Quistes ováricos

definición

Los Quistes Ováricos, también conocidos como masas ováricas o masas anexiales, se encuentran con frecuencia incidentalmente en mujeres asintomáticas. Los quistes ováricos pueden ser fisiológicos (relacionados con la ovulación) o neoplásicos y pueden ser benignos, limítrofes (bajo potencial maligno) o malignos. Los quistes ováricos a veces se encuentran en el curso de la evaluación de las mujeres para el dolor pélvico, aunque los quistes pueden o no ser la causa del dolor.,

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Epidemiología

Las estimaciones de la prevalencia de quistes ováricos varían ampliamente, con la mayoría de los autores reportando entre 8% y 18% de mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con quistes ováricos. La mayoría de los quistes posmenopáusicos persisten durante años.1

en los Estados Unidos, aproximadamente 5 a 10% de las mujeres se someten a exploración quirúrgica para detectar quistes ováricos en su vida, aunque solo 13 a 21% de estos quistes son malignos.2 la evaluación prequirúrgica de los quistes ováricos es fundamental para prevenir intervenciones quirúrgicas innecesarias y, al mismo tiempo, detectar una posible neoplasia maligna.,

para la gran mayoría de las mujeres, los quistes ováricos no son lesiones precancerosas y no aumentan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico más adelante en la vida. La extirpación de quistes benignos no disminuye la mortalidad futura por cáncer de ovario.1,3-5

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Fisiopatología

a continuación se presenta una breve descripción de la fisiopatología de varios tipos de quistes ováricos fisiológicos y neoplásicos y las posibles complicaciones que pueden surgir.

quistes fisiológicos / funcionales

durante la ovulación normal, un folículo madura y luego se rompe, liberando un ovocito., Después de la ovulación, el cuerpo lúteo se forma y posteriormente involuciona. Cuando el folículo no se rompe y continúa creciendo, se produce un quiste folicular. Cuando el cuerpo lúteo no involuciona y continúa creciendo, se produce un quiste del cuerpo lúteo. Ambos tipos de quistes se consideran fisiológicos o funcionales y ninguno tiene potencial maligno. Cualquier tipo de quiste puede convertirse en un quiste hemorrágico (ver más abajo).

quistes hemorrágicos

la capa granulosa del ovario permanece avascular hasta el momento de la ovulación., Después de la ovulación, la capa de granulosa se vasculariza rápidamente por vasos de paredes delgadas, que se rompen fácilmente, dando lugar a un quiste hemorrágico.6

dermoides (teratomas quísticos Maduros)

Los quistes dermoides contienen tejido maduro de origen ectodérmico (por ejemplo, piel, cabello), mesodérmico (por ejemplo, músculo, urinario) y endodérmico (por ejemplo, gastrointestinal, pulmón).7 los quistes dermoides son casi siempre benignos, pero tienen el potencial de romperse, derramar sebo o torso.

Endometrioma

El Endometrioma es un tipo de quiste que está lleno de sangre menstrual y tejido endometrial., Los quistes de Endometrioma surgen ya sea a través de la menstruación retrógrada del útero o el sangrado de un implante endometriótico en sí.

malignidad ovárica

Los estudios sugieren que algunos carcinomas serosos aparentemente ováricos en realidad se originan en las trompas de Falopio y luego se diseminan al ovario. También se ha encontrado que estas lesiones tubáricas se diseminan al peritoneo, lo que lleva a un carcinoma peritoneal aparente. Los tumores de células germinativas y del estroma surgen del propio ovario.,

complicaciones

• torsión ovárica: todos los quistes ováricos tienen el potencial de retorcerse en sus ejes o «torse», ocluyendo el suministro vascular. Los quistes más grandes (más de 6 cm) son más propensos a torsarse. La torsión ovárica es una emergencia quirúrgica ya que el ovario debe desenroscarse rápidamente para restaurar la perfusión y preservar el tejido ovárico. La ecografía con Doppler puede identificar la falta de flujo sanguíneo al ovario.
• ruptura de quistes: todos los tipos de quistes pueden potencialmente romperse, derramando líquido en la pelvis, que a menudo es doloroso., Si el contenido proviene de un dermoide o absceso, puede estar indicado un lavado quirúrgico.
• hemorragia: en el caso de quistes hemorrágicos, el manejo de la hemorragia depende de la estabilidad hemodinámica del paciente, pero con mayor frecuencia se maneja con expectación.

