manejo
se deben eliminar, si es posible, los factores que predisponen y perpetúan el uso excesivo crónico o la lesión por estrés en los músculos. El tratamiento farmacológico de los pacientes con dolor musculoesquelético crónico incluye analgésicos y medicamentos para inducir el sueño y relajar los músculos. A menudo se recetan antidepresivos, neurolépticos o antiinflamatorios no esteroideos para estos pacientes.,1
Las modalidades de tratamiento no farmacológico incluyen acupuntura, técnicas de Medicina Manual osteopática, masaje, acupresión, ultrasonografía, aplicación de calor o hielo, diatermia, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, Spray de cloruro de etilo y técnica de estiramiento, punción seca e inyecciones de punto gatillo con anestésico local, solución salina o esteroide. La eficacia clínica a largo plazo de varias terapias no está clara, porque no se dispone de datos que incorporen evaluaciones previas y posteriores al tratamiento con los grupos de control.,
la técnica de pulverización y estiramiento consiste en estirar pasivamente el músculo objetivo mientras se aplica simultáneamente diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano (Fluori-metano) o cloruro de etilo por vía tópica.5 se cree que la caída repentina de la temperatura de la piel produce anestesia temporal al bloquear el reflejo de estiramiento espinal y la sensación de dolor en un centro superior.5,10 la disminución de la sensación de dolor permite que el músculo se estire pasivamente hacia la longitud normal, lo que ayuda a inactivar los puntos desencadenantes, aliviar el espasmo muscular y reducir el dolor referido.,5
El Diclorodifluorometano-tricloromono-fluorometano es un aerosol de vapor refrigerante no tóxico y no inflamable que no irrita la piel, pero ya no está disponible comercialmente para otros fines debido a su efecto en la reducción de la capa de ozono. Sin embargo, su uso es más seguro tanto para el paciente como para el médico que el refrigerante de vapor volátil original, el cloruro de etilo. El cloruro de etilo es un anestésico general de acción rápida que se vuelve inflamable y explosivo cuando del 4 al 15 por ciento del vapor se mezcla con el aire.,10 sin embargo, el cloruro de etilo sigue siendo un agente popular debido a su acción anestésica local y su mayor efecto de enfriamiento que el del diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano.5
la decisión de tratar los puntos gatillo por métodos manuales o por inyección depende en gran medida de la formación y habilidad del médico, así como de la naturaleza del punto gatillo en sí.10 para los puntos desencadenantes en la etapa aguda de formación (antes de que se desarrollen cambios patológicos adicionales), se puede administrar un tratamiento efectivo a través de fisioterapia., Además, los métodos manuales están indicados para pacientes que tienen un miedo extremo a las agujas o cuando el punto de activación está en el medio de un abdomen muscular al que no se puede acceder fácilmente mediante inyección (es decir, psoas y músculos iliacos).10 el objetivo de la terapia manual es entrenar al paciente para que maneje efectivamente el dolor y la disfunción. Sin embargo, es más probable que los métodos manuales requieran varios tratamientos y los beneficios pueden no ser tan evidentes durante uno o dos días en comparación con la inyección.,10
si bien se han realizado relativamente pocos estudios controlados sobre la inyección en el punto de activación, la inyección en el punto de activación y la punción seca de los puntos de activación se han aceptado ampliamente. Este enfoque terapéutico es una de las opciones de tratamiento más efectivas disponibles y se cita repetidamente como una forma de lograr los mejores resultados.5
La inyección de punto gatillo está indicada para pacientes que tienen puntos gatillo activos sintomáticos que producen una respuesta de contracción a la presión y crean un patrón de dolor referido., En estudios comparativos, 17 se encontró que la punción seca era tan efectiva como inyectar una solución anestésica como procaína (novocaína) o lidocaína (xilocaína).10 sin embargo, se encontró que el dolor post-inyección resultante de la punción seca era más intenso y de mayor duración que el dolor experimentado por los pacientes inyectados con lidocaína.,10
un estudio no controlado17 que comparó el uso de punción seca versus inyección de lidocaína para tratar los puntos desencadenantes mostró que el 58 por ciento de los pacientes reportaron un alivio completo del dolor inmediatamente después de la inyección del punto desencadenante y el 42 por ciento restante de los pacientes afirmó que su dolor era mínimo (1-2/10) en la escala de dolor. Tanto la punción seca como la inyección con lidocaína al 0,5 por ciento fueron igualmente exitosas en la reducción del dolor miofascial. Dolor postinyección, una entidad diferente al dolor miofascial, a menudo desarrollado, especialmente después del uso de la técnica de punción seca.,17 estos resultados apoyan la opinión de la mayoría de los investigadores de que el factor terapéutico crítico tanto en la punción seca como en la inyección es la interrupción mecánica por la aguja.1,10
