rezumat și fundal

evacuările împotriva sfaturilor medicale (AMA) reprezintă aproximativ 1% din evacuările pentru pacienții cu afecțiuni medicale generale. Pacienții evacuați AMA au mai lungi șederi spitalicești și rezultate mai proaste în materie de sănătate. Acești pacienți sunt, de asemenea, mai puțin susceptibili de a avea o relație stabilită cu un medic, tind să aibă suporturi sociale mai sărace și sunt mai predispuși să abuzeze de alcool și alte substanțe., Aceste evacuări sunt, de asemenea, dureroase pentru medici și alți profesioniști din domeniul sănătății. Cum ar trebui medicii să-și gestioneze obligațiile conflictuale de a respecta alegerile pacienților și de a preveni efectele nocive asupra pacienților lor? Care sunt obligațiile medicilor față de pacienții lor care lasă să accepte doar planuri de tratament parțiale sau inadecvate sau deloc tratament? Când ar trebui medicii să pună la îndoială capacitatea de luare a deciziilor a pacienților care fac judecăți periculoase pentru a părăsi spitalul? Acest articol examinează implicațiile etice și profesionale ale descărcării AMA.,evacuările contra sfaturilor medicale (AMA) reprezintă aproximativ 1% din evacuările pentru pacienții cu afecțiuni medicale generale și până la 10% și 30% pentru pacienții afectați de boala HIV și, respectiv, tulburări psihiatrice. Pacienții evacuați AMA au rate mai mari de readmisie, șederi spitalicești ulterioare mai lungi și rezultate mai proaste în materie de sănătate. Nu în mod neașteptat,evacuările AMA sunt asociate cu costuri generale de sănătate de până la 50% mai mari decât evacuările obișnuite.,

pacienții care părăsesc AMA au mai multe șanse de a avea suporturi sociale mai sărace, de a abuza de alcool, heroină și alte substanțe și de multe ori au preocupări psihosociale sau financiare grele. Ele sunt, de asemenea, mai puțin probabil să aibă o relație stabilită cu un medic de îngrijire primară. Deși studiile au descoperit că ratele de descărcare de gestiune AMA sunt mai mari în rândul unor minorități etnice, un studiu recent sugerează că alte variabile ale pacienților, cum ar fi nivelul venitului și tipul de asigurare, pot fi mai strâns legate., Din păcate, mulți pacienți care părăsesc AMA au surse duble de primejdie: preocupări personale convingătoare care alimentează dorința de a pleca și boala care a determinat inițial pacientul să caute îngrijire.medicii sunt adesea tulburați de provocările clinice și etice ale evacuărilor AMA. Cum ar trebui medicii să-și gestioneze obligațiile conflictuale de a respecta alegerile pacienților și de a preveni efectele nocive asupra pacienților lor? Care sunt obligațiile medicilor față de pacienții lor care lasă să accepte doar planuri de tratament parțiale sau inadecvate sau deloc tratament?, Când ar trebui să pună medicii sub semnul întrebării capacitatea de luare a deciziilor a pacienților care fac judecăți aparent neînțelepte sau clar periculoase pentru a părăsi spitalul? În plus față de aceste tipuri de preocupări, medicii care externează pacienții AMA nu se bucură de o protecție juridică definitivă împotriva consecințelor alegerilor pacienților lor. De fapt, o bună judecată clinică și o documentare atentă oferă cea mai bună protecție a răspunderii. în mod clar, evacuările AMA sunt problematice pentru pacienți, stresante pentru medici și resurse intensive pentru instituțiile de sănătate., Prin urmare, eforturile de a înțelege, de a gestiona mai bine și, în cele din urmă, de a reduce evacuările AMA vor beneficia toate părțile. În timp ce literatura de specialitate privind descărcarea de gestiune AMA tinde să se concentreze asupra pacienților psihiatrici și a abuzului de substanțe, această revizuire examinează implicațiile profesionale și etice ale descărcării AMA mai general.nonaderarea pacienților la tratamentul recomandat este adesea influențată de efectele secundare ale tratamentului,costurile, inconvenientele, povara psihosocială și calitatea relației pacient-medic. Nu este surprinzator, aceiași factori sunt adesea asociate cu descărcarea de gestiune AMA., De fapt, nonadherence în descărcarea de gestiune AMA și nonadherence în altă parte sunt fundamental similare. Diferențele, acolo unde există, sunt adesea în gradul sau iminența riscului pentru sănătate și în capacitatea medicilor de a monitoriza pacientul.descărcările AMA tind să implice riscuri pentru sănătate care sunt mai acute și mai severe în comparație cu nonaderența generală. Pentru a ilustra, pacientul A este diagnosticat cu sindromul metabolic în timpul unei vizite