El concepto de infección del tracto genital inferior con clamidia o gonorrea que causa cervicitis y flujo vaginal es familiar para la mayoría de los médicos de salud sexual. Del mismo modo, la infección del tracto genital superior con inflamación de las trompas de Falopio y anexos en forma de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) también es un síndrome clínico común con implicaciones bien reconocidas para la fertilidad futura., Se supone que la mayoría de la EIP se desarrolla secundaria a la propagación de la infección desde el tracto genital inferior, a través de la cavidad uterina hacia el tracto genital superior. Lo que es menos cierto, y donde no hay una guía clara actualmente disponible, es si este paso intermedio de endometritis es una condición clínica distinta en sí misma y, si es así, cómo debe ser diagnosticada y tratada.

la Endometritis es un diagnóstico patológico con la infiltración de la normal de la arquitectura vascular por células inflamatorias., Acordar una definición histológica precisa de endometritis es difícil ya que se observan una variedad de características diferentes: El infiltrado inflamatorio puede estar confinado al epitelio superficial o diseminarse más profundamente en el estroma; las células inflamatorias pueden incluir neutrófilos y/o células plasmáticas; y también se han notificado agregados linfoides o hemorragias subepiteliales., Las características que se correlacionan más estrechamente con la PID «verdadera» son la presencia de neutrófilos y células plasmáticas, lo que lleva a la definición más comúnmente aceptada de endometritis que es cinco o más neutrófilos por 400 campos de potencia en el endometrio superficial, además de una o más células plasmáticas por 120 campos de potencia en el estroma endometrial.1

El muestreo del endometrio generalmente se realiza utilizando un dispositivo de biopsia de succión endometrial, que se inserta a través del cuello uterino para obtener una pequeña pieza de tejido endometrial., Este es generalmente un procedimiento simple y bien tolerado realizado en un entorno ambulatorio. Desafortunadamente, la fijación, tinción y notificación de la muestra endometrial toma varios días e incluso pequeños retrasos en la confirmación del diagnóstico y el inicio de la terapia para la infección pélvica pueden tener efectos graves en la fertilidad futura. Esto limita la aplicabilidad clínica de este enfoque para hacer un diagnóstico, al igual que el riesgo teórico de introducir infección en el tracto genital superior al tomar la biopsia endometrial.,2

se puede obtener una evaluación más rápida de la inflamación endometrial observando un frotis manchado de gramo o una montura húmeda de flujo vaginal. El número creciente de polimorfos en la descarga se asocia con endometritis, aunque la correlación no es particularmente fuerte.3 el objetivo principal de buscar células pus en las secreciones vaginales radica más en excluir la EIP que en diagnosticarla: el valor predictivo negativo de tal enfoque es de alrededor del 95%, en comparación con el valor predictivo positivo de solo alrededor del 20%., En otras palabras, la ausencia de células pus hace que la endometritis (y la EIP) sea muy improbable, pero su presencia carece de especificidad. Otras características en el frotis vaginal tales como números reducidos de lactobacilos, pueden también apoyar el diagnóstico de endometritis pero no se han evaluado rigurosamente.,

una de las preguntas centrales en el manejo de la endometritis es si la endometritis y la EIP son aspectos diferentes de la misma enfermedad, o entidades clínicas separadas que requieren un tratamiento diferente y tienen un pronóstico diferente

la Endometritis se encuentra comúnmente en mujeres que tienen una infección del tracto genital inferior sin complicaciones. Alrededor de una cuarta parte de las mujeres con gonorrea cervical o clamidia también tendrán endometritis en la biopsia endometrial, al igual que el 15% de las mujeres con vaginosis bacteriana.,4 predecir qué mujeres tendrán endometritis en oposición a la infección limitada al tracto genital inferior es difícil. La presencia de endometritis no se asocia con características conductuales o demográficas como la edad, el origen étnico, el uso del preservativo o el sexo durante la menstruación.5 el uso de la píldora anticonceptiva oral no aumenta el riesgo de endometritis, 6 pero sí parece aumentar el riesgo de que la endometritis sea asintomática.7

una de las pocas características que se ha relacionado con la endometritis es la fase del ciclo menstrual.,6,8 en las mujeres que presentan dolor abdominal inferior, en las que se está consultando un diagnóstico de EIP, casi el 80% tienen endometritis cuando se presentan en las primeras 3 semanas del ciclo menstrual, en comparación con alrededor del 20% si se presentan en la última semana de su ciclo, justo antes de la menstruación.8 Esto sugiere que las mujeres están en mayor riesgo de infección ascendente y causando inflamación endometrial justo después de su período, posiblemente debido a la pérdida del tapón mucoso cervical o cambios hormonales que afectan la función inmune local., También plantea la posibilidad de que la endometritis pueda ser, al menos en un subgrupo de mujeres, un fenómeno transitorio con aclaramiento espontáneo en unas pocas semanas.