la técnica de inyección en el punto de activación
la inyección en el punto de activación puede inactivar eficazmente los puntos de activación y proporcionar un alivio sintomático rápido. Tabla 210,18 describe el equipo necesario para desencadenar punto de inyección. Las contraindicaciones para la inyección en el punto gatillo se enumeran en la tabla 310,18 y las posibles complicaciones se describen en la Tabla 4.,
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equipo necesario para la inyección en el punto de activación
guantes de goma
gasas
almohadillas de Alcohol para limpiar la piel
3-o 5 – jeringa ml
lidocaína (xilocaína, 1 por ciento, sin epinefrina) o procaína (novocaína, 1 por ciento)
agujas de calibre 22, 25 o 27 de diferentes longitudes, dependiendo del sitio a inyectar
vendaje adhesivo
información de referencias10 y18.,
equipo necesario para la inyección en el punto de activación
guantes de goma
gasas
almohadillas de Alcohol para limpiar la piel
jeringa de 3 o 5 mL
epinefrina) o procaína (novocaína, 1 por ciento)
agujas de calibre 22, 25 o 27 de diferentes longitudes, dependiendo del sitio a inyectar
vendaje adhesivo
información de referencias10 y18.,
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Contraindicaciones para Desencadenar el Punto de Inyección
la Anticoagulación o trastornos de sangrado
la ingestión de Aspirina dentro de los tres días de la inyección
La presencia de infección local o sistémica
la Alergia a los agentes anestésicos
Aguda, trauma muscular
el miedo Extremo de las agujas
la Información de references10 a 18.,
contraindicaciones para la inyección en el punto gatillo
anticoagulación o trastornos hemorrágicos
ingestión de aspirina dentro de los tres días de la inyección
la presencia de infección local o sistémica
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miedo extremo a las agujas
información de las referencias10 Y18.,
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las Complicaciones de Gatillo-Inyecciones en los puntos
síncope Vasovagal
infección de la Piel
Neumotórax; evitar el neumotórax complicaciones de las que nunca el objetivo de la aguja en un espacio intercostal.
rotura de la aguja; evite nunca insertar la aguja en su cubo.
formación de Hematoma; evitar aplicando presión directa durante al menos dos minutos después de la inyección.,
complicaciones de las inyecciones en el punto gatillo
síncope Vasovagal
infección cutánea
neumotórax; evite las complicaciones del neumotórax al no apuntar nunca una aguja a un espacio intercostal.
rotura de la aguja; evite nunca insertar la aguja en su cubo.
formación de Hematoma; evitar aplicando presión directa durante al menos dos minutos después de la inyección.
Preinjection
Aumento de la tendencia al sangrado debe ser explorado antes de la inyección., La hemorragia capilar aumenta el dolor postinyección y conduce a la equimosis antiestética.10 Los pacientes deben abstenerse de la administración diaria de aspirina durante al menos tres días antes de la inyección para evitar un aumento del sangrado.
el paciente debe colocarse en una posición cómoda o recostada para producir relajación muscular. Esto se logra mejor colocando al paciente en posición prona o supina. Esta posición también puede ayudar al paciente a evitar lesiones si tiene una reacción vasovagal.,18
Selección de Aguja
La elección del tamaño de la aguja depende de la ubicación del músculo inyectado. La aguja debe ser lo suficientemente larga como para alcanzar los nudos de contracción en el punto de activación para interrumpirlos. Una aguja de calibre 22 y 1.5 pulgadas suele ser adecuada para alcanzar la mayoría de los músculos superficiales. Para los músculos subcutáneos gruesos, como el glúteo máximo o los músculos paraespinales en personas que no son obesas, generalmente se necesita una aguja de calibre 21 y 2.0 pulgadas.10 a calibre 21, 2.,Se requiere una aguja de 5 pulgadas para alcanzar los músculos más profundos, como el gluteus minimus y el quadratus lumborum, y está disponible como una aguja hipodérmica. El uso de una aguja con un diámetro más pequeño puede causar menos incomodidad; sin embargo, puede no proporcionar ni la interrupción mecánica requerida del punto de activación ni la sensibilidad adecuada al médico al penetrar la piel y el tejido subcutáneo suprayacentes. Una aguja con un calibre más pequeño también puede desviarse de una banda muscular muy tensa, evitando así la penetración del punto gatillo., La aguja debe ser lo suficientemente larga para que nunca tenga que insertarse hasta el centro, porque el centro es la parte más débil de la aguja y podría producirse una rotura debajo de la piel.6
Soluciones de inyección
generalmente se usa una solución inyectable de 1 por ciento de lidocaína o 1 por ciento de procaína. Varias otras sustancias, incluyendo diclofenaco (Voltaren), toxina botulínica tipo A (Botox), y corticosteroides, se han utilizado en inyecciones de punto de activación. Sin embargo, estas sustancias se han asociado con miotoxicidad significativa.,10,19 la procaína tiene la distinción de ser el menos miotóxico de todos los anestésicos inyectables locales.10