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signos y síntomas

La mayoría de las mujeres con quistes ováricos benignos o malignos son asintomáticas y los quistes se encuentran incidentalmente. Entre las mujeres con síntomas, la presión o el dolor pélvico o abdominal inferior son los síntomas más comunes., El dolor agudo relacionado con los quistes ováricos puede ocurrir con torsión ovárica, hemorragia en el quiste, ruptura del quiste con o sin hemorragia intraabdominal, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica con absceso tubo ovárico.8 también se han notificado síntomas vagos como urgencia o frecuencia urinaria, distensión abdominal o distensión abdominal, y dificultad para comer o saciedad temprana.9 el valor predictivo positivo de esta constelación de síntomas es solo de alrededor del 1%; sin embargo, la utilidad aumenta si los síntomas surgieron recientemente (dentro del último año) y ocurren más de 12 días al mes.,L el diagnóstico de quistes ováricos benignos incluye:

• quistes simples
• quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo
• dermoides (teratomas quísticos Maduros)
• Endometriomas
• fibromas pedunculados
• Hidrosalpinges
• quistes Paratúbales y paraovarianos
• quistes de inclusión Peritoneal (también conocidos como seudoquistes)
• riñones pélvicos
• absceso apendicular o diverticular
• embarazo ectópico

El diagnóstico de un quiste ovárico se hace con mayor frecuencia con base en imágenes en lugar de mediante un examen físico, pruebas de laboratorio o procedimientos de diagnóstico.,

ultrasonido

La ecografía se considera el estándar de oro para la evaluación de los quistes ováricos. Se prefiere la ecografía Transvaginal, ya que la proximidad de la sonda al ovario puede dar lugar a imágenes superiores. Si la ecografía transvaginal no está disponible o no es tolerada por el paciente, la ecografía transabdominal a través de una vejiga llena o la ecografía transperineal en mujeres virginales o atróficas todavía puede proporcionar información útil, aunque limitada., En algunos casos, la ecografía puede diagnosticar específicamente el tipo de quiste ovárico, especialmente si se presentan ciertos hallazgos característicos (recuadro 1). Las figuras 1-5 ilustran y describen los hallazgos característicos observados con quistes simples, quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo, quistes dermoides, endometriomas y quistes malignos.,le quiste

quiste maligno redondo u ovalado
sin componente sólido
anecoico
paredes lisas y delgadas
sin flujo interno
Sin septación
mejora acústica Posterior áreas sólidas no hiperecoicas (especialmente si el flujo sanguíneo)
septaciones gruesas ( >2-3 mm de ancho,)
excrecencias en el aspecto interno/externo del área quística
ascitis
otras masas pélvicas/omentales

identificar ciertas características del quiste es especialmente importante para diferenciar los procesos benignos de los malignos., Las diez «reglas simples» son cinco características ecográficas indicativas de quistes benignos (características B) y cinco características ecográficas indicativas de quistes malignos a (características M) basadas en la presencia de morfología tumoral, grado de vascularización y ascitis (Tabla 1).,>B3 sombras acústicasb
b4smooth multilocular tumor, diámetro más grande <100 mm
b5no flujo sanguíneo; puntuación de color 1

m1irregular solid tumor
M2ascitesa
M3at least 4 papillary structures
m4irregular multilocular-solid tumor, diámetro más grande ≥100 MMB
m5very strong flow; puntuación de color 4 si solo están presentes las características b → tumor benigno
Si solo están presentes las características m → tumor maligno
Si las características B Y M O NI LAS CARACTERÍSTICAS b ni M están presentes → inconcluso

Una característica más predictiva.,

b característica menos predictiva.

datos de Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et al. Predicción del riesgo de malignidad en masas anexiales según las reglas simples del International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 424-437.

