problema

osteoartrita articulației sternoclaviculare (SC) este o tulburare predominantă, dar mai ales asimptomatică. Este cea mai frecventă afecțiune care afectează articulația SC. Examinările cadaverice ale raportului comun SC modificări degenerative prezente la toți pacienții cu vârsta peste cincizeci de ani. Din punct de vedere radiografic, artrita SC a fost observată la peste jumătate din specimenele cu vârsta peste șaizeci de ani. Pacienții simptomatici răspund, de obicei, la tratamentul conservator, cu ameliorarea durerii și umflăturii în câteva săptămâni.,pacienții refractari la măsurile conservatoare pot fi indicați pentru intervenția chirurgicală. În mod tradițional, chirurgia implică excizia deschisă a capătului medial al claviculei, deși au fost descrise și tehnici artroscopice mai noi.

prezentare clinică

clavicula este primul os care se osifică în uter la 5 săptămâni. Cu toate acestea, fizisul său medial nu apare până la vârsta de aproximativ 17 ani și nu se închide până la vârsta de 25 de ani sau mai târziu. Articulația SC este o articulație diartrodială în formă de șa., Este singura articulație adevărată între extremitatea superioară și scheletul axial. Clavicula mediană mai mare se articulează cu manubriul superomedial și aspectul superior al primei coaste. Această articulație este extrem de incongruentă și se bazează pe structurile sale capsulare și ligamentoase pentru a oferi stabilitate. Ligamentele SC anterioare și posterioare întăresc capsula articulară. Ligamentele anterioare sunt mai puternice decât omologii lor posteriori. Ligamentul interclavicular se atașează la marginea superioară a sternului și conectează capetele mediale ale ambelor clavicule., Articulația SC conține, de asemenea, un disc intraarticular. Acest disc este o structură densă, fibroasă care apare din joncțiunea chondrală a primei coaste și trece prin articulație pentru a crea două spații comune separate. Costoclavicularul (ligamentul romboid) este cel mai puternic dintre ligamentele SC. Este compus din fasiculii anteriori și posteriori care se extind de la prima nervură și cartilajul costal până la marginea inferomedială a claviculei.osteoartrita articulației SC este cel mai frecvent întâlnită la femeile aflate în postmenopauză., Lucrătorii manuali, cei cu antecedente de disecție radicală a gâtului și pacienții cu instabilitate articulară cronică SC Sunt, de asemenea, expuși riscului de artrită degenerativă a articulației SC. Pacienții se pot plânge de durere cu privire la aspectul medial al claviculei care poate radia în umăr. Pacienții raportează durere cu activitate, în special deasupra capului. Durerea în repaus și noaptea sunt adesea descrise. Pacienții pot observa umflarea și asimetria articulațiilor SC.,

Alte condiții care pot afecta SC comune, cum ar fi artrita reumatoida, artrita septica, atraumatice subluxație, spondiloartropatii seronegative, guta, pseudoguta, SC hiperostoza, condensare osteite, și Friedrich boala/necroza avasculara trebuie să fie, de asemenea, luate în considerare în diagnosticul diferențial. La pacienții mai tineri cu antecedente de traume trebuie să existe o suspiciune puternică de leziune fizică, chiar și în stabilirea radiografiilor negative, având în vedere întârzierea apariției epifizei.

diagnostic Workup

multe afecțiuni sistemice pot afecta articulația SC., Din acest motiv, trebuie obținută o istorie amănunțită, inclusiv istoricul personal/familial al artritei inflamatorii, traumatismelor recente și consumului parenteral de droguri. Examenul fizic poate dezvălui căldură, eritem, umflare, crepitus sau fluctuație a articulației SC. Răpirea brațului rezistat, semnul umărului încrucișat sau o forță descendentă a claviculei mediale (testul push-down) pot reproduce durerea în această zonă.

