Chisturi ovariene

definiție

chisturile ovariene, cunoscute și sub denumirea de mase ovariene sau mase adnexale, se găsesc frecvent întâmplător la femeile asimptomatice. Chisturile ovariene pot fi fiziologice (având legătură cu ovulația) sau neoplazice și pot fi benigne, limită (potențial malign scăzut) sau maligne. Chisturile ovariene sunt uneori găsite în cursul evaluării femeilor pentru durerea pelvină, deși chisturile pot sau nu pot fi cauza durerii.,

Înapoi sus

Epidemiologie

estimările prevalenței chisturilor ovariene variază foarte mult, majoritatea autorilor raportând între 8% și 18% dintre femeile aflate în premenopauză și în postmenopauză având chisturi ovariene. Majoritatea chisturilor postmenopauzale persistă de ani de zile.1

în Statele Unite, aproximativ 5% până la 10% dintre femei sunt supuse explorării chirurgicale pentru chisturile ovariene în timpul vieții, deși doar 13% până la 21% din aceste chisturi sunt maligne.2 evaluarea pre-chirurgicală a chisturilor ovariene este esențială pentru a preveni intervenția chirurgicală inutilă, detectând în același timp potențialul malign.,pentru marea majoritate a femeilor, chisturile ovariene nu sunt leziuni precanceroase și nu cresc riscul de a dezvolta cancer ovarian mai târziu în viață. Eliminarea chisturilor benigne nu scade mortalitatea viitoare din cauza cancerului ovarian.1,3-5

Înapoi sus

Fiziopatologie

mai jos este prezentată o scurtă descriere a fiziopatologiei diferitelor tipuri de chisturi ovariene fiziologice și neoplazice și a potențialelor complicații care pot apărea.în timpul ovulației normale, un folicul se maturizează și apoi se rupe, eliberând un ovocit., După ovulație, corpul luteal se formează și ulterior involuează. Când foliculul nu reușește să se rupă și continuă să crească, apare un chist folicular. Atunci când corpul luteal nu reușește să involute și continuă să crească, apare un chist corpus luteum. Ambele tipuri de chisturi sunt considerate fiziologice sau funcționale și nici nu au potențial malign. Orice tip de chist poate deveni chist hemoragic (vezi mai jos).

chisturi hemoragice

stratul granulos al ovarului rămâne avascular până la momentul ovulației., După apariția ovulației, stratul granular devine rapid vascularizat de vasele cu pereți subțiri, care se rup ușor, dând naștere unui chist hemoragic.Chisturile dermoide conțin țesut Matur de origine ectodermică (de exemplu, piele, păr), mezodermică (de exemplu, mușchi, urinar) și endodermică (de exemplu, gastrointestinală, pulmonară).7 chisturile dermoide sunt aproape întotdeauna benigne, dar au potențialul de a se rupe, de a vărsa sebum sau de torsiune.endometriomul este un tip de chist care este umplut cu sânge menstrual și țesut endometrial., Chisturile endometriomului apar fie prin menstruație retrogradă din uter, fie prin sângerare de la un implant endometriotic în sine.studiile sugerează că unele carcinoame seroase aparent ovariene provin de fapt din tuburile uterine și apoi se răspândesc în ovar. Aceste leziuni tubare s-au dovedit, de asemenea, să se răspândească la peritoneu, ceea ce duce la un carcinom peritoneal aparent. Celulele germinale și tumorile stromale apar din ovarul în sine.,