Imágenes por resonancia magnética

Las imágenes por resonancia magnética (RM) son una herramienta valiosa cuando el ultrasonido no es concluyente o limitado. Las ventajas de la RMN son que es muy precisa y proporciona información adicional sobre la composición de los tumores de tejido blando.,8 por otro lado, la RMN es más cara, generalmente está menos disponible y es más inconveniente para el paciente que la ecografía. La RMN para la evaluación de quistes ováricos generalmente se ordena con contraste, a menos que esté contraindicada.8 en un estudio de IRM como imágenes de segunda línea para quistes indeterminados, la IRM con contraste contribuyó a un mayor cambio en la probabilidad de cáncer de ovario en comparación con la tomografía computarizada (TC), el ultrasonido Doppler o la IRM sin contraste.,12 Esto puede resultar en una reducción de cirugías innecesarias y en un aumento de las derivaciones adecuadas en casos de sospecha de malignidad.

tomografía computarizada

la tomografía computarizada (TC) generalmente no se usa en la evaluación de quistes ováricos. La TC ofrece una discriminación deficiente de los tejidos blandos y expone al paciente a más radiación que el ultrasonido o la RMN. La utilidad de la TC se encuentra principalmente en la estadificación preoperatoria de un posible cáncer de ovario.13 los quistes descubiertos a través de la tomografía computarizada deben evaluarse más a fondo mediante ecografía.,

procedimientos diagnósticos

casi nunca es apropiado aspirar un quiste ovárico con fines diagnósticos. Los resultados falsos negativos son comunes y la filtración del contenido del quiste en la cavidad peritoneal potencialmente aumenta el estadio de cualquier cáncer encontrado, disminuyendo la supervivencia del paciente.

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tratamiento

El tratamiento adecuado de las pacientes con quiste ovárico depende de la presencia de síntomas, la probabilidad de torsión o ruptura y el nivel de preocupación por malignidad.,

quistes sintomáticos

el diagnóstico diferencial para el dolor en mujeres con quistes ováricos incluye absceso tubo-ovárico, ruptura ectópica, ruptura de quiste hemorrágico y torsión ovárica.8

si el paciente con dolor tiene bajo riesgo de una emergencia quirúrgica, la medicación para el dolor y el manejo ambulatorio son apropiados. Si el dolor persiste, derive a la paciente a un ginecólogo. Para un paciente que parece tóxico o está en estado de shock, se justifica una consulta quirúrgica inmediata con un ginecólogo.,

para pacientes con quistes sintomáticos que son preocupantes para el cáncer, consulte a un ginecólogo oncólogo directamente.

quistes simples

El manejo de los pacientes con quistes simples debe seguir el algoritmo mostrado en la Figura 6.

quistes con alta probabilidad de malignidad

Las Mujeres con quistes ováricos con alta probabilidad de malignidad deben ser remitidas directamente a un ginecólogo oncólogo., Existe una alta probabilidad de malignidad si se encuentran características malignas en la ecografía, en mujeres con antecedentes personales o familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de ovario o de mama, o si el antígeno oncológico 125 (CA 125) es >35 (mujeres posmenopáusicas) o CA 125 >200 (mujeres premenopáusicas) (Figura 7). Se ha demostrado que la derivación directa y el tratamiento por parte de ginecólogos oncólogos mejoran las tasas de supervivencia en mujeres con cáncer de ovario.,14-16

quistes con una probabilidad indeterminada de malignidad

para las mujeres con quistes con una probabilidad intermedia de malignidad, se justifica un análisis adicional. La prueba más rentable es una segunda ecografía y una segunda opinión en un centro terciario. Obtener el nivel CA 125 puede ser útil en este caso (Figura 7).

quistes con una probabilidad poco clara de malignidad pero probablemente benignos

para las mujeres con quistes con una probabilidad poco clara de malignidad pero muy probablemente benignas, se justifica repetir la ecografía en 6 a 12 semanas.,8 no hay pautas oficiales sobre cuándo detener la toma de imágenes en serie, pero se han sugerido una o dos ecografías para confirmar el tamaño y la estabilidad morfológica.17 Por supuesto, una vez que la lesión se ha resuelto, no hay necesidad de más imágenes.

