Introducere

anevrismul aortic Abdominal (AAA) este o dilatare segmentară, cu grosime completă a aortei abdominale, care depășește diametrul normal al vasului cu 50%, deși un diametru de 3,0 centimetri (cm) este considerat în mod obișnuit ca prag. Istoria naturală a AAA este una de expansiune continuă și, pe măsură ce crește, la fel și riscul ruperii (Figura 1) .figura 1. Riscul ruperii AAA în funcție de diametrul AAA.,

factorii de risc stabiliți sunt vârsta înaintată, sexul masculin, fumatul și istoricul familial al AAA. De asemenea, este important să se considere că riscul de a avea un AAA crește la 10% la pacienții cu boli vasculare periferice, la 25% în cazurile în care un anevrism este localizat într-o altă parte a corpului și la 53% dacă există prezența unui anevrism popliteal asociat. Diabetul, pe de altă parte, este asociat cu un risc mai mic .,deoarece AAA este în general asimptomatică, prima manifestare este de obicei o ruptură care escaladează într-o situație de mortalitate ridicată în care între 60% și 80% dintre pacienți mor înainte de a ajunge la spital . Prin urmare, un program masiv de screening are posibilitatea de a evita decesele cauzate de această patologie, cu condiția să se efectueze tratamentul adecvat.,un screening sistematic este considerat adecvat pentru o boală atunci când este o cauză predominantă de morbiditate și mortalitate, poate fi detectat în stadiul pre-simptomatic prin intermediul unor teste diagnostice eficiente și inofensive și când tratamentul precoce are rezultate mai bune decât în stadiul simptomatic .AAA îndeplinește multe dintre aceste criterii, în special atunci când populația vizată este bărbații în vârstă de 65 de ani și peste. Acest fapt, împreună cu perioada lungă asimptomatică care caracterizează boala, face posibilă detectarea acesteia prin metode inofensive, cum ar fi ultrasunetele.,uneori, AAA poate fi descoperită la examinarea abdominală; cu toate acestea, datorită localizării retroperitoneale a aortei, precizia este scăzută. Ecografia aortică abdominală este metoda principală utilizată pentru screening, având în vedere sensibilitatea ridicată (95%) și specificitatea (100%) pentru detectarea AAA .în ceea ce privește prevalența AAA în populație, informațiile inițiale provin din patru studii randomizate care vizează evaluarea utilității screeningului sistematic pentru AAA în Marea Britanie, Danemarca și Australia . Rezultatul principal pentru toate studiile a fost mortalitatea legată de AAA.,aceste studii și-au bazat screeningul pe populații cu principalii factori de risc asociați cu AAA, astfel, în cea mai mare parte, bărbații de peste 65 de ani au fost invitați să participe. În aceste studii, prevalența AAA a fost de 4% în studiul Viborg , de 4 , 9% în studiul multicentric de Screening al anevrismului (MASS), de 7, 2% în studiul Australia de Vest și de 7, 6% în studiul Chichester .cu toate acestea, există limitări în traducerea acestor rezultate în practica zilnică curentă. Astăzi, prevalența AAA a înregistrat o reducere de două până la trei ori în mai multe țări europene., Prin urmare, este oportun să se ia în considerare dovezile contemporane din două țări europene cu programe naționale de screening pentru anevrism (Regatul Unit și Suedia) și din studiul danez Viborg Vascular (VIVA). Prevalența actuală la bărbații în vârstă de 65 de ani a fost de 1,7% în programul de screening suedez , de 1,3% în Programul Național de screening britanic și de 3,3% în programul de screening danez . Această tendință este probabil rezultatul modificării factorului de risc, în special scăderea ratelor de obiceiuri de fumat .