complicații

• torsiune ovariană: toate chisturile ovariene au potențialul de a se răsuci pe axe sau” torsiune”, ocluzând alimentarea vasculară. Chisturile mai mari (peste 6 cm) au mai multe șanse de torsiune. Torsiunea ovariană este o urgență chirurgicală, deoarece ovarul trebuie să fie imediat dezbrăcat pentru a restabili perfuzia și a conserva țesutul ovarian. Ecografia cu Doppler poate identifica lipsa fluxului sanguin către ovar.
• ruptura chistului: toate tipurile de chisturi se pot rupe, vărsând lichid în pelvis, care este adesea dureros., Dacă conținutul provine dintr-un dermoid sau abces, poate fi indicată spălarea chirurgicală.
• hemoragie: în cazul chisturilor hemoragice, gestionarea hemoragiei depinde de stabilitatea hemodinamică a pacientului, dar este cel mai adesea gestionată în mod așteptat.cele mai multe femei cu chisturi ovariene benigne sau maligne sunt asimptomatice, iar chisturile se găsesc întâmplător. Printre femeile cu simptome, presiunea sau durerea pelvină sau abdominală inferioară sunt cele mai frecvente simptome., Durerea acută legată de chisturile ovariene poate apărea cu torsiune ovariană, hemoragie în chist, ruptură chist cu sau fără hemoragie intraabdominală, sarcină ectopică și boală inflamatorie pelvină cu abces tubo-ovarian.8 au fost, de asemenea, raportate simptome vagi, cum ar fi urgența sau frecvența urinară, distensia abdominală sau balonarea și dificultatea de a mânca sau sațietate precoce.9 valoarea predictivă pozitivă a acestei constelații de simptome este de numai aproximativ 1%; cu toate acestea, utilitatea crește dacă simptomele au apărut recent (în ultimul an) și apar mai mult de 12 zile pe lună.,am diagnosticul de tumori benigne chisturi ovariene include:
  • chisturi Simple
  • Hemoragic, chisturi corpus luteum
  • Dermoids (mature chistica teratoamele)
  • Endometriomas
  • Pedunculated Uterin
  • Hydrosalpinges
  • Paratubal și paraovarian chisturi
  • Peritoneală includerea chisturi (de asemenea, cunoscut sub numele de pseudochisturi)
  • Pelviene rinichi
  • Apendiculare sau abces diverticular
  • sarcina Ectopica

  diagnosticul de chist ovarian este cel mai adesea bazate pe imagine, mai degrabă decât prin examen fizic, teste de laborator, sau proceduri de diagnosticare.,ultrasonografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea chisturilor ovariene. Este preferată sonografia transvaginală, deoarece apropierea sondei de ovar poate duce la imagini superioare. Dacă sonografia transvaginală nu este disponibilă sau nu este tolerată de pacient, sonografia transabdominală printr-o vezică completă sau sonografia transperineală la femeile virginale sau atrofice poate oferi în continuare informații utile, deși limitate., În unele cazuri, ecografia poate diagnostica în mod specific tipul de chist ovarian, mai ales dacă sunt prezente anumite constatări caracteristice (caseta 1). Figurile 1-5 ilustrează și descriu constatările caracteristice observate cu chisturi simple, chisturi hemoragice de corp luteal, chisturi dermoide, endometrioame și chisturi maligne.,le chist

  Malignă chist Rotunde sau ovale
  Nici o componentă solidă
  izolată fonic
  Buna, pereți subțiri
  Nu fluxul intern
  Nu septare
  întărire acustică Posterioară Non-hiperecogene zonele solide (mai ales dacă fluxul de sange)
  Gros septations ( >2 – 3 mm lățime, mai ales dacă sânge)
  Excrescențe pe interior/exterior aspect de chistica zona
  Ascita
  Alte pelvine/epiplon mase

  Identificarea unor chist caracteristici este deosebit de important în diferențierea benign de procesele maligne., Cele zece „reguli Simple” sunt cinci caracteristici cu ultrasunete care indică chisturile benigne (caracteristicile B) și cinci caracteristici cu ultrasunete care indică chisturile maligne (caracteristicile M) bazate pe prezența morfologiei tumorale, a gradului de vascularitate și a ascitei (Tabelul 1).,>B3acoustic shadowsb
  B4smooth multilocular tumora, cel mai mare diametru <100 mm
  B5no fluxul de sange; culoare scor 1

