Pregătirea pentru operație

din Cauza acută natura abcese anorectale, preoperatorie pregătirea intestinului nu este posibilă și, de obicei, nu este necesar.starea imunității la tetanos trebuie stabilită. Atunci când imunitatea acceptabilă nu poate fi stabilită, trebuie respectate liniile directoare recomandate în prezent pentru rănile cu risc ridicat.analgezia adecvată înainte de aspirație este obligatorie., Lidocaina 2% cu epinefrină injectată subcutanat peste și în jurul periferiei abcesului și se recomandă narcotice intramusculare (IM) sau intravenoase (IV). Sprayul de clorură de etilenă aplicat pe zona suspectată imediat înainte de aspirație poate ajuta, de asemenea, la scăderea disconfortului aspirației. Efectul de răcire al clorurii de etilenă face ca receptorii durerii să nu poată transmite temporar semnale de durere către cortexul cerebral.sedarea conștientă este, de asemenea, o opțiune dacă medicul este instruit și pregătit să gestioneze căile respiratorii., Dacă se ia această cale, trebuie să fie disponibile echipamente de monitorizare cardiacă, oximetrie a pulsului și de gestionare a căilor respiratorii, inclusiv dispozitive de aspirare, mască de supapă cu sac și echipament de intubare endotraheală. Această tehnică trebuie utilizată numai de medici cu înaltă calificare în managementul cardiac și al căilor respiratorii.tratamentul abceselor anorectale implică drenajul chirurgical precoce al colectării purulente. Terapia antibiotică primară este ineficientă în rezolvarea infecției subiacente și pur și simplu amână intervenția chirurgicală., Orice întârziere în intervenția chirurgicală prelungește infecția și mărește deteriorarea țesuturilor și poate afecta funcția de continență a sfincterului și poate favoriza formarea stricturii sau a fistulei. Capacitatea de a scurge un abces anorectal depinde de confortul pacientului și de localizarea și accesibilitatea abcesului.când abcesul este perianal sau superficial, drenajul poate fi de obicei realizat în birou sau ED cu anestezie locală., O mică incizie se face pe zona de fluctuație; pentru a scurta lungimea oricărei fistule care se poate forma, incizia trebuie făcută cât mai aproape de anus, astfel încât să fie compatibilă cu siguranța. Pus este colectat și trimis pentru Cultură. Hemostaza se realizează cu presiune manuală, iar rana este ambalată cu tifon iodofor.după 24 de ore, tifonul este îndepărtat și pacientul este instruit să ia băi de șezut de trei ori pe zi și după mișcări intestinale. Analgezicele postoperatorii și îndulcitorii scaunelor sunt prescrise pentru ameliorarea durerii și prevenirea constipației., De obicei, pacientul urmează cu medicul în 2-3 săptămâni pentru evaluarea plăgii și inspecția pentru posibila fistula-in-ano. (O scurtă fistula-in-ano care trece printr-o cantitate minimă de sfincter extern este tratată cel mai bine cu o fistulotomie.formarea tracturilor fistuloase (vezi mai jos) este o complicație potențială importantă a drenajului abcesului anorectal. Tipul de organism cultivat dintr-un abces anorectal este un predictor important al formării fistulei după incizia chirurgicală și drenajul., Fistulele anale subiacente sunt prezente în 40% din culturile de abcese care sunt pozitive pentru bacteriile intestinale; cu toate acestea, culturile care cresc specii de stafilococi sunt asociate cu infecții ale pielii perianale și indică de obicei că nu există riscul formării ulterioare a fistulei.

Tratament de ischiorectal, intersphincteric, și supralevator abcese necesită de obicei generală sau anestezie regională. Pentru a scurge un abces ischiorectal, se face o incizie cruciată la locul umflăturii maxime. Pus este drenat și cultivat., Fosa ischiorectală este probată cu un deget sau hemostat pentru a perturba locațiile și a facilita drenajul. Plasarea unui canal de scurgere este indicată numai pentru gestionarea abceselor complexe sau bilaterale.pentru a scurge un abces intersfincteric, se face o incizie transversală în canalul anal sub linia dentată posterior. Spațiul intersphincteric este identificat, iar planul dintre sfincterii interni și externi este expus. Abcesul este deschis pentru a permite drenajul și un mic cateter de ciuperci este suturat in situ pentru a ajuta drenajul și pentru a preveni închiderea prematură a plăgii.,tehnica optimă de drenaj pentru un abces supralevator este determinată de localizarea și etiologia leziunii. Nerespectarea etiologiei primare în gestionarea unui abces supralevator poate duce la formarea fistulei iatrogene. Evaluarea cu imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau tomografie computerizată (CT) poate exclude patologia intraabdominală sau pelviană ca surse posibile.