técnica de inyección
Una vez que se ha localizado un punto gatillo y se ha limpiado la piel suprayacente con alcohol, el médico aísla ese punto con un pellizco entre el pulgar y el dedo índice o entre el índice y el dedo medio, lo que sea más cómodo (figuras 3a y 3b). Utilizando una técnica estéril, la aguja se inserta a una distancia de 1 a 2 cm del punto de activación para que la aguja pueda avanzar hacia el punto de activación en un ángulo agudo de 30 grados con respecto a la piel., Los dedos estabilizadores aplican presión a cada lado del sitio de inyección, asegurando una tensión adecuada de las fibras musculares para permitir la penetración del punto gatillo, pero evitando que se aleje de la aguja que avanza.10 la aplicación de presión también ayuda a prevenir el sangrado dentro de los tejidos subcutáneos y la posterior irritación al músculo que el sangrado puede producir. La complicación grave del neumotórax puede evitarse absteniéndose de apuntar la aguja a un espacio intercostal.,
antes de avanzar la aguja hacia el punto de activación, el médico debe advertir al paciente de la posibilidad de dolor agudo, espasmos musculares o una sensación desagradable cuando la aguja entra en contacto con la banda muscular tensa.17 para asegurarse de que la aguja no está dentro de un vaso sanguíneo, debe retirarse el émbolo antes de la inyección. Se debe inyectar una pequeña cantidad (0,2 mL) de anestésico una vez que la aguja esté dentro del punto desencadenante., Luego se retira la aguja al nivel del tejido subcutáneo, luego se redirige superior, inferior, lateralmente y medialmente, repitiendo el proceso de punción e inyección en cada dirección hasta que ya no se produce la respuesta de contracción local o ya no se percibe la resistencia a la tirantez muscular (figura 3C).10
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la FIGURA 3.
dibujo esquemático transversal de palpación plana para localizar y mantener el punto de disparo (punto rojo oscuro) para la inyección., A, B) Uso de presión alterna entre dos dedos para confirmar la ubicación del nódulo palpable del punto de activación. C) colocación del punto de activación a medio camino entre los dedos para evitar que se deslice hacia un lado durante la inyección. La inyección está alejada de los dedos, que han fijado el punto de activación para que no pueda deslizarse lejos de la aguja. El contorno punteado indica sondeo adicional para explorar puntos de disparo adyacentes adicionales. Los dedos están presionando hacia abajo y separados para mantener la presión para la hemostasia.,
la FIGURA 3.
dibujo esquemático transversal de palpación plana para localizar y mantener el punto de disparo (punto rojo oscuro) para la inyección. A, B) Uso de presión alterna entre dos dedos para confirmar la ubicación del nódulo palpable del punto de activación. C) colocación del punto de activación a medio camino entre los dedos para evitar que se deslice hacia un lado durante la inyección. La inyección está alejada de los dedos, que han fijado el punto de activación para que no pueda deslizarse lejos de la aguja., El contorno punteado indica sondeo adicional para explorar puntos de disparo adyacentes adicionales. Los dedos están presionando hacia abajo y separados para mantener la presión para la hemostasia.
manejo Post-inyección
después de la inyección, se debe palpar el área para asegurarse de que no existan otros puntos sensibles. Si son palpables puntos sensibles adicionales, deben aislarse, punzarse e inyectarse. Luego se aplica presión sobre el área inyectada durante dos minutos para promover la hemostasia.10 un vendaje adhesivo simple es generalmente adecuado para la cobertura de la piel.,
un estudio20 enfatiza que estirar el grupo muscular afectado inmediatamente después de la inyección aumenta aún más la eficacia de la terapia de punto gatillo. Travell recomienda que esto se realice mejor haciendo que el paciente mueva activamente cada músculo inyectado a través de su rango completo de movimiento tres veces, alcanzando su posición completamente acortada y su posición completamente alargada durante cada ciclo.10
dolor postinyección es de esperar en la mayoría de los casos, y el alivio declarado del paciente del patrón de dolor referido señala el éxito de la inyección., Puede ser necesaria una reevaluación de las áreas inyectadas, pero no se recomienda la reinyección de los puntos desencadenantes hasta que el dolor posterior a la inyección se resuelva, generalmente después de tres o cuatro días. No se recomiendan inyecciones repetidas en un músculo en particular si dos o tres intentos anteriores no han tenido éxito. Se anima a los pacientes a permanecer activos, poniendo los músculos a través de su rango completo de movimiento en la semana siguiente a las inyecciones de punto de activación, pero se aconseja evitar la actividad extenuante, especialmente en los primeros tres o cuatro días después de la inyección.10
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