Las duchas vaginales se han relacionado con una mayor incidencia de endometritis, pero solo en aquellas mujeres que se han duchado recientemente o tienen antecedentes de duchas vaginales frecuentes.9 se ha postulado que las duchas vaginales «lavan» la flora vaginal normal, aumentando el riesgo de vaginosis bacteriana, que a su vez predispone a la endometritis., Curiosamente, la asociación entre duchas vaginales y endometritis solo se ve en aquellos que no tienen vaginosis bacteriana, lo que está en contra de esta teoría.9 Esto pone de relieve las dificultades de interpretar la relación entre infección del tracto genital superior y duchas vaginales, ya que, hasta hace poco, todos los estudios han sido retrospectivos y, por lo tanto, incapaces de atribuir causa y efecto., Más recientemente, se han presentado datos prospectivos que sugieren que las mujeres que se hacen duchas vaginales no tienen mayor riesgo de infección del tracto genital superior que las que no lo hacen (reunión del ISSTDR en Ottawa, 2003, presentación oral 0052). Por lo tanto, parece posible que la EIP en sí misma haga que las mujeres sean más propensas a las duchas vaginales (en lugar de Viceversa), y que las mujeres usen las duchas vaginales para tratar de reducir los síntomas (olor vaginal, secreción) asociados con su EIP.,10

una de las preguntas centrales que se deben abordar para determinar el manejo correcto de la endometritis es si la endometritis y la EIP son aspectos diferentes de la misma enfermedad, o entidades clínicas separadas que requieren un tratamiento diferente y tienen un pronóstico diferente. La Endometritis se asocia con dolor abdominal6 y también con flujo vaginal, sensibilidad cervical y pirexia, aunque a una tasa más baja que la observada con salpingitis.,8 la Endometritis también conduce a elevaciones en el recuento sanguíneo blanco periférico y la velocidad de sedimentación eritrocitaria, lo que sugiere que es de relevancia clínica. La presencia de endometritis en la biopsia endometrial se correlaciona bien, aunque no completamente, con salpingitis—sus valores predictivos positivos y negativos son de alrededor del 90%.1 por lo tanto, la endometritis se asocia comúnmente con salpingitis, pero cualquiera puede ocurrir de forma aislada.

¿la endometritis requiere tratamiento? La terapia antimicrobiana de la endometritis se ha evaluado más a fondo en el estudio PEACH.,11 este gran ensayo controlado aleatorizado comparó principalmente la eficacia del tratamiento con EIP en pacientes sintomáticos hospitalizados y ambulatorios, pero también incluye datos de biopsias endometriales tomadas al inicio y después de 30 días en un subgrupo de pacientes. Casi la mitad de las pacientes en el estudio no lograron eliminar su endometritis inicial a pesar de una buena respuesta clínica, y no se encontró correlación entre el fracaso para resolver la inflamación endometrial y los síntomas posteriores., Además, la presencia de endometritis en el diagnóstico inicial no tuvo un efecto adverso en los resultados posteriores a largo plazo, como el embarazo, la infertilidad y el dolor pélvico crónico. De hecho, la tendencia era hacia la presencia de endometritis mejorando estos resultados.12

la Endometritis se puede definir sobre la base de aspectos histopatológicos y parece ocurrir comúnmente en mujeres con infecciones asintomáticas del tracto genital inferior. A menudo se asocia con salpingitis, pero puede causar dolor abdominal y signos sistémicos de infección incluso en ausencia de EIP clásica., El estudio PEACH proporciona cierta tranquilidad con respecto a las secuelas a largo plazo de la endometritis sintomática, lo que sugiere que el fracaso para eliminar la endometritis después de la terapia antibiótica no se asocia con un mayor riesgo de secuelas a largo plazo. La Endometritis puede ser un síndrome clínico distinto que requiere tratamiento en aquellas mujeres que son sintomáticas, pero actualmente no hay evidencia a favor o en contra de la detección activa y el tratamiento de mujeres asintomáticas en ausencia de infección del tracto genital inferior.