radiografiile simple sunt obținute în mod obișnuit ca parte a evaluării inițiale. Evaluarea inițială trebuie să includă radiografii anteroposterioare (AP) ale articulației toracice sau SC., Aceste imagini pot demonstra scleroza articulației SC. Vederi speciale proiectate, cum ar fi vizualizarea Serendipity, se poate dovedi, de asemenea, de ajutor. Pentru a obține vederea Serendipității, pacientul este poziționat în sus pe masa de raze X. Caseta cu raze X este poziționată plat pe masa cu raze X, sub torsul și gâtul superior al pacientului. Tubul cu raze X este înclinat la 40 de grade cefalad de pe verticală și centrat pe stern. Scopul acestei viziuni este de a identifica deplasarea anterioară sau posterioară a claviculei mediale în raport cu sternul.,

razele X se dovedesc adesea dificil de interpretat și, de obicei, sunt necesare imagini suplimentare. O scanare CT este modalitatea imagistică de alegere pentru a identifica artrita, incongruența articulară, fracturile claviculei mediale și subluxațiile/dislocările articulare.deși detaliile osoase sunt ușor identificate pe CT, imagistica RMN poate oferi informații suplimentare atunci când exclude masele țesuturilor moi, osteonecroza claviculei mediale sau procesele inflamatorii/infecțioase. Scanarea osoasă poate fi, de asemenea, utilizată pentru a detecta un proces inflamator atunci când RMN nu este posibil.,ecografia, deși depinde de utilizator, poate detecta cu ușurință o efuziune la articulația SC. În plus, poate ajuta la aspirarea/injectarea articulației, dacă se justifică din punct de vedere clinic. Lucrările de laborator, inclusiv WBC, ESR, CRP și numărul și cultura celulelor lichide aspirate în comun, pot ajuta la identificarea unui potențial proces infecțios.

Managementul non–operativ

măsurile conservatoare pentru osteoartrita SC sunt pilonul principal al tratamentului. Majoritatea simptomelor se auto-limitează și se pot rezolva după 1 sau 2 luni fără prea multă intervenție., Managementul non-operativ poate include odihnă, modificarea activității, crioterapia locală, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și, eventual, o injecție intraarticulară de lidocaină și corticosteroid. Pe măsură ce durerea se ușurează, se inițiază un program de terapie fizică, care include o serie de exerciții de mișcare, un program de stabilizare scapulară și exerciții de întărire a umărului. Inițial gama de exerciții de mișcare sunt menținute sub nivelul umerilor, și a crescut treptat ca durerea permite. Numai la pacienții care nu reușesc un curs non-operativ prelungit trebuie luată în considerare intervenția chirurgicală.,având în vedere riscurile de leziuni vasculare în timpul funcționării în zona mediastinului, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare numai în cazurile în care pacientul se plânge de dizabilități semnificative și nu reușește cel puțin 6 luni de măsuri conservatoare. Tratamentul tradițional pentru artrita articulară recalcitrantă SC este o rezecție deschisă a capătului medial al claviculei. Au fost descrise și tehnici artroscopice mai noi.,înainte de planificarea unei artroplastii de rezecție a articulației SC, chirurgul trebuie să fie complet familiarizat cu anatomia cefalad și posterior articulației SC. Vă recomandăm să utilizați un chirurg toracic sau să aveți unul disponibil imediat pentru a ajuta dacă apar complicații vasculare.chirurgia se efectuează sub anestezie generală, cu pacientul în poziția în sus. Patru prosoape pliate sunt plasate între scapule. Brațul ipsilateral este drapat liber., O incizie „stick de hochei” se efectuează de-a lungul marginii superioare a claviculei și se curbează inferior de-a lungul sternului, medial până la articulația SC. Fascia și periostul claviculei mediale sunt incizate în conformitate cu incizia pielii. Se are grijă să se păstreze manșonul periostal pentru reparații ulterioare. Capul clavicular al sternocleidomastoidului și originea claviculară mediană a pectoralului major sunt reflectate pentru a expune articulația SC.capsula anterioară este incizată și articulația SC este inspectată., Ligamentul discului intraarticular este identificat și debridat pentru a examina în continuare articulația SC.atunci când se determină cantitatea de claviculă distală la acciză, este extrem de important să se asigure că ligamentul costoclavicular (ligamentul romboid) este păstrat. Leziunea acestui ligament poate destabiliza articulația SC și poate duce la instabilitate postoperatorie. Prin urmare, rezecția nu trebuie efectuată niciodată lateral la ligamentul costoclavicular sau la originea capsulei articulare anterioare. În mod normal, planificăm o rezecție de 1 cm de claviculă mediană.,pentru a preveni complicațiile vasculare grave, un retractor maleabil este plasat posterior articulației SC pentru a proteja structurile din mediastin care se află doar posterior. Nivelul planificat de osteotomie este marcat pe claviculă. Este util să găuriți mai multe găuri bicortice de-a lungul căii rezecției. Un burr de tăiere laterală sau un osteotom este apoi utilizat pentru a finaliza osteotomia. Aspectele anterioare și superioare ale site-ului osteotomiei sunt netezite. Umărul ipsilateral este apoi variat și stabilitatea articulației SC este confirmată., Manșonul periostal conservat și capsula articulară anterioară sunt închise meticulos peste clavicula mediană pentru sprijin suplimentar.când ligamentul costoclavicular nu este păstrat, este necesară stabilizarea claviculei rămase la prima coaste. Sutura greu neabsorbabilă a trecut în jurul capătului medial rămas al claviculei și poate fi utilizată rămășița ligamentului romboid. În plus, dacă ligamentul discului intraarticular este păstrat, acesta poate fi utilizat și pentru stabilizarea articulației.,tehnicile artroscopice au avantajul de a provoca mai puține perturbări ale ligamentelor articulare SC, făcând tehnica teoretic mai puțin susceptibilă la instabilitate. În plus, o mai mică perturbare a țesuturilor moi poate permite o reabilitare mai rapidă. Dacă în timpul oricărei porțiuni a procedurii artroscopice, vizualizarea se dovedește dificilă, conversia la o procedură deschisă poate fi efectuată cu ușurință.

