caso clínico

una mujer de 67 años con antecedentes de rinitis alérgica presentó en primavera una erupción pruriginosa de 2 días de duración que comenzó en el abdomen y se extendió al tórax, la espalda y los brazos bilaterales. Seis días antes del inicio de los síntomas se sometió a una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis para evaluar el dolor abdominal y la eosinofilia periférica., Se utilizaron dos agentes de contraste yodados (CI): IOHEXOL intravenoso y diatrizoato oral meglumina–diatrizoato sódico. La erupción no fue precedida por fiebre, malestar, dolor de garganta, rinorrea, tos, artralgia, dolor de cabeza, diarrea o uso de nuevos medicamentos o suplementos. El paciente negó tener antecedentes de alergia a medicamentos o erupciones cutáneas. Sus medicamentos actuales, que había estado tomando a largo plazo, eran aspirina, lisinopril, diltiazem, Levotiroxina, esomeprazol, paroxetina, Gabapentina y difenhidramina.,

el examen Físico se destacó por eritematosas, blanqueada, sin dolor máculas convirtiendo en parches en el tronco y las armas bilateral (Figura). Había eritema leve en los pliegues nasolabiales y las orejas. Las superficies mucosas y las piernas distales estaban claras. El paciente estaba afebril. Su recuento de glóbulos blancos fue de 12,5×109/L con un 32,3% de eosinófilos (valor basal: recuento de glóbulos blancos, 14,8×109/L; 22% de eosinófilos)(rango de referencia, 4,8–10,8×109 / L; 1% -4% de eosinófilos). Su panel metabólico completo estaba dentro del rango de referencia., El inmunoensayo de anticuerpos 1/2 del virus de la inmunodeficiencia humana no fue reactivo.

Eritematosas, blanqueada, sin dolor máculas convirtiendo en parches en el abdomen (A) y brazo izquierdo (B).

El paciente fue diagnosticado con un exanthematous erupción causada por la IC y de tratamiento oral hydroxyzine y acetónido de triamcinolona crema al 0.1%. La erupción se resolvió dentro de 2 semanas sin recurrencia a los 3 meses de seguimiento.,

comentario

las erupciones cutáneas retardadas causadas por CI están poco reconocidas en la medicina y se describen con poca frecuencia en la literatura dermatológica.1 A diferencia de la urticaria y otras reacciones inmediatas bien conocidas a la CI, las reacciones retardadas se desarrollan cuando los pacientes tienen menos probabilidades de estar bajo supervisión médica.2 Además, solo del 12% al 33% de los pacientes con reacciones retardadas al CI buscan atención médica.3-6 como resultado, estas reacciones tardías a menudo se atribuyen a otras causas.,1 Los pacientes pueden entonces ser reexpuestos sin saberlo al agente de contraste ofensivo y experimentar erupciones recurrentes, como en un caso mortal de necrólisis epidérmica tóxica (TEN).7-11 dado el papel de los dermatólogos en el diagnóstico y la prevención de las reacciones cutáneas a los medicamentos, es importante tener en cuenta las erupciones cutáneas retrasadas causadas por CI.

presentación clínica de las reacciones retardadas
La mayoría de las reacciones cutáneas retardadas a los CI se presentan como erupciones exantematosas en la semana siguiente a una tomografía computarizada con contraste o una angiografía coronaria.,2,12 las reacciones tienden a resolverse a las 2 semanas de su aparición, y el tratamiento es en gran medida de apoyo con antihistamínicos y/o corticosteroides para el prurito asociado.2,5,6 en un estudio de 98 pacientes con antecedentes de reacciones retardadas a la CI, también se han notificado casos de urticaria de aparición retardada y angioedema con tasas de incidencia del 19% y 24%, respectivamente.2 Otras reacciones son menos comunes., En el mismo estudio, 7% de los pacientes desarrollaron púrpura palpable; pustulosis exantematosa generalizada aguda; exantema bulloso, flexural o similar a la psoriasis; erupciones exfoliativas; o púrpura y erupción maculopapular combinada con eosinofilia.2 también se han recibido informes de IC inducida por eritema multiforme,3 fijas de medicamentos erupciones,10,11 simétrica relacionados con las drogas intertriginous y a la flexión exantemas,13 vasculitis cutánea,14 de reacciones a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos,15 síndrome de Stevens-Johnson/DIEZ,7,8,16,17 y iododerma.,18