  M1irregular tumoare solidă
  M2ascitesa
  M3at puțin 4 structuri papilare
  M4irregular multilocular-tumori solide, mai mare diametru ≥100 mmb
  M5very flux puternic; culoare scor 4 numai Dacă B caracteristici sunt prezente → tumora benigna
  Dacă doar M caracteristici sunt prezente → tumora maligna
  Dacă ambele B și M caracteristici sau nici B, nici M caracteristici prezente → neconcludente

  cele Mai predictive caracteristică.,

  b caracteristică puțin predictivă.

  date de la Timmerman D, Van Calster B, Testa A, și colab. Prezicerea riscului de malignitate în masele adnexale pe baza regulilor Simple din Grupul Internațional de analiză a tumorilor ovariene. Am J Obstetret Gynecol 2016; 214: 424-437.imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este un instrument valoros atunci când ultrasunetele sunt neconcludente sau limitate. Avantajele RMN sunt că este foarte precisă și oferă informații suplimentare despre compoziția tumorilor țesuturilor moi.,8 pe de altă parte, RMN-ul este mai scump, este de obicei mai puțin disponibil și este mai incomod pentru pacient decât ultrasunetele. RMN pentru evaluarea chisturilor ovariene este de obicei comandat cu contrast, cu excepția cazului în care este contraindicat.8 într-un studiu al RMN ca imagistică de a doua linie pentru chisturi nedeterminate, RMN îmbunătățit cu contrast a contribuit la o schimbare mai mare a probabilității de cancer ovarian comparativ cu tomografia computerizată (CT), ultrasunetele Doppler sau RMN fără contrast.,12 Acest lucru poate duce la o reducere a intervențiilor chirurgicale inutile și la o creștere a trimiterilor adecvate în cazurile de malignitate suspectată.tomografia computerizată (CT) nu este de obicei utilizată în evaluarea chisturilor ovariene. CT oferă o discriminare slabă a țesuturilor moi și expune pacientul la mai multe radiații decât ultrasunetele sau RMN. Utilitatea CT este în primul rând în stadializarea preoperatorie a unui cancer ovarian suspectat.13 chisturi descoperite prin scanare CT trebuie evaluate în continuare folosind ultrasonografia.,

  proceduri de diagnosticare

  este aproape niciodată adecvat să aspirați un chist ovarian în scopuri de diagnosticare. Rezultatele fals negative sunt frecvente, iar scurgerea conținutului chistului în cavitatea peritoneală poate crește stadiul oricărui cancer găsit, scăzând supraviețuirea pacientului.tratamentul adecvat al pacienților cu chist ovarian depinde de prezența simptomelor, probabilitatea torsiunii sau rupturii și nivelul de îngrijorare pentru malignitate.,diagnosticul diferențial al durerii la femeile cu chisturi ovariene include abcesul tubo-ovarian, ruptura ectopică, chistul hemoragic rupt și torsiunea ovariană.8

  dacă pacientul cu durere prezintă un risc scăzut de urgență chirurgicală, medicamentele pentru durere și gestionarea ambulatorie sunt adecvate. Dacă durerea persistă, trimiteți pacientul la un ginecolog. Pentru un pacient care pare toxic sau este în stare de șoc, este necesară o consultare chirurgicală imediată cu un ginecolog.,pentru pacienții cu chisturi simptomatice care se referă la cancer, consultați direct un oncolog ginecologic.

  chisturi Simple

  managementul pacienților cu chisturi simple trebuie să urmeze algoritmul prezentat în Figura 6.