chirurgia se efectuează sub anestezie generală cu pacientul în sus., Patru prosoape pliate sunt plasate între scapule pentru a deschide articulațiile SC anterior. Brațul ipsilateral este drapat liber. Reperele osoase ale articulației SC sunt marcate pe piele. O tehnică de două portal este utilizat. Un ac de calibru 18 este utilizat pentru a intra în articulație la locul moale inferior, sub ligamentul SC anterior. Acul este direcționat la 30 de grade cefalad de pe verticală. Prin acest ac, articulația este insuflată cu soluție salină normală. Cu portalul inferior localizat, un artroscop de 2,7 mm de 30 de grade este introdus în articulație., Un portal superior ligamentului SC anterior este creat sub vizualizare directă. Sinovita marcată poate fi întâlnită. Folosind un aparat de ras artroscopic, se poate efectua o sinovectomie amănunțită. În plus, discul intraarticular poate fi excizat. Un burr artroscopic este utilizat pentru a rezeca medial 1 cm de claviculă. Se are grijă să se păstreze capsula articulației SC și atașarea mușchiului sternocleidomastoid. Portalurile trebuie schimbate pentru a asigura o rezecție adecvată., La sfârșitul procedurii, articulația SC poate fi vizualizată artroscopic pentru stabilitate dinamică și pentru a nu asigura o afectare osoasă persistentă.

perle și capcane ale tehnicii

  • dacă există un istoric de traume, trebuie păstrat un indice ridicat de suspiciune pentru dislocarea articulară SC. În plus, la pacienții mai tineri, trebuie suspectată o leziune fizică chiar și cu radiografii simple negative.un chirurg toracic ca asistent sau disponibil imediat este recomandat pentru a aborda orice leziune vasculară care poate apărea în timpul intervenției chirurgicale.,când efectuați o rezecție medială deschisă a claviculei, se acordă cea mai mare atenție conservării ligamentului costoclavicular pentru a evita instabilitatea postoperatorie.în setarea unei îmbinări SC instabile, nu transfixați niciodată îmbinarea cu fire Kirschner sau pini Steinmann. Cantități enorme de stres sunt plasate pe aceste fire, ceea ce duce la rupere și migrare. Au fost raportate rapoarte de deces asociate cu acești pini care migrează spre inimă, aortă și alte vase mari.,

