Introducción

el aneurisma aórtico Abdominal (AAA) es una dilatación segmentaria de espesor completo de la aorta abdominal que excede el diámetro normal del vaso en un 50%, aunque un diámetro de 3,0 centímetros (cm) se considera comúnmente como el umbral. La historia natural del AAA es de expansión continua y, a medida que crece, también lo hace el riesgo de ruptura (Figura 1) .

Figura 1. Riesgo de rotura AAA según el diámetro AAA.,

Los Factores de riesgo establecidos son edad avanzada, sexo masculino, tabaquismo y antecedentes familiares de AAA. También es importante considerar que el riesgo de tener un AAA se eleva al 10% en pacientes con enfermedades vasculares periféricas, al 25% en los casos en que un aneurisma se encuentra en otra parte del cuerpo, y al 53% si existe la presencia de un aneurisma poplíteo asociado. La Diabetes, por otro lado, está asociada con un menor riesgo .,

dado que el AAA es generalmente asintomático, la primera manifestación suele ser una ruptura que se intensifica hasta una situación de alta mortalidad donde entre el 60% y el 80% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital . Por lo tanto, un programa de cribado masivo tiene la posibilidad de evitar muertes causadas por esta patología, siempre que se lleve a cabo el tratamiento adecuado.,

cribado

un cribado sistemático se considera apropiado para una enfermedad cuando es una causa prevalente de morbimortalidad, puede ser detectado en la etapa pre-sintomática por medio de pruebas diagnósticas eficaces e inocuas, y cuando el tratamiento temprano tiene mejores resultados que en la etapa sintomática .

AAA cumple muchos de estos criterios, especialmente cuando la población objetivo son hombres de 65 años o más. Este hecho, junto con el largo periodo asintomático que caracteriza la enfermedad, permite detectarla mediante métodos inocuos como la ecografía.,

a veces se puede descubrir AAA en el examen abdominal; sin embargo, debido a la ubicación retroperitoneal de la aorta, la precisión es baja. La ecografía aórtica Abdominal es el método principal utilizado para el cribado dada su alta sensibilidad (95%) y especificidad (100%) para la detección de AAA .

en cuanto a la prevalencia de AAA en la población, la información inicial proviene de cuatro estudios aleatorizados destinados a evaluar la utilidad del cribado sistemático para AAA en el Reino Unido, Dinamarca y Australia . El resultado primario de todos los ensayos fue la mortalidad relacionada con el AAA.,

estos estudios basaron su cribado en poblaciones con los principales factores de riesgo asociados al AAA, por lo que, en su mayoría, se invitó a participar a hombres mayores de 65 años. En estos estudios, la prevalencia de AAA fue del 4% en el estudio Viborg , del 4,9% en el Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) , del 7,2% en el Western Australia trial y del 7,6% en el estudio Chichester .

sin embargo, existen limitaciones para traducir estos resultados en la práctica diaria actual. En la actualidad, la prevalencia del AAA se ha reducido de dos a tres veces en varios países europeos., Por lo tanto, conviene tener en cuenta las pruebas contemporáneas de dos países europeos con programas nacionales de cribado del aneurisma (Reino Unido y Suecia) y el ensayo Danés Viborg Vascular (VIVA). La prevalencia actual en hombres de 65 años era del 1,7% en el programa sueco de detección , del 1,3% en el Programa Nacional de detección del Reino Unido y del 3,3% en el programa danés de detección . Esta tendencia es probablemente el resultado de la modificación de los factores de riesgo, en particular la disminución de las tasas de tabaquismo .

¿Cuál es el impacto del cribado AAA en la mortalidad?,

los grandes estudios aleatorizados han evaluado el impacto del cribado con AAA en el total y en la mortalidad relacionada con AAA. Un metanálisis de todos los estudios grandes de detección con AAA estimó que es necesario llamar a 240 hombres entre las edades de 65 y 74 años (con asistencia del 80%, es decir, 192 ecografías) para evitar una muerte por ruptura. En 10 años, por cada 10.000 hombres evaluados, se estima que se salvarían 52 vidas, con el riesgo de 6 muertes relacionadas con el procedimiento terapéutico electivo ., Por lo tanto, una ecografía abdominal realizada en hombres mayores de 65 años puede disminuir el riesgo de muerte por ruptura de aneurisma en más del 50% en los siguientes 13 a 15 años, y el número de vidas salvadas con esta estrategia supera el de muertes relacionadas con procedimientos de reparación electivos .