  chisturi cu o probabilitate mare de malignitate

  femeile cu chisturi ovariene cu o probabilitate mare de malignitate ar trebui să fie trimise direct unui oncolog ginecologic., Probabilitate mare de malignitate există dacă maligne caracteristici sunt găsite pe ultrasunete, la femeile cu antecedente personale sau o rudă de gradul întâi cu antecedente de cancer ovarian sau cancer de san, sau dacă cancer antigen 125 (CA 125) este >35 de ani (femei în postmenopauză) sau CA 125 >200 (femeile aflate in premenopauza) (Figura 7). Recomandarea directă și tratamentul de către oncologii ginecologici s-au dovedit a îmbunătăți ratele de supraviețuire la femeile cu cancer ovarian.,14-16

  chisturi cu o probabilitate nedeterminată de malignitate

  pentru femeile cu chisturi cu o probabilitate intermediară de malignitate, este necesară o analiză suplimentară. Cel mai rentabil test este oa doua ecografie și oa doua opinie la un centru terțiar. Obținerea nivelului CA 125 poate fi utilă în acest caz (figura 7).pentru femeile cu chisturi cu o probabilitate neclară de malignitate, dar probabil benigne

  pentru femeile cu chisturi cu o probabilitate neclară de malignitate, dar cel mai probabil benigne, se justifică repetarea ultrasunetelor în 6 până la 12 săptămâni.,8 nu există orientări oficiale cu privire la momentul opririi imagisticii seriale, dar au fost sugerate una sau două ecografii pentru a confirma dimensiunea și stabilitatea morfologică.17 desigur, odată ce o leziune s-a rezolvat, nu este nevoie de imagini suplimentare.

  Înapoi sus

  prevenție și Screening

  prevenție

  contraceptivele orale pot împiedica formarea de noi chisturi funcționale.18-19 contraceptivele orale nu grăbesc totuși rezolvarea chisturilor preexistente., Unii practicanți vor prescrie, totuși, contraceptive orale în încercarea de a împiedica noi chisturi să confunde imaginea. Contraceptivele orale sunt, de asemenea, protectoare împotriva cancerului ovarian.20

  ovarectomie bilaterală protejează împotriva cancerului ovarian și de sân, dar este asociată cu o creștere a ratei mortalității de toate cauzele.21 cercetările actuale sugerează că îndepărtarea trompelor uterine este protectoare împotriva cancerului ovarian.22

  Screening

  screeningul femeilor cu risc mediu de cancer ovarian nu este recomandat.,3,23 incidența cancerului ovarian este prea mică, ultrasonografia și testarea CA 125 sunt prea nespecifice, iar biologia cancerului ovarian nu se supune screeningului. Într-un recent studiu de mare (N = 78,216), anual de screening cu CA-125 si ecografie nu a scăzut rata mortalității de cancer ovarian, și chirurgicale de evaluare a rezultatelor fals-pozitive ecrane a fost asociat cu complicații.5

  Înapoi sus

  populații speciale

  sarcina

  chisturile ovariene în timpul sarcinii sunt de obicei benigne., Teratoamele chistice benigne (numite și chisturi dermoide) sunt cele mai frecvente tumori ovariene în timpul sarcinii, reprezentând o treime din toate tumorile ovariene benigne în timpul sarcinii. Al doilea chist ovarian benign cel mai frecvent este un cystadenom. În îngrijirea femeilor însărcinate cu chisturi ovariene, se recomandă o abordare multidisciplinară și trimiterea la un perinatolog și oncolog ginecologic.

  nou-născuții și copiii Prepubertari

  chisturile ovariene la nou-născut sunt extrem de rare. Se estimează că 5% din toate masele abdominale din prima lună de viață sunt chisturi ovariene., Deși nu există linii directoare precise pentru monitorizarea și managementul chisturilor ovariene neonatale, în general se convine că chisturile >2 cm sunt considerate patologice. Majoritatea chisturilor ovariene neonatale sunt benigne și auto-limitate. Malignitatea ovariană devine mai frecventă în a doua decadă a vieții decât în perioada neonatală. Într-un mic studiu, aproximativ 33% dintre maselor anexiale au fost maligne la copii >8 ani, în timp ce 2,9% din maselor anexiale au fost maligne la copii <8 de ani.,24

  femeile cu antecedente de cancer mamar

  femeile diagnosticate cu chisturi ovariene cu antecedente personale sau familiale de cancer mamar sau ovarian într-o rudă de gradul întâi trebuie să fie adresate direct unui oncolog ginecologic.