complicații potențiale

leziuni neurovasculare

Din cauza apropierii articulației SC de structurile neurovasculare majore, riscul de leziuni vasculare este semnificativ și poate pune viața în pericol. Direct posterior articulației SC se află vasele mari ale trunchiului brahiocefalic, vena jugulară internă și artera carotidă comună. În plus, traheea și nervul vag sunt aproape de câmpul chirurgical. Înainte de a efectua această procedură, chirurgul trebuie să fie informat cu privire la relația acestor structuri cu articulația SC.,

Instabilitate Postoperatorie

Peste-rezecția porțiunii mediale a claviculei, care se extinde lateral de capsula articulară și perturbă ligamentului costoclavicular va duce la cephalad deplasare a rămas clavicula. S-a observat că această instabilitate are ca rezultat rezultate postoperatorii slabe. Stabilitatea articulației SC după rezecție artroplastia trebuie testată intraoperator prin întinderea umărului ipsilateral. Dacă se observă instabilitate, va fi necesară repararea sau reconstrucția ligamentului costoclavicular.,

reabilitarea postoperatorie

pacienții sunt imobilizați într-o praștie timp de 6 săptămâni postoperator. Exercițiile de pendul sunt inițiate în a doua zi postoperatorie. În plus, gama activă asistată de exerciții de mișcare este permisă sub 90 de grade de flexie și răpire înainte timp de 6 săptămâni. Gama de mișcare este apoi crescută treptat și un program de consolidare este inițiat la 8-12 săptămâni. Ridicarea grele și revenirea la activitate este permisă după 3 luni.

rezultate / dovezi în literatura de specialitate

Bearn, JG., „Observații directe asupra funcției capsulei articulației sternoclaviculare în suportul clavicular”. J. Anat. vol. 101. 1967. p. 159-70. (O examinare cadaverică a rezistenței și rolului fiecăruia dintre ligamente la articulația SC. Sternul a fost montat pe o menghină și clavicula laterală încărcată cu greutăți. Ulterior, Fiecare dintre ligamente a fost secționat individual și în diferite combinații. Autorul a concluzionat că ligamentele capsulare sunt cele mai importante pentru menținerea stabilității articulației SC.Bisson, LJ, Dauphin, N., „O zonă sigură pentru rezecția capătului medial al claviculei”. J umăr cot Surg.vol. 12. 2003. punctele 592-4. (Cadaveric studiu de 86 de exemplare care au fost disecate pentru a determina distanța, sau „în condiții de siguranță rezecție lungime,” de la suprafața articulară inferior de capătul medial al claviculei a mai medial de inserția ligamentului costoclavicular. S-a constatat că această distanță este de aproximativ 1 cm la masculi și de 0,9 cm la femele.)

Higginbotham, TO, Kuhn, JE. „Tulburări atraumatice ale articulației sternoclaviculare”. J Am Acad Orthop Surg.vol. 13. 2005. punctele 138-45., (Revizuirea multor condiții care afectează articulația SC. Diagnosticul diferențial și evaluarea pacientului sunt discutate în detaliu.)

Lyons, FA, Rockwood, cca. „Migrarea pini utilizate în operațiunile de pe umăr”. J Os Comun Surg Am. vol. 72. 1990. p.1262-7. (Autorii descriu complicațiile de ace utilizate în intervenții chirurgicale despre umăr. Dintre cazurile 37 raportate, 24 dintre ele au implicat pini despre articulația SC. Toți cei opt pacienți care au murit aveau ace plasate pentru fixarea articulației SC. Toți cei 8 pacienți au decedat în decurs de 3 luni de la operație.)