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prevención y detección

prevención

los anticonceptivos orales pueden prevenir la formación de nuevos quistes funcionales.18-19 los anticonceptivos orales, sin embargo, no aceleran la resolución de los quistes preexistentes., Algunos profesionales, sin embargo, prescriben anticonceptivos orales en un intento de evitar que los nuevos quistes confundan la imagen. Los anticonceptivos orales también protegen contra el cáncer de ovario.20

la ooforectomía Bilateral protege contra el cáncer de ovario y de mama, pero se relaciona con un aumento en la tasa de mortalidad por todas las causas.21 las investigaciones actuales sugieren que la extirpación de las trompas de Falopio protege contra el cáncer de ovario.No se recomienda realizar exámenes de detección en mujeres con un riesgo promedio de cáncer de ovario.,3,23 la incidencia del cáncer de ovario es demasiado baja, la ecografía y las pruebas de CA 125 son demasiado inespecíficas, y la biología del cáncer de ovario no se presta a los exámenes de detección. En un estudio reciente grande (n = 78.216), los exámenes de detección anuales con CA 125 y ultrasonido no disminuyeron la tasa de mortalidad por cáncer de ovario, y la evaluación quirúrgica de los exámenes de detección positivos falsos se relacionó con complicaciones.5

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poblaciones especiales

embarazo

los quistes ováricos en el embarazo suelen ser benignos., Los teratomas quísticos benignos (también llamados quistes dermoides) son el tumor ovárico más común durante el embarazo, representando un tercio de todos los tumores ováricos benignos durante el embarazo. El segundo quiste ovárico benigno más común es un cistadenoma. En el cuidado de mujeres embarazadas con quistes ováricos, se recomienda un enfoque multidisciplinario y la remisión a un perinatólogo y ginecólogo oncólogo.

los neonatos y los niños prepúberes

los quistes ováricos en el neonato son extremadamente raros. Se estima que el 5% de todas las masas abdominales en el primer mes de vida son quistes ováricos., Si bien no existen directrices precisas para la monitorización y el tratamiento de los quistes ováricos neonatales, en general se acepta que los quistes >2 cm se consideran patológicos. La mayoría de los quistes ováricos neonatales son benignos y autolimitados. La malignidad ovárica se vuelve más común en la segunda década de la vida que en el período neonatal. En un estudio pequeño, aproximadamente el 33% de las masas anexiales fueron malignas en niños >8 años, mientras que el 2,9% de las masas anexiales fueron malignas en niños <8 años.,24

las mujeres con antecedentes de cáncer de mama

Las mujeres diagnosticadas con quistes ováricos con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama u ovario en un pariente de primer grado deben ser remitidas directamente a un ginecólogo oncólogo.

síndrome del ovario poliquístico

El hallazgo de múltiples quistes pequeños (< 1 cm) en ambos ovarios (apariencia de»cadena de perlas») en la ecografía es indicativo del síndrome del ovario poliquístico, una condición no relacionada con otras condiciones del quiste ovárico., La» cadena de perlas » que aparecen los quistes son un componente de un síndrome Multi-sistema, que por lo general también incluye la ovulación irregular y aspectos del síndrome metabólico.

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resumen

• Los quistes ováricos son comunes. La mayoría son variaciones de la función ovulatoria normal. Independientemente de la edad, la probabilidad de malignidad es significativamente menor que la probabilidad de una lesión benigna.,
• Las pacientes con quistes ováricos con características benignas (redondos u ovales, anecoicos, paredes lisas, delgadas, sin componente sólido, sin flujo interno, sin septación delgada o única, realce acústico posterior) pueden ser seguidas por el médico de atención primaria de acuerdo con el algoritmo de la Figura 6, hasta que se haya determinado la resolución o estabilidad del quiste.
• Las Mujeres con quistes ováricos sintomáticos, aquellas con quistes de más de 6 cm de diámetro o aquellas con un diagnóstico incierto, pero probablemente benigno, pueden ser manejadas por un ginecólogo general.,
• Los pacientes con quistes con características francamente malignas (estructura compleja con septaciones gruesas >3mm, nódulos o excrecencias, especialmente si son múltiples o con flujo sanguíneo interno, áreas sólidas o ascitis) deben ser remitidos directamente a un ginecólogo oncólogo. También se debe derivar a oncología ginecológica si la paciente tiene un valor elevado de CA 125, antecedentes personales o familiares de cáncer de mama u ovario en un pariente de primer grado, o evidencia de metástasis.,

agradecimientos

Muchas gracias a Mina Tirabassi, RDMS, por las imágenes de ultrasonido.