Controlul Diabetului în Boli Tiroidiene

Studii de Caz

Prezentare de Caz 1

M. J. este un bătrân de 70 de ani o femeie cu diabet zaharat de tip 2. Ea este evaluată într-o clinică endocrină ambulatorie. Ea a fost diagnosticat cu diabet zaharat recent și hasnot finalizat un program cuprinzător de educație diabet. Nivelurile sale de sânge de postglucoză sunt de 110-115 mg/dl și nu verifică citirile de glucoză din sânge după 2 ore. Nu are complicații macrovasculare sau microvasculare cunoscute.,ea vine la clinică cu plângeri de oboseală și creștere în greutate. Ia glimiperidă, comprimat de 4 mg de două ori pe zi. Este interesant de observat că semnele și simptomele inițiale prezentate și rezultatele screeningului de rutină sunt compatibile cu sindromul metabolic sau diabetul. Cu excepția cazului în care medicii au creat boala tiroidiană, anomaliile ar putea fi atribuite cursului obișnuit al diabetului de tip 2.examenul fizic al lui M. J. este normal, cu excepția faptului că are un gușă de 45 G. Rezultatele laboratorului sunt:

M. J., are dislipidemie și o medie crescută a glucozei, după cum reiese din creșterea herA1C. Ea are o gușă, o creștere a TSH cu un T4 normal și este testată pozitiv pentru anticorpii anti-TPO, indicând subclinicalhipotiroidismul.obiectivele tratamentului includ inițierea terapiei cu levotiroxină, completarea educației pentru diabet și îmbunătățirea controlului glicemic. Nivelurile de lipide vor scădea probabil cu terapia cu levotiroxină. Cu toate acestea, deoarece diabetul este echivalent arisk pentru bolile cardiovasculare (CVD), este indicat și un agent de scădere a colesterolului, cum ar fi o statină., Statine poate fi inițiată beforedetermining efectul de substituție cu hormoni tiroidieni pe ei lipide levelsbecause scopul de statine este prevenirea bolilor cardiovasculare.studiul de la Rotterdam (n = 1149) a arătat că hipotiroidismul subclinic poate fi un factor de risc pentruvd.12 Participanțiau fost femei și > 55 de ani. Hipotiroidismul subclinic a fost definitca TSH > 4,0 mU/L cu un nivel normal de T4 liber., Hipotiroidismul subclinic a fost un factor de risc puternic pentru ateroscleroza și infarctul miocardic (IM) la femeile în vârstă.12Subclinical hipotiroidismul s-a dovedit a fi un risc mai mare pentru MI inpostmenopausal femei decât hiperlipidemie, diabet zaharat, anterior nefumători, orhypertension. Studii suplimentare au uitat la beneficiile de treatingsubclinical hipotiroidism, iar rezultatele au arătat că tratamentul pentru a reduce TSHresulted în total mai mic și LDL cholesterollevels.,13Alternatively, pe termen lung date de Whickham de cohortă publicate în 1996 foundno rată mai mare de deces prin BCV la subiecții cu subclinice hypothyroidismcompared cu eutiroidie discipline, care contribuie la controversa surroundingtreatment de subclinicalhypothyroidism.14

programul National de Sanatate si Nutritie Ancheta de Examinare a evaluat bărbați, femei și copii din 1988 până în 1994 și evaluate valorile TSH și antitiroidieni antibodylevels pentru a evalua starea de tiroida funcționează, folosind populationdata.,15 studyfound că prevalența anticorpilor antitiroidieni crește odată cu vârsta, ishigher pentru subiecții de sex feminin, și este mai mare la albi și Mexicani-Americani decât celîn Afroamericani.15 anticorpii anti-TPO pot fi pozitivi înainte de apariția bolii clinice și, prin urmare, pot fi un indicator al bolii tiroidiene precoce. Deși stillcontroversial, tratamentul de hipotiroidism subclinic este indicat la pacienții care sunt în vârstă, au niveluri ridicate de colesterol, au TSH > 10 mU/l,și au alte simptome ofhypothyroidism.,16

