Abstract

dobândite sindromul von Willebrand (AvWS) este o rara tulburare de sângerare cu rezultatele de laborator similare cu cele ale moștenit boala von Willebrand. Cu toate acestea, spre deosebire de boala moștenită, AvWS apare la persoanele fără antecedente personale și familiale de sângerare și este adesea asociat cu o varietate de boli subiacente, cel mai frecvent limfoproliferative, mieloproliferative și tulburări cardiovasculare., După prezentarea unui caz tipic, în această revistă narativă discutăm datele mai recente privind fiziopatologia, aspectele clinice, de laborator și terapeutice ale acestui sindrom hemoragic dobândit. Am ales să ne concentrăm în special pe acele aspecte de interes mai mare pentru hematolog.

Introducere

sindromul von Willebrand dobândit (AvWS) este o tulburare de sângerare rară, dar probabil subestimată, caracterizată prin constatări de laborator și prezentări clinice similare cu cele ale bolii von Willebrand moștenite (vWD).,81 diferind de vWD, o tulburare de sângerare datorată defectelor genetice cantitative sau calitative ale factorului von Willebrand (vWF),109 AvWS apare de obicei mai frecvent la adulții fără antecedente personale sau familiale pentru o diateză hemoragică. Deși a fost recunoscut pentru prima dată mai mult de 50 de ani (a fost descris în 1968 la un bolnav cu lupus eritematos sistemic), AvWS a câștigat interes reînnoit în ultimii ani din cauza asocierii sale cu relativ frecvente tulburări cardiovasculare, inclusiv defecte cardiace congenitale, stenoză aortică, și utilizarea de dispozitive de asistență ventriculară stângă.,1511 pe lângă acestea, multe alte boli subiacente sunt asociate cu AvWS, variind de la cancere solide și hematologice până la boli autoimune.1816 diverse mecanisme sunt implicate în fiziopatologia AVW, majoritatea conducând la degradarea sau clearance-ul crescut al vWF circulant. Acest articol trece în revistă cunoștințele actuale privind mecanismele, aspectele diagnostice, clinice și terapeutice ale AvWS, concentrându-se în special pe acele cazuri asociate tulburărilor hematologice., AVW-urile asociate bolilor cardiovasculare nu sunt discutate aici, deoarece necesită strategii speciale de diagnostic și tratamente care au fost analizate pe larg și recent.20191511 o scurtă descriere a unui caz individual oferă un exemplu care ne permite să introducem principalele caracteristici și gestionarea sindromului.

caz clinic

un bărbat în vârstă de 70 de ani s-a prezentat la camera de urgență a spitalului principal Mantua city din nord-estul Italiei cu sângerare gingivală spontană., În afară de oboseală ușoară și dureri de cap, pacientul sa simțit bine, fără vânătăi sau alte simptome hemoragice. Istoricul său medical a fost pozitiv pentru hipertensiune sub un control satisfăcător al medicamentului, dar negativ pentru o diateză sângerândă, și a suferit o herniotomie inghinală cu 20 de ani mai devreme, fără complicații hemoragice. La examenul fizic, a existat o ușoară paloare cutanată și conjunctivală, sânge care se scurge din gingii și limfadenomegalie la stațiile superficiale (diametru maxim, 2 cm)., Testele de sânge au evidențiat anemie normocitară (hemoglobină 9 g/dL), cu număr normal de celule albe și trombocite. Cu un timp normal de protrombină, timpul parțial de tromboplastină activată (APTT) a fost ușor prelungit (raport, 1,29; interval normal, 0,82-1,18), dar corecția completă cu un test normal de amestecare a plasmei a exclus un inhibitor de coagulare. Screeningul pentru anticocoagulantul lupus a fost, de asemenea, negativ. Activitatea coagulantă a factorului VIII (FVIII:C) a fost de 40% (interval normal, 50-150%), antigenul factorului von Willebrand (vWF: Ag) a fost de 18% (interval normal., 50-120%), activitatea co-factorului ristocetin (vWF:RCo) a fost de 29% (interval normal, 50-150%), iar activitatea de legare a colagenului (vWF:CB) a fost de 37% (interval normal, 50-150%). În urma observării proteinelor serice ușor crescute (8,8 g/dL; interval normal, 6,5-8,0 g/dL), electroforeza a arătat concentrații crescute în regiunile beta (β) (2,58 g/dL; interval normal, 0,6-0,9 g/dL) și gamma (γ) (2,36; interval normal, 0,8-1,4 g/dL), cu un vârf dublu la o concentrație de 1,67 g/dL (Figura 1). Imunofixarea a confirmat o componentă monoclonală dublă, IgM kappa (κ)., Testele de imunoglobulină au arătat niveluri serice de IgG de 5,39 g/L (interval normal, 7-16 g/L), IgA 0,11 g/L (interval normal, 0,7-4 g/L), dar IgM foarte mare la 63,7 g/L (interval normal, 0,4-2,3 g / L). Biopsie de măduvă osoasă detectate a crescut de celularitate (90%), care a reprezentat pentru cel puțin 40% din interstițială celulară agregate limfoide, lymphoplasmacytoid și celule plasmatice, care la imunohistochimic au fost pozitive pentru CD20, IgM și κ lanțuri ușoare, dar negativ pentru CD5, CD23, cyclina D1 și lambda (λ) lanțuri ușoare. Liniile megacariocitare și mieloeritroide au fost reprezentate, dar deprimate., O ecografie abdominală nu a prezentat hepatosplenomegalie și nici limfadenopatie. Pe baza acestor constatări a fost făcut un diagnostic de AvWS asociat cu macroglobulinemia Waldenstrom. Pacientul a fost supus unui test cu desmopresina (DDAVP) administrat subcutanat în doză de 0,3 µg/kg într-o încercare de a crește fvw și FVIII nivelurile plasmatice, dar nu a fost observată la 1, 2 și 4 ore după injectare. Datorită nivelurilor serice foarte ridicate ale componentei monoclonale IgM, pacientul a suferit patru proceduri aferetice plasmatice (fiecare cu eliminarea 1.,5 volumul plasmatic), rezultând o reducere semnificativă a componentei monoclonale și normalizarea parametrilor vWF/FVIII (vWF:Ag 86%, VWF:RCo 77%, vWF:CB 69% și FVIII:C 84%). Pacientul a fost tratat cu șase cicluri lunare de bendamustină-rituximab, cu un răspuns parțial bun (IgM 6 g/L, valori normale ale hemoglobinei și hemostazei, dispariția completă a ganglionilor limfatici extinse). Acest răspuns pozitiv s-a menținut la 3 ani, iar recenta biopsie de măduvă osoasă a arătat un normal trilineage sânge cu mai puțin de 10% lymphoplasmacytoid celule.,