al interpretar estos resultados se debe tener en cuenta que estos ensayos se realizaron en el siglo pasado, cuando la prevalencia de AAA fue de 4-7% en los hombres tamizados y la mayoría de las reparaciones se realizaron mediante cirugía abierta., La reparación Endovascular del aneurisma (EVAR) se ha convertido en la modalidad de tratamiento en la reparación electiva y, cada vez más, en las reparaciones de emergencia también. Además, con el uso más generalizado de imágenes de diagnóstico, es probable que la tasa de detección incidental de AAA haya aumentado. La esperanza de vida de la población también ha aumentado.

de esta manera, el estudio nacional sueco confirmó el resultado del ensayo controlado aleatorizado en una población contemporánea . La introducción del cribado se asoció con una reducción significativa de la mortalidad específica por AAA (media, 4.,0% por año de cribado, p = 0,020). El número necesario para la detección y el número necesario para operar para prevenir una muerte prematura fue de 667 y 1.5, respectivamente. Sin embargo, este programa de detección fue muy rentable en un entorno contemporáneo . Para mejorar la rentabilidad, se están elaborando puntuaciones de riesgo para mejorar la detección de los pacientes que se beneficiarían de los exámenes de detección, aunque hasta la fecha no se ha validado ninguno.,

otro apoyo para el cribado AAA proviene del ensayo Danés VIVA, donde se evaluaron los efectos de un cribado multimodal para AAA, enfermedad arterial periférica e hipertensión, y el posterior tratamiento profiláctico apropiado. Después de una mediana de seguimiento de 4,4 años (RIC 3,9-4,8), el estudio mostró una reducción pequeña pero estadísticamente significativa de la mortalidad total en el grupo de exámenes de detección versus el grupo sin exámenes de detección (cociente de riesgos instantáneos 0,93; IC 95%: 0,88 – 0,98; p=0,01) .,

finalmente, en 2017 se realizó un metanálisis de los resultados de seguimiento Más largos (≥13 años) de ensayos controlados aleatorios de cribado AAA, que concluyó que el cribado reduce las muertes relacionadas con el AAA (OR 0,66, IC del 95%: 0,47-0,93, p<0,02). También se observó una reducción en la mortalidad global (HR 0,98, IC 95%: 0,96-0,99, p=0,003) . Además, los hombres que rechazan la oferta de ser examinados tienen una mayor tasa de mortalidad por enfermedades relacionadas y no relacionadas con el AAA, lo que resalta el valor de la participación en la atención médica., La reducción de la mortalidad por cualquier causa en los participantes que se sometieron a programas de detección, más allá de la reducción de la mortalidad relacionada con el AAA, puede ser el efecto de una reducción de los factores de riesgo cardiovascular relacionados con el estilo de vida que se abordaron cuando los asistentes accedieron a la atención médica para la detección .

Teniendo en cuenta todos estos datos, tanto la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (esvs) recomiendan actualmente el cribado poblacional PARA AAA con una sola ecografía en todos los hombres > 65 años de edad (clase I, Nivel A) .,

asimismo, las guías de la ESC recomiendan el cribado ecográfico «oportunista» para AAA al final de cualquier ecocardiografía transtorácica en aquellos > de 65 años .

cribado y factores de riesgo para AAA

fumar es el factor de riesgo más fuerte para AAA, con una odds ratio de> 3 para la Asociación, y mayor en las mujeres ., La fisiopatología AAA se caracteriza por cuatro eventos: infiltración de la pared del vaso por linfocitos y macrófagos; destrucción de elastina y colágeno en los medios y adventicia por proteasas, incluyendo metaloproteinasas de matriz; pérdida de células musculares lisas con adelgazamiento de los medios; y neovascularización . Estos eventos están relacionados con un proceso inflamatorio crónico y disfunción de las células del parénquima central a la deposición y reparación de la matriz., Fumar puede activar el activador del plasminógeno tisular que induce la producción de metaloproteinasas de matriz por los macrófagos y también interrumpe la síntesis de colágeno.