scopul de terapia tiroidiană de substituție este de a face pacientul euthyroidwithout supra – sau underreplacement, cu un TSH gol între 0,3 și 3,0 UI/mlunless cancer tiroidian ispresent.17Levothyroxine este un indice terapeutic îngust, de droguri, ceea ce înseamnă că există un îngust”toxice pentru theurapeutic raport cu semnificative clinicalconsequences excesive sau tratament inadecvat”, care ar putea impactbone, sarcina, orheart.18 în ultimii ani, mai multe produse generice levotiroxină au ajuns pe piață, iar SUA., Food and Drug Administration (FDA) le-a considerat a fibioechivalent cu unele preparate de marcă. Marile tiroide organizații(AACE, TES, și ATA), și-au exprimat îngrijorarea cu privire la metodologia FDAused pentru a determina bioechivalență și a recomandat levotiroxină nu besubstituted pentru otherpreparations.,19

organizațiilor comune declarație de poziție recomandă ca pacienții bemaintained pe aceeasi marca de levotiroxină că au fost luați și,în cazul în care acestea sunt transferați la un alt brand sau produs generic, măsura aserum TSH la 6 săptămâni și să facă ajustări după cum este indicat. Pacienții ar trebui să beeducated despre utilizând aceeași marcă de medicamente în timpul tratamentului și, whenpicking up medicamente de la farmacie, trebuie spus pentru a indica faptul că marca ofthyroid medicamente nu ar trebui să fie schimbat fără a verifica mai întâi cu theirprovider.,doza inițială de terapie cu levotiroxină este determinată de sublinierea cauzei bolii, severitatea disfuncției și sănătatea și vârsta persoanei tratate. Acest lucru este foarte individualizat; cu toate acestea, zicala în vârstă sau cele cu CVD subiacente este de a începe scăzut (de obicei 25 µgdaily) și du-te lent cu drugtitration.2

femeia din acest studiu de caz este probabil să vadă o îmbunătățire a simptomelor saleîn 6-8 săptămâni după inițierea terapiei cu levotiroxină., Este importantcă ea monitorizează îndeaproape nivelurile de glucoză din sânge, deoarece tiroidfuncția îmbunătățită poate crește glucoza ei, ceea ce duce la mai multă hiperglicemie. Poate avea nevoieintervenție suplimentară cu medicamente pentru diabet.

Prezentare de Caz 2

L. M. este în vârstă de 38 de ani cu diabet de tip 1 care utilizează o pompă de insulină. Hepresents cu tahicardie, dificultăți de respirație, scăderea toleranței la efort,oboseală, slăbiciune musculară, vedere dublă, vezicule pe picioare mai mici, pierdere în greutate,hiperglicemie, modificări ale dispoziției, anxietate/nervozitate, intoleranta la caldura, andincreased frecvența de tranzit intestinal.,gama de coaja de aspectul pe ambele lowerlegs

rezultatele de Laborator au inclus:

Imagistica a relevat o 77% absorbție în 4 ore (normal 4-12%) și bonedensity scorurile T de -1.,1 pentru coloana vertebrală și -2.1 pentru șold.

strategii de Tratament includ β-blocante, o creștere ininsulin, și steroizi pe cale orala pentru ochi, precum și discuții ofoptions—inclusiv terapia cu iod radioactiv, chirurgie, sau anti-thyroidtherapy—și furnizarea de educație.există o legătură autoimună (markeri HLA) între diabetul de tip 1 șiboala lui Graves. Prevalența bolii Graves cu diabet zaharat de tip 1 a fost raportată la 2,7% la bărbați și la 2-19% la femei.,20 de pacienți trebuie monitorizați îndeaproape pentru a evalua răspunsul lor la terapia tiroidiană, precum și controlul diabetului. Pe măsură ce boala Graves se stabilizează, izolareacerințele pot scădea. Poate fi benefic să plasați pacientul în acest studiu pe un senzor de glucoză, deoarece nivelurile de glucoză vor fi crescute inițial și vor fi necesare doze mai mari de insulină. Odată ce tratamentul cu succes este finalizat, va fi necesară o monitorizare atentă pentru a evitahipoglicemia atunci când necesarul de insulină scade.