  Sindromul Ovarelor Polichistice

  constatarea de mai multe mici ( <1 cm) chisturi la ambele ovare („șirag de perle” aspectul) pe ultrasonografia este orientativă de sindromul ovarelor polichistice, o afectiune legătură cu alte chist ovarian condiții., Chisturile” șir de perle ” care apar sunt o componentă a unui sindrom multi-sistem, care de obicei include și ovulația neregulată și aspecte ale sindromului metabolic.

  înapoi la început

  rezumat

  • chisturile ovariene sunt frecvente. Cele mai multe sunt variații ale funcției ovulatorii normale. Indiferent de vârstă, probabilitatea malignității este semnificativ mai mică decât probabilitatea unei leziuni benigne.,
  • Pacienții cu chisturi ovariene benigne cu caracteristicile (rotunde sau ovale, izolată fonic, neted, pereți subțiri, nici o componentă solidă, nici fluxul intern, nu sau single subțire septare, întărire acustică posterioară) pot fi urmate de principal furnizor de îngrijire conform algoritmului din Figura 6, până la soluționarea sau stabilitatea chist a fost constatată.
  • femeile cu chisturi ovariene simptomatice, cele cu chisturi de peste 6 cm în diametru sau cele cu un diagnostic incert, dar probabil benign, pot fi gestionate de un medic ginecolog general.,
  • Pacienții cu chisturi cu sincer maligne caracteristici (structură complexă cu gros >3mm septations, noduli sau excrescențe, mai ales daca sunt mai multe sau cu interne fluxul de sange, zonele solide, sau ascită) ar trebui să fie menționate în mod direct la un medic oncolog gynecologic. De asemenea, trebuie făcută referire la oncologia ginecologică dacă pacientul are o valoare crescută CA 125, un istoric personal sau familial de cancer mamar sau ovarian într-o rudă de gradul I sau dovezi de metastaze.,

  mulțumiri

  Vă mulțumim foarte mult pentru Mina Tirabassi, RDMS, pentru imaginile cu ultrasunete.de asemenea, este important să se ia în considerare și alte aspecte. Prevalența, incidența și istoricul natural al chisturilor ovariene simple în rândul femeilor >55 de ani într-un studiu mare de screening pentru cancer. Am J Obstetret Gynecol 2010; 202: 373.e1-e9.