Pingsman, A, Patsalis, T., „Artroplastia de rezecție a articulației sternoclaviculare pentru tratamentul artritei sternoclaviculare degenerative primare”. J Surg Articulație Osoasă Br. vol. 84-B. 2002. punctele 513-7. (Seria de cazuri de 8 pacienți tratați cu artroplastie de rezecție deschisă a articulației SC. Rezultatele intermediare, cu o urmărire medie de 31 de luni, arată 7 din 8 rezultate bune până la excelente.)

Rockwood, CA, Groh, GI. „Artroplastia de rezecție a articulației sternoclaviculare”. J Os Comun Surg Am. vol. 79-A. 1997. punctele 387-93., (Studiu comparat 8 pacienți care au avut un primar rezecție artroplastie cu ligamentul costoclavicular lăsat intact (Grupul 1) și 7 pacienți care au suferit interventia chirurgicala de revizie cu reconstructia de ligament costoclavicular (Grupul 2). Toți pacienții din Grupul 1 au avut rezultate excelente, comparativ cu trei pacienți din grupul 2. Acest lucru ilustrează importanța conservării ligamentului costoclavicular în timpul intervenției chirurgicale primare. Articolul are ilustrații excelente ale intervenției chirurgicale, inclusiv reconstrucția ligamentului costoclavicular.Silberberg, m, Frank, El., „Aging and osteoartritis of the human sternoclavicular joint”. Am J Pathol. vol. 35. 1959. punctele 851-65. (O examinare cadaverică a articulațiilor SC 100 masculine și 100 feminine. Exemplarele au fost grupate în funcție de vârstă. Descrierile grosiere și histologice au fost comparate între diferitele grupuri. Autorii au remarcat că osteoartrita articulației SC a apărut pentru prima dată în a treia și a patra decadă de viață. În deceniile a cincea și a șasea, osteoartrita a fost observată la peste 70% din exemplare.Spencer, ee, Wirth, MA, Iannotti, jp, Williams, GR., „Disorders of the sternoclavicular joint: patophysiology, diagnosis, and management”. Tulburări ale umărului: diagnostic și management. 2007. p.1007-54. (Excelent capitol manual revizuirea întregului spectru de condiții comune SC. Ilustrațiile anatomiei chirurgicale aplicate a articulației SC sunt destul de utile pentru a fi revizuite în pregătirea intervenției chirurgicale.)

Tavakkolizadeh, A, Hales, PF. „Excizia artroscopică a articulației sternoclaviculare”. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 17. 2009. punctele 405-8., (Primul raport de caz publicat al unei excizii artroscopice a capătului medial al claviculei. Pacientul a fost o femeie în vârstă de 55 de ani care suferea de poliartrită reumatoidă monoarticulară SC care nu a răspuns la măsurile conservatoare. La 12 luni de urmărire, pacientul a fost fără durere, cu o gamă completă de mișcare în toate planurile.)

Tytherleigh-Strong, GM, Getgood, AJ. „Excizia discului intraarticular artroscopic al articulației sternoclaviculare”. Am J Sport Med. vol. 40. 2012. p.1172-5., (Autorii descriu o tehnică artroscopică de accizare a discului intraarticular și a seriei de cazuri a doi pacienți. Ilustrarea plasării portalului și a traiectoriei este utilă dacă se are în vedere efectuarea artroscopiei articulare SC.osteoartrita sternoclaviculară, atunci când este simptomatică, este de obicei auto-limitată și răspunde bine la măsurile conservatoare. Studiul de diagnostic ales pentru a evalua în mod clar osteoartrita articulației SC este o scanare CT, deși alte modalități imagistice oferă, de asemenea, informații importante de diagnostic., În cazurile rare în care măsurile neoperatorii nu reușesc să ofere ajutor după câteva luni, poate fi indicată rezecția capătului medial al claviculei. Au fost descrise atât tehnicile deschise, cât și cele artroscopice. În timpul intervenției chirurgicale, se are grijă să se păstreze stabilizatorii ligamentari ai articulației SC, în special ligamentul costocondral (romboid). Complicațiile potențiale ale intervenției chirurgicale includ instabilitatea postoperatorie și leziunile vasculare. Acestea din urmă pot pune viața în pericol.