Dacă supralevator abces evoluat de la extinderea unei ischiorectal abces, drenaj extern prin ischiorectal fossa ar fi indicat., Dacă abcesul a rezultat dintr-o extensie ascendentă a unui abces intersfincteric, se va crea un drenaj adecvat prin mucoasa rectală.în cazul colecțiilor de abces supralevator posterior, se face o incizie transversală în canalul anal posterior sub linia dentată. Disecția se extinde de la planul intersphincteric prin slingul puborectalis și în spațiul anal posterior. Un cateter de ciuperci este apoi suturat în loc pentru a asigura un drenaj adecvat.,abcesele supralevatoare anterioare sunt superficiale și sunt mai frecvente la femei decât la bărbați. Drenajul chirurgical poate fi realizat printr-o incizie transanală direcționată anterior sau printr-o abordare transvaginală care intră în cul-de-sac posterior. Un cateter de ciuperci este plasat pentru a asigura drenajul adecvat al colectării abcesului. Pacienții cu semne sistemice de toxicitate sunt admiși în spital și tratați cu antibiotice IV.,dacă starea clinică a pacientului nu se îmbunătățește în următoarele 24-48 de ore, poate fi indicată reevaluarea abcesului supralevator prin CT sau reoperare. Unii pacienți cu abcese supralevator severe recurente pot necesita o colostomie de deviere pentru un management optim.

Managementul fistulei

deși fistula anală a fost raportată încă de pe vremea lui Hippocrates, există puține dovezi sistematice pentru a stabili un management optim. Au fost evaluate diferite modalități de tratament în peste 400 de studii raportate., Abordările care au fost cercetate se numără următoarele:

  • Fistulotomy versus fistulectomy
  • Seton tratament
  • Marsupializarea
  • Lipici terapie
  • Anal clape
  • Radiosurgical abordări
  • Fistulotomy/fistulectomy la data de incizie abces
  • Intraoperator anal retractoare

Două raportat meta-analize comparate incizie și drenaj singur cu incizie plus fistulotomy., Dovezile sugerează că, după fistulotomie, marsupializarea reduce sângerarea și permite vindecarea mai rapidă. Rezultatele studiilor mici indică faptul că ratele de vindecare după repararea clapei nu pot fi mai rele decât cele după fistulotomie, deși acest lucru nu a fost încă dovedit. Ratele de eșec pot fi mai mari atunci când repararea clapetei a fost combinată cu tratamentul cu clei de fibrină al fistulelor. fistulotomia de radiofrecvență are ca rezultat o durere mai mică în prima zi postoperatorie a pacientului și poate permite o vindecare mai rapidă. Cu toate acestea, nu se înțelege încă multe despre tratamentul chirurgical al fistulelor anale., managementul decisiv al fistulelor anale se bazează pe intervenții terapeutice. Vindecarea rareori este spontană, iar eșecul de a obține un tratament adecvat duce adesea la abces recurent, drenaj persistent și chiar malignitate.,adigms să urmeze în managementul de fistule anorectale includ următoarele:

  • Determina anatomia fistula
  • Oferi drenaj adecvat
  • Eradica fistula tractului
  • a Preveni reapariția
  • Păstrarea funcției sfincterului (conservare depinde de menținerea integrității anorectale inel)