Figura 1.Exemplu caz clinic al sindromului von Willebrand dobândit. Electroforeza proteinelor serice ale pacientului. Săgețile indică un vârf dublu în regiunile beta (β) și gamma (γ), respectiv.

Fiziopatologie, clinică, diagnostic

Fiziopatologia

În trecut, AvWS a fost considerat un foarte rar boala hemoragică., Descoperirea mai recentă a asocierii sale cu tulburări cardiovasculare relativ frecvente sugerează că prevalența acesteia este mai mare decât se credea anterior.2019 spre deosebire de hemofilia dobândită (o altă tulburare rară de sângerare dobândită cauzată de autoanticorpi care neutralizează activitatea coagulantă FVIII),2321 fiziopatologia complexă a AvWS implică mecanisme diferite și diferite.1816 majoritatea cazurilor se datorează unui clearance plasmatic crescut al vWF cauzat de mecanisme precum anticorpi, adsorbție celulară, stres de forfecare sau proteoliză crescută., În contradicție cu hemofilie dobândită, AvWS apare aproape întotdeauna în asociere cu o tulburare de fond al sistemului;1816 pe lângă tulburări cardiovasculare, cei mai frecvent sunt asociate tulburări limfoproliferative , și, mai puțin frecvent, alte hemopatii maligne (mieloproliferative, neoplasme, inclusiv trombocitemia esențială, policitemia vera, mielofibroza primară, și leucemia mieloidă cronică), solide maligne și tulburări autoimune (Tabelul 1).,25241816 Într-un registru al Societății Internaționale de Tromboza si Hemostaza (ISTH), care a colectat date de la 211 AvWS cazuri, tulburări limfoproliferative au fost cele mai frecvente patologii subiacente, în 48% din cazuri, în timp mieloproliferative, neoplasme și tumori solide reprezentat 15% și 5% din cazuri.1816 Mohri și colab., într-un studiu prospectiv care a evaluat 206 pacienți cu o serie de tulburări hematologice, s-a estimat că AvWS a fost prezent la aproximativ 10% dintre acești pacienți.25 diferitele tulburări de bază duc la AvWS prin diferite mecanisme., La pacienții cu hipotiroidism, sindromul este cauzat de scăderea sintezei unui vWF altfel calitativ normal, iar acest lucru poate fi inversat prin terapia cu L-tiroxină.2726 în majoritatea celorlalte cazuri, sinteza vWF în megacariocite și celule endoteliale și eliberarea sa în circulație sunt normale, astfel încât AvWS recunoaște alte căi mecaniciste., În cardiaca valvulopathies și dispozitive de asistență ventriculară stângă, sheering de greutate moleculară mare (HMW) vWF multimers de stres mecanic sau proteoliza induse de ADAMTS 13 (o disintegrin și metaloproteinaze cu un trombospondina tip 1 motiv, membru 13) sunt implicate.3328 în cazurile asociate cu discrazia celulelor plasmatice (MGUS și mielom multiplu), precum și în bolile autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, au fost raportate autoanticorpi circulanți direcționați împotriva domeniilor vWF funcționale sau nefuncționale.,3331 legarea anticorpilor la vWF conduce la formarea complexelor imune care sunt eliminate din circulație de către sistemul reticulo-endotelial. S-au raportat rareori anticorpi care neutralizează activitățile vWF (inhibitori) legați de trombocite. În cele din urmă, un mecanism care implică adsorbția selectivă a MULTIMERILOR HMW asupra celulelor tumorale care conduc la clearance-ul plasmatic îmbunătățit a fost descris în bolile limfoproliferative (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenström, limfom non-Hodgkin, leucemie cu celule păroase) și cancere solide.,În cazul MGUS, expresia aberantă a glicoproteinei Ib (principalul receptor plachetar al fvw) asupra celulelor plasmatice anormale a fost asociată cu legarea selectivă la aceste celule.34 adsorbția vWF pe membranele celulare și clearance-ul plasmatic ulterior au fost, de asemenea, implicate în AvWS asociate neoplasmelor mieloproliferative.35 de exemplu, adsorbția pe trombocite este mecanismul în trombocitemia esențială, cu o relație inversă între numărul de trombocite și defectul plasmatic al MULTIMERILOR HMW.,35 în plus, trombocitemia esențială și alte neoplasme mieloproliferative pot determina sindromul prin creșterea proteolizei plasmatice a vWF.