agentes CI
prácticamente todas las reacciones cutáneas retrasadas a los CI se deben a agentes intravasculares en lugar de a agentes orales1,2,19,con la excepción de yododerma18 y 1 caso notificado de TEN.17 El IOHEXOL intravenoso fue probablemente el medicamento ofensivo en nuestro caso. En un estudio de cohorte prospectivo de 539 pacientes sometidos a tomografía computarizada, el riesgo absoluto de desarrollar una reacción cutánea retardada (definida como erupción cutánea, picor o enrojecimiento o hinchazón de la piel) al iohexol intravascular fue del 9,4%.,20 estudios aleatorizados, doble ciego han encontrado que el riesgo de erupciones cutáneas retardadas es similar entre varios tipos de CI, excepto para el iodixanol, que confiere un mayor riesgo.5,6,21

factores de riesgo
curiosamente, los análisis han demostrado que las reacciones retardadas a la CI son más comunes en pacientes atópicos y durante la temporada alta de polen.22 nuestra paciente presentó estos factores de riesgo, ya que tenía rinitis alérgica y se presentó para evaluación a finales de la primavera, cuando el recuento de polen local era alto., Además, los pacientes que desarrollan reacciones retardadas a los CI son notablemente más propensos que los controles a tener antecedentes de otras reacciones cutáneas A medicamentos, niveles de creatinina sérica superiores a 2,0 mg/dL (rango de referencia, 0,6–1,2 mg/dL) 3,o antecedentes de tratamiento con interleucina recombinante 2.19

Los pacientes con antecedentes de reacciones retardadas a los CI no tienen mayor riesgo de reacciones inmediatas y viceversa.2,3 este hallazgo es consistente con la evidencia de que las reacciones retardadas e inmediatas al CI no están relacionadas mecánicamente.,23 Además, la alergia a los mariscos no es un factor de riesgo para reacciones inmediatas o retardadas al CI, a pesar de un error común entre los médicos y los pacientes porque los mariscos están yodados.24,25

reexposición a IC
Los pacientes que han tenido reacciones cutáneas retrasadas a IC tienen riesgo de erupciones similares tras la reexposición. Aunque se cree que las reacciones están mediadas por células, las pruebas cutáneas con CI no son lo suficientemente sensibles como para identificar de manera confiable alternativas tolerables.,12 en consecuencia, se han recomendado agentes a base de gadolinio en pacientes con antecedentes de reacciones a ci si se necesitan estudios adicionales con contraste.13,26 los medios de contraste yodados y a base de gadolinio no reaccionan de forma cruzada, y el gadolinio es compatible con estudios distintos de la resonancia magnética.,1,27

premedicación
A pesar de la ausencia de reactividad cruzada, el American College of Radiology considera que los pacientes con reacciones de hipersensibilidad al CI tienen un mayor riesgo de reacciones al gadolinio, pero no hace recomendaciones específicas con respecto a la premedicación dada la escasez de datos.1 como resultado, se puede considerar la premedicación antes de la administración de gadolinio dependiendo de la gravedad de la reacción retardada a la CI. Además, la premedicación puede ser beneficiosa en casos en los que el gadolinio está contraindicado y la CI debe reutilizarse., En un estudio retrospectivo, todos los pacientes con sospecha de reacciones retardadas a la CI toleraron CI o contraste de gadolinio cuando fueron pretratados con corticosteroides con o sin antihistamínicos.Los regímenes con corticosteroides y ciclosporina o inmunoglobulina intravenosa también han prevenido la recurrencia de erupciones exantematosas inducidas por CI y el síndrome de Stevens-Johnson.29,30 a pesar de estos informes, las reacciones cutáneas retardadas a los CI han reaparecido en otros pacientes que recibieron corticosteroides, antihistamínicos y/o ciclosporina para premedicación o tratamiento concomitante de una enfermedad subyacente.,16,29-31

conclusión

es importante que los dermatólogos reconozcan la CI como causa de reacciones tardías a los medicamentos. La conciencia actual es limitada, y como resultado, los pacientes a menudo se vuelven a exponer a los agentes de contraste ofensivos sin sospechar. Además de diagnosticar estas erupciones, los dermatólogos pueden ayudar a prevenir su recurrencia si se requieren estudios futuros con contraste, recomendando agentes a base de gadolinio y / o premedicación.