aunque el factor de riesgo dominante para AAA es el tabaquismo, con una estrategia de detección recomendada dirigida a todos los hombres de 65 años, actualmente no hay necesidad de seleccionar la detección basada en el estado de tabaquismo . Sin embargo, el grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda una ecografía única para hombres de 65 a 75 años que alguna vez hayan fumado .,

los antecedentes familiares de AAA se consideran asociados con un crecimiento más rápido del aneurisma y una tasa de ruptura más alta, y la ruptura puede ocurrir a un diámetro más pequeño y a una edad más temprana. Aunque no se ha evaluado formalmente el beneficio de los exámenes de detección de AAA en aquellos con antecedentes familiares de AAA, se recomienda en todos los hombres y mujeres de 50 años o más con un familiar de primer grado con un AAA .

cuando se identifica un aneurisma aórtico en cualquier ubicación, se recomienda evaluar toda la aorta y la válvula aórtica al inicio y durante el seguimiento (Clase I, Nivel C) ., Del mismo modo, debido a la alta coexistencia de AAA con otros aneurismas periféricos (ilíaco, femoral, poplíteo), estos pacientes son rutinariamente examinados para AAA, así como para otros aneurismas periféricos .

en el caso del cribado AAA en mujeres hay evidencia limitada. El único estudio que incluyó a mujeres en el protocolo de cribado fue el realizado en Chichester. Existe evidencia de que la prevalencia de AAA en mujeres es seis veces menor que en hombres (1,3% vs 7.,6%), el tamaño es menor en el momento del diagnóstico, y la mortalidad relacionada con el aneurisma ocurre a edades más avanzadas (70% después de cumplir 80 años). Una revisión sistemática reciente de publicaciones entre 2000 y 2015 indicó que la prevalencia conjunta de AAA en mujeres mayores de 60 años fue de 0,7% . En base a estos datos, no se debe considerar un programa de cribado AAA en mujeres en este momento. Se requiere más información sobre la distribución del tamaño aórtico, la definición de un AAA y los daños de los exámenes de detección en las mujeres.,

Los pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores a menudo tienen otras lesiones arteriales concomitantes, incluyendo AAA. Por esta razón, se debe considerar el cribado por ultrasonido dúplex para AAA .

en la tabla 1 se resumen las recomendaciones sobre qué personas deben hacerse la prueba de AAA .

Tabla 1. Pacientes que necesitan ser examinados para AAA.,

Hombres >65 años

hombres y mujeres de 50 años o más con un familiar de primer grado con un AAA

presencia de un aneurisma aórtico en cualquier ubicación u otros aneurismas periféricos (ilíaco, femoral, poplíteo)

pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores

en las mujeres, la necesidad de cribado debe analizarse caso por caso.,

cribado oportunista durante el TTE en aquellos>65 años

AAA: aneurisma aórtico abdominal; TTE: ecocardiografía transtorácica

daños del cribado para AAA

los principales daños del cribado se asocian con un aumento de la tasa de reparación electiva del AAA (con su riesgo asociado en morbilidad y mortalidad) y sus efectos calidad de vida., El número de reparaciones electivas aumentó aproximadamente dos veces en las personas invitadas para el cribado, aunque esto fue parcialmente compensado por la reducción de las reparaciones de emergencia AAA y la alta mortalidad asociada a las rupturas .

conclusiones

los programas de cribado AAA han demostrado ser eficaces para reducir la mortalidad relacionada con el aneurisma y se han vuelto cada vez más rentables a medida que aumenta el seguimiento a largo plazo. Con la evidencia actual, se recomienda la ecografía de AAA en hombres mayores de 65 años., Los análisis de subgrupos sugieren que el mayor beneficio se obtendría en los hombres de 65 a 74 años.

además, los programas de detección de AAA podrían proporcionar una oportunidad para mejorar la salud cardiovascular a través de la evaluación del riesgo cardiovascular, los cambios en el estilo de vida (dieta, hábitos de fumar y ejercicio) o el tratamiento de la presión arterial alta entre los participantes que se examinan.