caracteristici clinice

diateza hemoragică apare de obicei destul de târziu în viață la persoanele fără antecedente și antecedente familiale de sângerare. Principalele simptome sunt sângerări mucocutanate ușoare până la moderat severe (echimoze, epistaxis, menoragie, sângerări ale tractului gastro-intestinal), similare cu bvw moștenite, sau sângerări excesive în urma unor traumatisme sau proceduri chirurgicale, în special atunci când FVIII:C este scăzut., Sângerarea gastrointestinală este de obicei asociată cu detectarea angiodisplaziei. Mecanismul de aceasta anomalie vasculară, care a fost, de asemenea, descrise în moștenite de tip 2 și tip 3 vWD, implică defect de HMW vWF multimers, care caracterizează toate AvWS cases10 cu singura excepție a celor asociate cu hipotiroidism. Conform Registrului ISTH, 1816 pacienți cu AvWS asociate cu tulburări limfoproliferative au simptome de sângerare mai severe decât cei cu alte afecțiuni subiacente, chiar dacă decesele legate de sângerare au fost rareori raportate., După cum sa menționat mai sus, tulburările limfoproliferative reprezintă o proporție semnificativă de cazuri AvWS, variind de la 30% la 48%. Câteva studii au investigat asocierea neoplasmelor mieloproliferative cu AvWS.3835 Mital și colab. în două studii care au implicat 312 pacienți consecutivi cu trombocitemia esențială (n=170) sau policitemia vera (n=142), a constatat rate de prevalență de 20% și 12%, respectiv, și ei recomanda ca persoanele cu aceste tulburări și o tendință de sângerare ar trebui să fie testati pentru prezența unui fond al sistemului AvWS.3635 o prevalență ridicată a fost, de asemenea, găsită de Rottenstreich și colab.,37 în 173 de pacienți cu trombocitemie (n=116) sau policitemie (n=57),37 sensul că 55% din cei cu trombocitemie și 49% dintre cei cu policitemia avut o AvWS. Vârsta mai tânără, numărul mai mare de trombocite și nivelurile de hemoglobină, precum și prezența mutației somatice JAK2, au prezis independent sindromul la pacienții cu trombocitemie, dar nu și în policitemie, singurul predictor fiind un număr mai mare de trombocite.37 În plus, Mital și colab.,,38 într-o anchetă de 21 de pacienți cu mastocitoza sistemică, a găsit o rată ridicată de AvWS însoțită de simptome ușoare până la moderate de sângerări cutaneo-mucoase (echimoze, menoragie, epistaxis).în absența unui istoric familial de sângerare, diagnosticul AvWS se bazează de obicei pe testele de laborator utilizate pentru a diagnostica vWD moștenit.4039 un defect al hemostazei primare este demonstrat de un timp prelungit de sângerare a pielii sau de un timp prelungit de închidere cu PFA-100.,40 de probe de plasmă prezintă, de obicei, o scădere normală sau ușoară a vWF:Ag contrastând cu o scădere mai accentuată a vWF:RCo și vWF:CB.40 ultimele teste calitative de activitate trombocitară ale vWF sunt frecvent mai mici decât testul cantitativ vWF:Ag, rezultând raporturi vWF:RCo/vWF: Ag care sunt adesea sub 0,7, similare tipului 2a vWD.40 când FVIII: C este scăzut, se observă, de asemenea, o APTT prelungită. electroforeza multimerului vWF este justificată pentru a demonstra defectul MULTIMERELOR HMW care ajută la distingerea AvWS de tipul 1 vWD.,109 Măsurarea cu plasmă vWF procolagen, care reflectă gradul de vWF biosinteza, nu este recomandat în prezent pentru a distinge moștenit vWD de AvWS4241 pentru că acesta din urmă este adesea caracterizat printr-un ritm accelerat clearance-ul de vWF din circulație, dar sinteza normală, astfel încât procolagen niveluri sunt normale. În contradicție cu hemofilia dobândită, autoanticorpii care inhibă activitatea VWF legată de trombocite joacă un rol mecanic într-o minoritate de cazuri AvWS.,4443 cu toate acestea, deoarece prezența anticorpilor neutralizanți pare să fie asociată cu o tendință de sângerare mai severă, screeningul anticorpilor trebuie efectuat în toate cazurile AvWS. Cea mai obișnuită metodă utilizată pentru a căuta o activitate inhibitorie împotriva fvw se bazează pe studii de amestecare (plasma pacientului amestecată cu plasmă normală și incubată la 37°C), urmată de măsurarea atât a FVW reziduală:RCo, cât și a fvw:CB.,Cu toate acestea, un inhibitor este rareori demonstrat, iar anticorpii care leagă vWF și accelerează clearance-ul plasmatic al acestuia fără a neutraliza activitatea vWF nu pot fi detectați prin această metodă. Testele imunosorbante legate de enzime (ELISA) sunt o opțiune care, totuși, nu a fost încă standardizată în mod adecvat.45 în general, diagnosticul AvWS este dificil, iar o analiză corectă ar trebui să ia în considerare toate informațiile atât din evaluarea clinică, cât și din istoricul cazurilor, precum și din rezultatele de laborator., În special, diagnosticul diferențial cu forme mai blânde de vWD moștenit este important având în vedere diferența de abordare terapeutică (vezi mai jos).