de birou. Medicul său recomandă terapia medicală, iar pacientul scade, ducând astfel la un risc ridicat de eveniment cardiovascular în următorii 10 ani., Pacientul B se prezintă la spital cu un sindrom coronarian acut. El refuză să rămână în spital pentru o evaluare a sarcinii ischemice, în ciuda unui risc ridicat de infarct miocardic în următoarele zile. Pacientul A este motivat de costul medicamentelor și alege să cumpere medicamentele soției sale, renunțând la ale sale. Pacientul B este motivat de suferința de a-și lăsa soția fragilă singură acasă și de preocupările legate de facturile medicale pe care nu își poate permite să le plătească. Pacientul în fiecare dintre aceste cazuri este motivat de preocupări sociale și financiare., Consecința alegerii fiecărui pacient este un risc mai mare de eveniment cardiovascular. O diferență majoră este relația temporală dintre decizia de a nu accepta tratamentul și evenimentul advers care a urmat.desigur, situațiile cu risc ridicat nu sunt exclusive pentru starea de spitalizare. De exemplu, un brevet se prezintă la cabinetul unui medic după ce a suferit dureri toracice substernale în seara precedentă. Medicul recomandă spitalizarea, dar pacientul scade., În schimb, un pacient spitalizat poate urmări descărcarea de gestiune AMA, deoarece pacientul nu este de acord cu prevederile medicului pentru planul de descărcare de gestiune în condiții de siguranță, inclusiv asistență la domiciliu. Cu toate acestea, aceste preocupări cu privire la nevoile privative de libertate, dacă sunt identificate de medic într-un cadru de birou, nu pot obliga neapărat medicul să spitalizeze pacientul.o altă diferență între AMA de descărcare și nonadherența generală este că aderența este măsurată mai ușor și mai îndeaproape în mediul spitalicesc. Cazurile de nonaderență bazate pe spital sunt imediat identificate și abordate., În contrast, în ambulatoriu, aderența este mult mai slabă, cu o rată de nonaderență de 20% considerată a fi „o bună conformitate”. Indiferent de setarea pentru nonadherence, varianța dintre tratamentele recomandate și acceptate provine adesea din faptul că pacienții tind să ia decizii bazate pe valori și interese mai largi, în timp ce medicii tind să sublinieze obiective medicale mai circumscrise. intenția unui pacient de a părăsi AMA poate determina medicii și alți angajați ai Spitalului să pună la îndoială capacitatea de luare a deciziilor a pacientului., Capacitatea cuiva de a lua decizii este specifică deciziei la îndemână. De exemplu, un pacient cu demență precoce și un ulcer de insuficiență arterială infectat poate să nu poată aprecia pe deplin toate consecințele descărcării premature asupra sănătății sale, dar poate fi capabil să indice în mod fiabil agentul său de sănătate preferat.

clinicienii fac în mod obișnuit determinări implicite ale capacității și fac acest lucru de fiecare dată când este acceptat consimțământul general al pacientului pentru tratament. Aceste evaluări tind să fie făcute mai Explicit atunci când decizia pacientului pare a fi extrem de contrară bunăstării sale., Capacitatea de a lua decizii include capacitatea de a înțelege informațiile germane ale deciziei, de a delibera și de a aprecia consecințele alegerilor. Ca și în cazul consimțământului pentru tratament, un medic care acceptă refuzul unui pacient pentru tratament a stabilit că pacientul are o capacitate adecvată de luare a deciziilor. Cu toate acestea, medicii nu documentează în mod regulat evaluările capacității de descărcare de gestiune AMA. scriitorii pe această temă sugerează că pacienții care refuză tratamente cu risc scăzut, dar cu beneficii mari, ar trebui să fie menținuți la un standard mai ridicat de capacitate., Această noțiune ar putea expune pacienții la determinări de incapacitate pe baza evaluării subiective de către medic a beneficiului net sau a prejudiciului net. Mai degrabă, susțin că standardul în sine nu ar trebui să varieze. Ar trebui să solicite întotdeauna ca nivelul pacientului de funcție cognitivă, înțelegere și abilități deliberative să fie adecvat deciziei la îndemână și suficient pentru ca pacientul să ia o decizie autonomă. Beneficiul relativ al unui tratament, în sine, nu este relevant pentru nivelul de capacitate necesar., Mai degrabă, beneficiul net este relevant pentru obligațiile medicilor de a verifica cu mai multă atenție înțelegerea de către pacienți a informațiilor pertinente și percepțiile lor cu privire la consecințele alegerilor lor atunci când refuză tratamentele cu beneficii ridicate/daune reduse.