• NIH consens Panoul de dezvoltare privind cancerul Ovarian. Conferința de consens NIH. Cancer Ovarian. Screening, tratament și urmărire. JAMA 1995; 273: 491-497.,
• Jordan SJ, Green AC, Whiteman DC, Webb PM; Australian cancer Ovarian group Study. Factorii de risc pentru tumorile ovariene mucinoase benigne, limită și invazive: dovezi epidemiologice ale unui continuum neoplazic? Gynecol Oncol 2007; 107: 223-230.
• Sharma O, Gentry-Maharaj O, Burnell M, et al; marea BRITANIE Colaborare Proces de Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Evaluarea potențialului malign al chisturilor de incluziune ovariană la femeile aflate în postmenopauză în cadrul studiului colaborativ din Marea Britanie privind screeningul cancerului Ovarian (UKCTOCS): un studiu prospectiv de cohortă. BJOG 2012; 119: 207-219.,
• cumpără SS, Partridge E, Negru A, și colab; echipa de proiect PLCO. Efectul screeningului asupra mortalității prin cancer ovarian: studiul randomizat controlat al cancerului de prostată, pulmonar, Colorectal și Ovarian (PLCO). JAMA 2011; 305: 2295-2303.
• Jain KA. Spectrul sonografic al chisturilor ovariene hemoragice. J Ultrasunete Med 2002; 21: 879-886.
• Bidus MA, Zahn CM, trandafir GS. Celule germinale, stromale și în alte tumori ovariene.În : DiSaia PJ, Creasman WT, eds. Oncologie ginecologică clinică, ed. Philadelphia, PA: MosbyElsevier; 2007: 381.Ross EK, Kebria M., Chisturi ovariene incidentale: când să se liniștească, când să se reevalueze, când să se refere. Cleve Clin J Med 2013; 80:503-514.
• Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, și colab. Dezvoltarea unui indice de simptom al cancerului ovarian: posibilități de detectare anterioară. Cancer 2007; 109:221-227.
• Rossing MA, WICKLUND KG, Cushing-Haugen KL, Weiss NS. Valoarea predictivă a simptomelor pentru depistarea precoce a cancerului ovarian. J Natl Cancer Inst 2010; 102:222-229.Timmerman D, Van Calster B, Testa A și colab., Prezicerea riscului de malignitate în masele adnexale pe baza regulilor Simple din Grupul Internațional de analiză a tumorilor ovariene. Am J Obstetret Gynecol 2016; 214: 424-437.
• Kinkel K, Lu Y, Mehdizade O, Pelte MF, Hricak H. Nedeterminată ovarian masa la NOI: valoare incrementală de-al doilea test de imagistica pentru caracterizarea—meta-analiză și analiza Bayesiana. Radiologie 2005; 236: 85-94.
• Harris RD, Javitt MC, Glanc P, et al; Colegiul American de Radiologie (ACR). Criterii de adecvare ACR suspectate clinic masa adnexală. Ultrasunete Q 2013; 29: 79-86.,
• Engelen MJ, Kos EL, Willemse PH., et al. Chirurgie de consultant ginecologic oncologi imbunatateste supravietuirea la pacientii cu carcinom ovarian. Cancer 2006; 106::589-598.
• Giede KC, Kieser K, Dodge J, Rosen B. Cine ar trebui să opereze la pacienții cu cancer ovarian? O revizuire bazată pe dovezi. Gynecol Oncol 2005; 99: 447-461.
• Vernooij F, Heinz P, Witteveen E, van der Graaf Y. rezultatele de cancer ovarian tratament sunt mai bune atunci când sunt furnizate de ginecologica oncologi și în spitale specializate: o analiză sistematică. Gynecol Oncol 2007; 105:801-812.
• Liu JH, Zanotti KM., Gestionarea masei adnexale. Obstetret Gynecol 2011; 117: 1413-1428.
• Grimes da, Jones LB, Lopez lm, Schulz KF. Contraceptive orale pentru chisturi ovariene funcționale. Cochrane Database Syst Rev 2014; (4):CD006134. doi: 10.1002/14651858.CD006134.pub5.
• Tineri RL, Snabes MC, Frank ML, Reilly M. Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, compararea impactului de doze mici și trifazice contraceptivelor orale asupra dezvoltării foliculare. Am J Obstetret Gynecol 1992; 167: 678-682.,
• Studiul Cancerului și hormonului Steroid al centrelor pentru Controlul Bolilor și al Institutului Național de sănătate a copilului și Dezvoltare Umană. Reducerea riscului de cancer ovarian asociat cu utilizarea contraceptivă orală. N Engl J Med 1987; 316: 650-655.
• Parker WH, Broder MS, Chang E, și colab. Conservarea ovariană la momentul histerectomiei și a rezultatelor de sănătate pe termen lung în studiul sănătății asistentelor medicale. Obstetret Gynecol 2009; 113: 1027-1037.
• Kurman RJ, Shih IeM. Originea și patogeneza cancerului ovarian epitelial: o teorie unificatoare propusă. Am J SurgPathol 2010; 34:433-443.,
• Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi. ACOG practica Buletinul. Managementul maselor adnexale. Obstetret Gynecol 2007; 110: 201-214.
• Jones HW, Rock JA, eds. Ginecologia operativă a lui te Linde, ed.11. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.

Sus

Dezvăluiri

Elisa Ross, MD; nimic să dezvăluie. Chelsea Fortin, MD; nimic de dezvăluit.