analgezia părea odată un aspect relativ simplu al medicinei. Recomandările din manuale și orientări au fost definitive, deși puternic conflictuale. Chiar și liniile directoare recente încurajează titrarea dozei, pe baza unei noțiuni implicite, dacă nu este acceptată, că este probabil ca mai multe să fie mai bune.1
experimentele recente și revizuirile sistematice arată că medicamentele depășesc rareori placebo în mod semnificativ în durerea cronică., Chiar și standardele vechi, cum ar fi acetaminofenul și amitriptilina, nu se ridică bine la o examinare atentă a studiilor randomizate controlate cu placebo.2,3 dovezi recente confirmă faptul că gabapentina și pregabalinul nu sunt utile pentru durerile de spate sau sciatica.4,5
„împingerea dozei” poate fi costisitoare și periculoasă. Ar putea fi justificată dacă ar duce la rezultate mai bune, dar ar trebui descurajată dacă ar crește daunele. Gabapentina și pregabalinul sunt medicamente cu potențial abuz., Pregabalin este un medicament controlat în SUA, gabapentina este controlată în unele state și ambele vor deveni medicamente controlate în Marea Britanie în aprilie 2019. Atât Health Canada, cât și Guvernul britanic au avertizat că gabapentina poate provoca depresie respiratorie severă, chiar și fără opioide concomitente.6,7,8
aproape toate prescripțiile pentru gabapentin și pregabalin din Columbia Britanică sunt pentru dureri cronice. În 2009, scrisoarea terapeutică 75 a concluzionat că un număr aproximativ egal de persoane sunt vătămate sau beneficiază de gabapentin pentru durerea neuropatică clasică, de exemplu., nevralgie post-herpetică sau neuropatie diabetică dureroasă. În termen de 2 zile de la administrarea gabapentinei 100-900 mg/zi, pacienții pot testa beneficiul net. În cel mai bun caz, 1 din 6 va fi impresionat. Dozele mai mari sau tratamentul mai lung sunt rareori justificate.9 în mod similar, în 2015, scrisoarea terapeutică 96 a concluzionat că mai puțin de 1 din 10 persoane tratate cu pregabalin, venlafaxină sau duloxetină prezintă o scădere semnificativă a durerii. Dozele mai mari cresc daunele fără o mai bună analgezie.10 astfel de concluzii nu mai sunt radicale.,11
În 2016 peste 111 000 de Britanici Columbieni au fost prescrise de gabapentin, inclusiv 29% la doze >1200 mg/zi și 19% de la >1800 de mg/zi. Aproape 29000 au primit pregabalin, inclusiv 5% la >600 mg/zi.12 această scrisoare se concentrează asupra analizelor doză-răspuns din studiile randomizate controlate cu placebo (RCT) ale gabapentinei și pregabalinului în durerea neuropatică.am evaluat meta-analizele RCT incluse în trei recenzii Cochrane, comparând dozele fixe sau flexibile cu placebo pentru durerea neuropată cronică.,13,14,15 toate utilizate o scară de evaluare numerică (NRS) de 0-10 (sau echivalent) pentru a evalua durerea. Doar 1 din 8 studii cu gabapentin și 1 din 14 studii cu pregabalin au demonstrat o îmbunătățire medie față de placebo de 2 puncte pentru NRS de 11 puncte.16,17 pentru pacienții individuali, o diferență de 2 puncte în evaluarea NRS ar putea reprezenta o diferență minimă importantă din punct de vedere clinic.Atât gabapentina cât și pregabalinul cresc reacțiile adverse față de placebo. Aceasta depinde în mod constant de doză.,14,17,19 Gabapentin cele mai frecvente evenimente adverse sunt: amețeli, somnolență, confuzie, ataxie, amețeli, letargie, și edem. Pregabalinul crește somnolența, amețelile, ataxia, creșterea în greutate, edemul periferic, vederea încețoșată, diplopia și cefaleea.dozele mai mari nu cresc ameliorarea semnificativă a durerii Gabapentin: am evaluat opt RCT publicate comparând gabapentina cu placebo în 4-8 săptămâni. Cinci studii au utilizat titrare forțată și trei titrări flexibile. Pacienții cu creștere treptată forțată au fost împinși la doze zilnice de 1800 mg sau 2400 mg., În singurul studiu publicat care a comparat direct 1800 mg/zi față de 2400 mg / zi, doza mai mare nu a atins o reducere semnificativă clinic a durerii. Un studiu amplu Nepublicat privind neuropatia diabetică dureroasă nu a găsit nicio diferență față de placebo în scorurile medii ale durerii la doze de 900, 1200 sau 1800 mg/zi. Nu s-a constatat nici un răspuns la doză.20
