falsos positivos., Testes repetidos com um segundo lote de CALAS no momento do positivo original confirmou os resultados. Para o terceiro aglomerado, o pré-tratamento com 2-mercaptoetanol não conseguiu eliminar os resultados falsos positivos (14). Os registos microbiológicos não revelaram culturas positivas para Trichosporon sp. orcapnocitophaga canimorsus (anteriormente DF-2), organismos que se sabe terem reacções cruzadas no teste de aglutinação de látex de CrAg (9, 13). Os resultados de testes repetidos de cinco amostras disponíveis após armazenamento num congelador de auto-descongelação a -20°C durante 2 a 4 anos foram negativos., Amostras verdadeiras positivas armazenadas da mesma forma mantiveram a positividade CrAg dentro de um tubo do título original. Durante os períodos de tempo do aglomerado, não foram obtidos resultados falsos-positivos a partir do líquido cefalorraquidiano ou amostras de soro processadas nos mesmos testes laboratoriais. Uma revisão dos procedimentos utilizados no conjunto de endoscopia onde foram realizadas lavagens broncoalveolares não revelou quaisquer alterações que possam explicar os falsos positivos, tais como o uso de diferentes preparações de limpeza ou detergentes, que foram associados a falsos positivos (4).,os cuidados médicos eficientes em termos de custos baseiam-se na utilização eficaz de testes de diagnóstico e num racionamento razoável do tempo de trabalho dos laboratórios. O teste CrAg pode ser uma ferramenta valiosa na entrega de cuidados rápidos a um paciente afetado com criptococose. O objetivo é aumentar a eficiência do diagnóstico da doença sem afetar significativamente a prestação de cuidados ou aumentar o custo dos cuidados., Em nossa série, ou o valor preditivo positivo para qualquer teste positivo foi Baixo, outros testes de diagnóstico para criptococose foram obtidos dentro de um período de tempo clinicamente razoável, ou o paciente era conhecido por ter criptococose. Em apenas um caso, o de um paciente não-imunocomprometido, foi o BAL CrAg o primeiro teste positivo; no entanto, o exame citológico realizado dentro de 24 h da coleção de espécimes também revelou a presença de organismos Cryptococcus., Além disso, a poupança para o laboratório obtida pela interrupção dos testes de rotina de CrAg de amostras BAL é significativa devido ao custo dos materiais e à redução da carga de trabalho; importante, neste caso, não parece haver um impacto adverso no diagnóstico imediato.,

Embora a natureza retrospectiva do estudo podem ter limitada nossa habilidade de determinar uma causa para o agrupamento de falso-positivo episódios no final do período de estudo, cada um dos três episódios foi detectada no momento da ocorrência e os esforços para identificar as causas de falso-positividade para o Despenhadeiro, tais como a sinérese de fluido ou de detergentes, foram bem sucedidas (4, 5, 7)., Além disso, a natureza retrospectiva do nosso estudo também dificultou uma análise da verdadeira relação custo-eficácia econômica, na medida em que não poderia haver contabilidade dos testes adicionais e/ou modalidades terapêuticas resultantes diretamente dos resultados falso-positivos CrAg nos espécimes BAL dos 17 pacientes. O custo de um caso potencialmente perdido de criptococose é difícil de fator em uma análise econômica. Por conseguinte, foram determinadas apenas economias de custos laboratoriais.,as amostras falsas-negativas de doentes com doença culturalmente positiva podem representar uma perda de sensibilidade devido à diluição. O fabricante de CALAS nota que o ensaio é sensível a 25 ng/ml. A aquisição do BAL envolve a introdução de um veículo fluido para lavar a parte da árvore brônquica em estudo. Isto pode diluir a amostra abaixo do nível de detecção.a amostragem de doentes imunocomprometidos com síndromes respiratórias pode ser um procedimento de diagnóstico útil em situações clínicas adequadas (1)., No entanto, o teste de rotina do BAL para a presença de CrAg não se justifica. Muitos dos pacientes da nossa série tinham disseminado doença criptocócica, e alguns deles tinham evidências de doença criptocócica extrapulmonar antes da broncoscopia. Nossa instituição deixou de fazer testes de rotina de BALs para a presença de CrAg a partir de janeiro de 1996, mas continuou a oferecer o teste. No ano de 1996, apenas 8 amostras BAL foram testadas para CrAg a pedido do broncoscopista, contra 315 em 1994. A um custo directo de $10.,50 por teste, isso se traduz em uma economia de custo direto de >$3,200.00 por ano para o laboratório. Mais importante ainda, nossa revisão demonstra que a remoção deste teste de um painel de testes de rotina não deve afetar a prestação de cuidados médicos aos pacientes.agradecemos aos tecnólogos do Laboratório de Micologia do Hospital Universitário, especialmente a Joyce Collette, por reler os testes em espécimes congelados.

notas

      i xmlns:hwp=”http://schema.highwire.org/Journal”> Received 14 January 1998.,

      i xmlns:hwp=”http://schema.highwire.org/Journal”> Returned for modification 9 March 1998.

      i xmlns:hwp=”http://schema.highwire.org/Journal”> Accepted 21 July 1998.

  • Copyright © 1998 American Society for Microbiology