care este impactul screeningului AAA asupra mortalității?,

studii randomizate mari au evaluat impactul screeningului AAA în total și în mortalitatea legată de AAA. O meta-analiză a tuturor mari AAA studii de screening a estimat că este necesar de a apela 240 de bărbați cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani (cu 80% prezență, care este de 192 ultrasunete) pentru a evita o moarte de ruptura. În 10 ani, pentru fiecare 10.000 de bărbați evaluați, se estimează că vor fi salvate 52 de vieți, cu riscul de 6 decese legate de procedura terapeutică electivă ., Prin urmare, o ecografie abdominală efectuată la bărbații cu vârsta peste 65 de ani poate scădea riscul de deces din cauza ruperii anevrismului cu mai mult de 50% în următorii 13 până la 15 ani, iar numărul de vieți salvate cu această strategie îl depășește pe cel al deceselor legate de procedurile de reparație electivă .la interpretarea acestor rezultate trebuie să se țină seama de faptul că aceste studii au fost efectuate în secolul trecut, când prevalența AAA a fost de 4-7% la bărbații examinați și majoritatea reparațiilor au fost efectuate folosind o intervenție chirurgicală deschisă., Reparația anevrismului Endovascular (EVAR) a devenit modalitatea de tratament în reparația electivă și, din ce în ce mai mult, în reparațiile de urgență. În plus, cu o utilizare mai răspândită a imagisticii diagnostice, rata de detectare incidentală a AAA este probabil să fi crescut. Speranța de viață a populației a crescut, de asemenea.

în acest mod, studiul suedez la nivel național a confirmat rezultatul studiului randomizat controlat la o populație contemporană . Introducerea screeningului a fost asociată cu o reducere semnificativă a mortalității specifice AAA (media, 4.,0% pe an de screening, p = 0,020). Numărul necesar pentru a ecran și numărul necesar pentru a opera pe pentru a preveni o moarte prematură a fost 667 și 1.5, respectiv. Cu toate acestea, acest program de screening a fost extrem de rentabil într-un cadru contemporan . Pentru a îmbunătăți eficiența costurilor, scorurile de risc sunt dezvoltate pentru a îmbunătăți detectarea pacienților care ar beneficia de screening, deși până în prezent nu a fost validat niciunul.,

sprijinul suplimentar pentru screeningul AAA provine din studiul danez Viva, unde au fost evaluate efectele unui screening multimodal pentru AAA, boala arterială periferică și hipertensiunea arterială și tratamentul profilactic adecvat ulterior. După o perioadă mediană de urmărire de 4.4 ani (IQR 3.9 – 4.8), studiul a arătat o mică, dar semnificativă statistic, reducerea mortalității totale în screening-ul de grup versus non-screening-ul de grup (raport de risc 0.93, IÎ 95%: 0.88-0.98; p=0.01) .,

în cele din Urmă, în 2017, o meta-analiză a fost efectuată de cea mai lungă (≥13 ani) follow-up rezultate din studii clinice randomizate, controlate de AAA de screening, care a concluzionat că screening reduce AAA decese legate (SAU 0.66, IÎ 95%: 0.47-0.93, p<0.02). De asemenea, a fost demonstrată o reducere a mortalității globale (RR 0,98, IÎ 95%: 0,96-0,99, p=0,003) . În plus, bărbații care refuză oferta de a fi examinați au o rată mai mare a mortalității pentru bolile legate de AAA și fără legătură, subliniind valoarea implicării asistenței medicale., Reducerea mortalității de orice cauză la participanții care au beneficiat de programe de screening, dincolo de reducerea AAA legate de mortalitate, poate fi efectul unei reduceri legate de stilul de viață factori de risc cardiovascular care au fost abordate atunci când attenders accesat de îngrijire medicală pentru screening .