în studiile flexibile de titrare, dozele de gabapentină au variat între 400-3600 mg/zi. Într-un studiu flexibil de titrare, pacienții din brațul cu gabapentină au luat o doză mediană de 2400 mg/zi, dar dozele de gabapentină de peste 1200 mg/zi nu au îmbunătățit analgezia.,21
Pregabalin: am evaluat paisprezece RCT-uri care au comparat pregabalinul cu placebo timp de 4-16 săptămâni. Nouă studii de titrare forțată au utilizat doze zilnice de 150 mg, 300 mg, 450 mg sau 600 mg. Dozele zilnice peste 300 mg nu au scăzut scorul mediu al durerii mai mult decât dozele mai mici.din cinci studii flexibile de titrare, patru au utilizat doze zilnice de pregabalin între 150-600 mg; un al cincilea RCT a utilizat 300-450 mg/zi.22-26 doze zilnice finale medii de pregabalin au fost de 400-500 mg. Un studiu clinic nu a raportat nicio ameliorare a durerii la doze >300 mg., Celelalte patru studii nu au raportat date într-un mod care să permită compararea dozelor.studiile randomizate au înrolat, în general, pacienți „ideali” fără afecțiuni clinice care pot crește efectele adverse sau pot reduce eficacitatea, cum ar fi afectarea funcției renale, echilibrul sau fragilitatea. Ambele medicamente sunt excretate în urină. Pentru pregabalin, întreruperea tratamentului pentru efecte adverse a fost mai frecventă la persoanele cu rată redusă de filtrare glomerulară și același lucru poate fi așteptat și de la gabapentin. Persoanele care au încercat anterior aceste medicamente fără ușurare au fost excluse., Aceste și alte prejudecăți importante înseamnă că rezultatele RCT reprezintă cel mai bun caz pentru beneficii și prejudicii, exagerând ceea ce se poate aștepta în lumea reală.timpul scurt de înjumătățire plasmatică prin eliminare al gabapentinei și pregabalinului înseamnă că persoanele cu funcție renală normală ajung la starea de echilibru în decurs de 1-2 zile, la orice doză. Ambele medicamente pot fi titrate la intervale de câteva zile până la o săptămână, pe baza răspunsului la durere și a tolerabilității., Pentru pacienții care doresc să încerce gabapentin, 300-900 mg/zi este un punct de plecare rezonabil, dar toxicitate semnificativă a fost raportată cu doze mici de 100 mg/zi. Atunci când nu există o scădere semnificativă clinic a durerii, „împingerea dozei” nu este rațională. Dozele mici de Pregabalin de 50-100 mg / zi determină, de asemenea, reacții adverse intolerabile pentru unii. Dacă nu se obține o ușurare utilă la doze modeste, dozele mai mari sunt la fel de nerezonabile. În general, nu are sens clinic să depășească 1800 mg/zi de gabapentină sau 300 mg/zi de pregabalin.,dacă un pacient se îmbunătățește, utilizați cea mai mică doză eficace. Amintiți-vă că multe condiții dureroase se îmbunătățesc spontan în timp. Reevaluați terapia în mod regulat, având în vedere lipsa datelor pe termen lung pentru a susține tratamentul în curs. Noile probleme de sănătate pot face pacienții mai vulnerabili la modificări ale echilibrului sau ale stării mentale.reducerea treptată pe parcursul a câteva zile sau săptămâni poate evita simptomele de sevraj potențial semnificative, cum ar fi diaforeza, anxietatea, palpitațiile, confuzia.27,28 efecte adverse periculoase (de exemplu:, căderi, tulburări cognitive severe, sedare sau edem) necesită deprimare bruscă.mulți columbieni britanici primesc doze foarte mari, împotriva celor mai bune dovezi.
Lasă un răspuns