decizia unui pacient capabil de a părăsi AMA, oricât de bine informat, poate totuși să nu fie în întregime voluntară. Deciziile voluntare sunt cele care sunt făcute cu o alegere substanțial liberă., Diverse influențe de control pot avea un impact asupra deciziei unui pacient de a părăsi AMA, inclusiv provocări sociale sau emoționale, cum ar fi o preocupare disperată cu privire la pierderea locului de muncă. Profesioniștii din domeniul sănătății pot vizualiza un pacient de acțiune sub un control influențe la fel de meritorii, de exemplu,lăsând AMA să-și îndeplinească obligația să aibă grijă de un dement soț, întrucât profesioniștii pot vizualiza acționează asupra altor controlul influențe la fel de vrednic de dispreț,cum ar fi o părăsi pentru a satisface o dependenta de droguri., Medicii ar trebui să vadă influențele de control, indiferent de valența sa morală, ca afectând voluntaritatea deciziei pacientului. Mai mult, medicii sunt poziționați, fie prin sprijin, fie prin constrângere, pentru a influența gradul în care decizia pacientului cu privire la tratament este voluntară. Pentru a ilustra, medicii care își susțin pacienții cu abuz de substanțe prin furnizarea unui tratament adecvat al simptomelor lor de sevraj văd rate mai mici de descărcare de gestiune AMA în rândul acestor pacienți dependenți., În ceea ce privește constrângerea, medicii pacienților spitalizați își pot declara refuzul de a prescrie un tratament ambulatoriu benefic, dar inferior, pentru a-și obliga pacienții să accepte tratamentul standard de spitalizare.în linii mari, obligațiile medicilor sunt de a promova bunăstarea pacienților lor și de a respecta autonomia lor, care este înțeleasă ca servind interesele cele mai bine definite ale pacientului, inclusiv menținerea demnității. La descărcarea unui pacient AMA, medicii sunt uneori limitați în modurile în care pot îndeplini aceste obligații., Medicii ar trebui să încerce să promoveze informat de luare a deciziilor prin discutarea posibilelor prejudicii de descărcare prematură, probabil prejudiciile și beneficiile de tratament stationar, și alternative la tratament stationar, inclusiv din punct de vedere medical inferior opțiuni în cazul în care acestea există.în cadrul acestei obligații de a promova bunăstarea pacientului, medicii ar trebui să facă doar evaluări obiective și conservatoare ale daunelor și beneficiilor., Aceste evaluări pot reflecta în mod direct dovezi medicale bine stabilite (de exemplu, utilizarea statinelor în sindroamele coronariene acute), dar pot fi, de asemenea, parțial sau chiar total dependente de judecata clinică(de exemplu, interpretarea și aplicarea criteriilor pentru tratamentul spitalicesc față de tratamentul ambulatoriu al pneumoniei). Procesul, deși care aceste judecăți clinice sunt făcute este critică, deoarece formează baza sfatul medical care definește dacă un pacient de descărcare de gestiune este de rutină sau AMA., Medicii, pe lângă obligația lor de a evalua în mod obiectiv opțiunile de tratament, ar trebui să fie atenți la responsabilitățile lor fiduciare în poziția lor de a influența alegerile pacienților prin conținutul,accentul și modul în care comunică opțiunile de tratament. pe lângă susținerea autonomiei pacientului prin informare și educație, medicii pot promova autenticitatea alegerii prin identificarea motivelor convingătoare ale pacienților de a părăsi AMA. Pacientul are un soț dement singur acasă?, Pacientul are o cerință culturală sau religioasă pe care o percep că nu poate fi îndeplinită în timpul spitalizării? Pacientul este preocupat de pierderea locului de muncă? Pacientul are o obligație familială importantă (de exemplu, nuntă, înmormântare)de îndeplinit? Ar trebui explorate modalitățile prin care aceste preocupări pot fi atenuate, adesea printr-o abordare multidisciplinară care poate include asistența socială și îngrijirea pastorală. care sunt obligațiile medicilor față de pacienții care sunt dispuși să accepte numai planuri de tratament parțiale sau inadecvate la externarea AMA?, Ar trebui ca medicii să fie complici la tratamente care nu corespund standardelor, cum ar fi scrierea unei rețete pentru un antibiotic oral pentru un pacient a cărui stare clinică îndeplinește criteriile pentru tratamentul spitalicesc al pneumoniei? Ar trebui ca medicii să fie complici în tratamente care sunt oarecum eficiente, dar în mod clar inadecvate și potențial periculoase? Un exemplu în acest sens este