având în Vedere toate aceste date, atât Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și al Societății Europene de Chirurgie Vasculară (ESV) orientări în prezent recomanda screeningul populației pentru AAA cu o singură scanare cu ultrasunete în toți oamenii >65 de ani (Clasa I, Nivel a) .,de asemenea, orientările ESC recomandă screeningul cu ultrasunete „oportunist” pentru AAA la sfârșitul oricărei ecocardiografii transtoracice la cei >65 de ani .screeningul și factorii de risc pentru AAA fumatul este cel mai puternic factor de risc pentru AAA, cu un raport al șanselor>3 pentru asociere și mai mare la femei ., AAA fiziopatologia este caracterizat prin patru evenimente: infiltrarea peretelui vasului de limfocite și macrofage; distrugerea de elastina si colagen în mass-media și adventitia de proteaze, inclusiv matrix metaloproteinazelor; pierderea de celule musculare netede cu subtierea mass-media; și neovascularizație . Aceste evenimente sunt legate de un proces inflamator cronic și de disfuncția celulelor parenchimale centrale la depunerea și repararea matricei., Fumatul poate activa activatorul de plasminogen tisular care induce producerea metaloproteinazelor matriceale de către macrofage și, de asemenea, perturbă sinteza colagenului.deși factorul de risc dominant pentru AAA este fumatul, cu o strategie de screening recomandată care vizează toți bărbații în vârstă de 65 de ani, în prezent nu este necesară direcționarea screeningului pe baza statutului de fumat . Cu toate acestea, grupul de lucru al serviciilor Preventive din SUA (USPSTF) recomandă screeningul ultrasonografic unic pentru bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 75 de ani care au fumat vreodată .,istoricul familial al AAA este considerat a fi asociat cu o creștere mai rapidă a anevrismului și o rată de Ruptură mai mare, iar ruptura poate apărea la un diametru mai mic și la o vârstă mai mică. Chiar dacă beneficiul screeningului AAA la cei cu antecedente familiale de AAA nu a fost evaluat formal, este recomandat la toți bărbații și femeile cu vârsta de 50 de ani și peste, cu o rudă de gradul întâi cu AAA .când se identifică un anevrism aortic în orice locație, se recomandă evaluarea întregii aorte și a valvei aortice la momentul inițial și în timpul urmăririi (clasa I, nivelul C) ., De asemenea, din cauza coexistenței ridicate a AAA cu alte anevrisme periferice (iliace, femurale, popliteale), acești pacienți sunt examinați în mod obișnuit pentru AAA, precum și pentru alte anevrisme periferice .în cazul screeningului AAA la femei există dovezi limitate. Singurul studiu care a inclus femeile în protocolul de screening a fost cel efectuat la Chichester. Au existat dovezi că prevalența AAA la femei este de șase ori mai mică decât la bărbați (1, 3% față de 7.,6%), dimensiunea este mai mică la momentul diagnosticului, iar mortalitatea legată de anevrism apare la vârste mai mari (70% după împlinirea vârstei de 80 de ani). O revizuire sistematică recentă a publicațiilor între 2000 și 2015 a indicat că prevalența globală a AAA la femeile de peste 60 de ani a fost de 0, 7% . Pe baza acestor date, un program de screening AAA la femei nu trebuie luat în considerare în acest moment. Sunt necesare informații suplimentare despre distribuția mărimii aortice, definirea unui AAA și efectele negative ale screeningului la femei.,pacienții cu boală arterială a extremităților inferioare au adesea alte leziuni arteriale concomitente, inclusiv AAA. Din acest motiv, trebuie luată în considerare screeningul cu ultrasunete duplex pentru AAA .

Tabelul 1 rezumă recomandările cu privire la care persoanele ar trebui să fie testate pentru AAA .Tabelul 1. Pacienții care trebuie examinați pentru AAA.,

Oameni >65 de ani

Bărbați și femei în vârstă de 50 de ani și mai în vârstă cu o ruda de gradul i cu o AAA

Prezența unui anevrism aortic în orice locație sau alte periferice anevrisme (iliace, femurale, poplitee)

Pacienții cu extremitatea inferioară artera boală

La femei, nevoia de screening ar trebui să fie analizate de la caz la caz.,

Oportuniste screening-ul în timpul TTE în acele >65 de ani

AAA: anevrism aortic abdominal; TTE: ecocardiografia transtoracică

Prejudicii de screening pentru AAA

principalele prejudicii de screening sunt asociate cu o rată crescută de elective AAA reparații (asociată cu un risc de morbiditate și mortalitate) și efectele sale asupra calității vieții., Numărul reparațiilor elective a crescut de aproximativ două ori la persoanele invitate pentru screening, deși acest lucru a fost parțial compensat de reducerea reparațiilor AAA de urgență și de mortalitatea ridicată asociată rupturilor .

Concluzii

AAA programele de screening au fost dovedit a fi eficace în reducerea anevrism legate de mortalitate și au devenit din ce în ce mai cost-eficiente pe termen lung follow-up crește. Cu dovezile actuale, screeningul cu ultrasunete al AAA este recomandat la bărbații cu vârsta peste 65 de ani., Analizele subgrupurilor sugerează că cel mai mare beneficiu ar fi obținut la bărbații cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani.mai mult, programele de screening pentru AAA ar putea oferi o oportunitate de îmbunătățire a sănătății cardiovasculare prin evaluarea riscului cardiovascular, modificări ale stilului de viață (dietă, obiceiuri de fumat și exerciții fizice) sau tratament pentru hipertensiune arterială în rândul participanților care sunt examinați.