Odată ce deschiderea externă a fistula anorectala a fost identificat și țesutul înconjurător a fost palpat, de sondare a fistula tractului este justificată., Pentru a preveni formarea de canale false, sondarea agresivă este descurajată. Prin utilizarea unei sonde contondente (de exemplu, o sondă lacrimală mică), originea internă a unei fistule primare poate fi identificată în majoritatea cazurilor.când cineva caută deschiderea unei fistule în canalul anal, regula Goodsall este un ghid excelent., Această regulă afirmă că o deschidere externă anterioară unei linii transversale trasată de-a lungul marginii anale este asociată cu un tract radial drept în canal, în timp ce o deschidere externă posterioară liniei transversale urmează un tract fistulos curbat până la lumenul rectal posterior median (vezi imaginea de mai jos). Fistulele de potcoavă sunt ocazional asociate cu deschideri anterioare și posterioare în canalul anal.

regula Goodsall pentru fistulele anorectale., Rețineți natura curbată a fistulelor posterioare și orientarea radială (dreaptă) a fistulelor anterioare. opțiunile de tratament pentru gestionarea fistulelor vizează furnizarea unei terapii definitive, reducând în același timp morbiditatea procedurii. De exemplu, două acceptate pe scară largă de intervenții de tratament sunt fistulectomy (eliminarea întregului fistula tractului împreună cu cei din jur tesut cicatricial) și fistulotomy (unroofing tractul fără excizarea tuturor tesutul din jur).,studiile au demonstrat că fistulectomia are ca rezultat o rană mai mare, un timp de vindecare prelungit și riscuri mai mari de incontinență. Ca urmare, procedura mai conservatoare, fistulotomia, este de obicei preferată; scade riscul de incontinență și recurență a fistulei și, de asemenea, scurtează timpul de vindecare a rănilor. Fistulotomia este efectuată ca o procedură primară pentru fistulele superficiale care necesită o disecție minimă a fistulei din musculatura sfincterului înconjurător.,în schimb, fistulotomia simplă este contraindicată ca tratament primar al fistulelor de nivel înalt (adică transsfincterice și suprasfincterice). Pentru fistulele la nivel înalt, utilizarea setonilor liberi este justificată pentru a reduce riscul de incontinență sau în cazurile în care se anticipează o vindecare slabă a rănilor.Setonii pot fi, de asemenea, utilizați ca intervenție inițială temporară în tratamentul unei fistule. Un seton este o sutură de nylon sau mătase neabsorbabilă care este ghidată prin tractul fistulei și legată exterior, comprimând și menținând astfel plasarea suturii în tract., O buclă de vas moale poate fi, de asemenea, utilizat pentru plasarea seton. Sutura seton trebuie lăsată pe loc pentru o perioadă prelungită (săptămâni până la Luni).compresia ischemică creată de seton și reacția inflamatorie locală a țesuturilor adiacente inițiază fibroza. Odată ce fibroza țesutului înconjurător se dezvoltă, ajută la menținerea integrității musculaturii sfincterului în timpul fistulotomiei ulterioare. Setonii sunt adesea utilizați la pacienții cu fistule secundare bolii inflamatorii intestinale (IBD)., În plus, setonii permit epitelizarea tractului fistulos, împiedicând astfel închiderea secundară și facilitând drenajul abceselor.un alt tip de seton utilizat în mod obișnuit este setonul de tăiere, care poate fi utilizat pentru a transecta treptat musculatura sfincterului anal care stă la baza fistulei prin strângerea externă a suturii pentru a induce necroza presiunii. De obicei, setonul trebuie retușat pe o perioadă de câteva zile; acest lucru se poate face în ambulatoriu. Utilizarea unui Seton de tăiere poate elimina necesitatea fistulotomiei ulterioare., În timp ce setonul de tăiere poate fi o opțiune terapeutică eficientă pentru fistulele la nivel înalt, este contraindicat la pacienții cu IBD.alte modalități de tratament includ rezecția cu acoperire prin lambouri de țesut de avansare (utilizate pentru cazuri mai complexe) și plasarea unui dop de fistula bioprotetică (din submucoasă porcină). Tehnica plug este indicată în cazuri selectate cu tracturi fistuloase lungi; rata de succes este variabilă (50-70%).pacienții cu fisuri anale pot fi tratați cu gel topic de nifedipină și injecții cu onabotulinumtoxinA., Ocazional, poate fi necesară sfincterotomia (incizia sfincterului anal intern lateral).