furnizarea unei prescripții pentru un medicament antiaritmic oral pentru un pacient diagnosticat în departamentul de urgență (ED) cu sincopă de la tahiaritmie.,în luarea în considerare a acestor scenarii, medicii ar putea avea nevoie să se concentreze în primul rând pe obligațiile lor etice de a nu provoca daune, deoarece descărcarea de gestiune ama limitează capacitatea medicilor de a promova în mod activ sănătatea pacienților. Pentru a ilustra, pacientul C, un abuzator frecvent de alcool, prezintă ED și este diagnosticat cu un embol pulmonar. Ea vrea medicamente analgezice sonly pentru dureri în piept și afirmă că ea nu intenționează ambulatoriu follow-up. Ce opțiuni ar trebui să ia în considerare medicul ED?, Medicul nu trebuie să-i elibereze pacientului o rețetă pentru warfarină, a cărei utilizare necesită o monitorizare atentă și atentă, în special în stabilirea consumului de alcool, deoarece acest tratament, împreună cu practicile sociale ale acestui pacient și dezinclinația pentru urmărire, introduce riscuri similare în gravitate cu starea ei medicală. Ar trebui ca medicul ED să-i administreze o injecție cu heparină cu greutate moleculară mică înainte ca pacientul să iasă? Deși o singură injecție de heparină nu este probabil să afecteze în mod semnificativ cursul bolii,există puține daune directe în furnizarea acesteia., Cu toate acestea, trebuie luate în considerare și posibilele daune indirecte. De exemplu, oferta de heparină poate dăuna pacientului C dacă o interpretează ca o alternativă de tratament de bună credință, influențând astfel decizia ei de a părăsi AMA. Într-un alt scenariu, pacientul D prezintă ED cu o hemoragie gastrointestinală superioară și hipotensiune ortostatică care răspunde rapid la fluidele intravenoase. Pacientul refuză necondiționat să se supună endoscopieisau să accepte admiterea în spital., Ar trebui ca medicul ED să administreze o doză de inhibitor intravenos al pompei de protoni (PPI) și să scrie o rețetă pentru PPI oral cu doze mari? Deoarece daunele IPP sunt scăzute și pot preveni re-sângerarea, furnizarea unei astfel de îngrijiri nu încalcă obligația de a nu provoca daune disproporționate și respectă obligația de a promova sănătatea pacientului., Pentru a rezuma, obligațiile medicilor de a oferi un tratament la descărcarea de gestiune AMA este determinată de o evaluare complexă a probabilității și amploarea fiecăruia prejudiciile și beneficiile asociate cu tratamentul ambulatoriu și riscurile asociate bolii de morbiditate și mortalitate. Această evaluare este prezentată în tabelul 1 .

medicii au obligații pentru facilitarea îngrijirii ulterioare la descărcarea unui pacient AMA? Politica unor spitale este că nu există astfel de obligații., Fără îndoială, furnizarea de resurse pentru îngrijirea ulterioară acestor pacienți poate beneficia de acești pacienți fără riscuri medicale suplimentare, cu avertismentul că oferirea de îngrijire ulterioară nu influențează decizia pacientului de a părăsi AMA. Prin urmare, medicii sunt obligați din punct de vedere etic să ofere această îngrijire. De fapt, aceasta este practica multor medici și în concordanță cu o serie de autorități în medicină și etică. Există puține dovezi care să susțină îngrijorarea că furnizarea de resurse post-îngrijire pacienților expune medicii sau instituțiile la o răspundere juridică mai mare. De fapt, opusul poate fi adevărat., Pentru pacienții care adesea lasă AMA și care în mod repetat nu au căutat recomandat după-îngrijire, aceasta nu ar trebui să fie obligatorii din punct de vedere etic pentru personalul spitalului să depunem eforturi pentru a asigura, după-îngrijire.un corolar al obligațiilor medicilor este obligațiile pacienților ca utilizatori ai resurselor de sănătate. Există o literatură enormă privind drepturile pacienților, dar o lipsă relativă de discurs,să nu mai vorbim de consens, cu privire la îndatoririle și responsabilitățile pacienților. Cel puțin, pacienții sunt obligați să-și onoreze angajamentele și să dezvăluie informații relevante în interesul sănătății lor personale., Pacienții evacuați AMA au obligații morale față de colegii lor sau față de societate în ceea ce privește utilizarea responsabilă a resurselor de sănătate adesea costisitoare și uneori limitate? Dacă da, ce necesită aceste obligații și care pacienți ar trebui să fie atât de obligați? Acestea sunt întrebări importante de luat în considerare, dar sunt dincolo de sfera acestei discuții.