Prezentare de Caz 3

R. D., este o femeie de 18 ani cu diabet zaharat de tip 2 diagnosticată Acum 5 ani.De la diagnosticul ei, ea a pierdut 50 lb printr-un program de dietă și exerciții fizice.Ea este normoglicemică. Problemele de sănătate coexistente includ ovarele polichisticeboala și vitiligo. Istoricul familial este semnificativ pentru boala tiroidiană. Ea a luat metformină până la un test de sarcină pozitiv recent.pacientul se plânge de oboseală, greață, constipație și senzație de frig.Pierderea ei în greutate plateaued câteva luni în urmă, iar acum greutatea ei este lentcreștere.examenul fizic este de neimaginat, cu excepția unei tiroide de 30 g., Laboratoryresults include:

1. A1C: 6.2% (normal <4.0-6.3)

2. T4 Liber: 0.6 mcg/dl (normal 0.9–1.9)

3. TSH: 13.4 UI/ml (normal 0.29–3.0)

4. Pozitiv pentru anti-TPO anticorpi (normal: negativ)

O sesizare de la un dietetician este recomandat pentru a evalua adecvat calorieintake pentru diabet zaharat, sarcina, si cresterea in greutate corespunzătoare. Inițierea rapidă a terapiei cu levotiroxină este indicată deoarece pacientul este hipotiroidic și gravid., Simptomele inițiale ar trebui să se amelioreze în 4-6 săptămâni, cu excepția cazului în caresunt secundare sarcinii, mai degrabă decât hipotiroidismului.

1990 Haddow Sarcinii de Studiu (n = 92) a arătat că euthyroidchildren de hipotiroidie mamele au avut efecte adverse și hipotiroidie childrenfrom hipotiroidie mame a creierului fatului si IQabnormalities.21Euthyroid femei cu anticorpi antitiroidieni pozitivi, au avut rate mai mari ofmiscarriage, femeile cu mai mare de TSH avut mai mult de trei ori mai mult riscului de nastere prematura, iar cei cu pozitiv antithyroidantibodies avut o creștere de două ori într-nastere prematura., Rata de fetală deathwas 3.8% la femeile cu TSH ≥ 6 mU/l și 8.1% la femeile cu TSH ≥ 10 mU/lcompared cu 0.9% la femeile cu TSH < 6mU/l.21 În primul trimestru de sarcină, femeile gravide sunt singura sursă de hormoni tiroidieni pentru dezvoltarea fetușilor.este important să examinați femeile în vârstă fertilă și cele din primultrimestrul de sarcină pentru hipotiroidism pentru a optimiza funcția tiroidiană.A unei boli autoimune sau a unui istoric familial de boală tiroidianăcrește posibilitatea hipotiroidismului, ceea ce subliniază necesitateacreening., Pentru pacienții nou diagnosticați cu boală tiroidiană, tratamentul cu levotiroxinterapie trebuie inițiat cât mai curând posibil și într-o doză cât mai apropiată de necesarul anticipat. Creșterea dozelor poate fi văzută ca fiind de 50% din cauza creșterii globulinei de legare a hormonului tiroidian la femeideja diagnosticat cu boală tiroidiană înainte de sarcină.Considerații suplimentare includ efectele diabetului asupra sarcinii., Inearly timpul sarcinii, pacienții cu diabet pot fi afectate de sarcina-relatedhormones care duce la creșterea secreției de insulină, scăderea insulinrequirements, și a scăzut de glucoză produsă de ficat, care poate duce tohypoglycemia.23în al treilea trimestru, se întâmplă contrariul. Estrogenul și cortizolul potprovoacă rezistență semnificativă la insulină, prin urmare potențial cauzatorhiperglicemie. Monitorizarea atentă a glicemiei în timpul sarcinii permite formedication, dieta, exercitarea și modificări pentru a optimiza controlul diabetului whilenormalizing funcției tiroidiene.