Tabelul 1.Condiții asociate cu sindromul von Willebrand dobândit.

Tratament

Există trei principale obiectivele de tratament pentru pacienții cu AvWS: controlul de sângerare acută, de prevenire a acesteia în situații de risc ridicat, și realizarea de o remisie stabilă sau vindecarea sindromului.4746 eliminarea tulburării subiacente (adică, prin intervenție chirurgicală, chimioterapie, radioterapie și/sau imunosupresoare), care nu intră în sfera de aplicare a acestei revizuiri, este singura abordare potențial curativă. Cu toate acestea, tratamentul afecțiunii asociate poate să nu fie fezabil, iar o remisiune parțială nu ameliorează întotdeauna simptomele de sângerare.

la Fel de departe ca hemostatic terapii sunt în cauză, o gamă de diferite medicamente au fost utilizate: desmopresina (DDAVP), vWF/FVIII concentrate, antifibrinolitic agenți, doze mari de imunoglobuline intravenoase (HDIVIg), plasmafereza și recombinante de factor VII activat (rFVIIa).,4746

analog sintetic al DDAVP, administrat intravenos sau subcutanat în doza de 0,3 µg/kg, a fost folosit pentru a controla sau preveni hemoragia în AvWS.4948 La ISTH registry raportat o rata de succes de ansamblu cu DDAVP de aproximativ 30%, deși acest lucru variază în funcție de patologii subiacente: mai mică în tulburări cardiovasculare (10%) și mieloproliferative, neoplasme (21%), și mai mare în autoimune (33%) și limfoproliferative (44%) tulburări.,1816 Într-un studiu prospectiv efectuat în zece pacienți cu MGUS, plasma vWF niveluri crescut la toți pacienții după DDAVP, dar creșterea a fost de scurtă durată.44 un timp de înjumătățire plasmatică scurt al fvw după administrarea DDAVP a fost, de asemenea, observat în contextul altor afecțiuni limfoproliferative și se consideră că este legat de prezența anticorpilor anti-fvw. Un efect tranzitoriu al DDAVP a fost observat, de asemenea, la pacienții cu neoplasme mieloproliferative, în principal datorită adsorbției sau scindării proteolitice a fvw eliberat., Se recomandă monitorizarea atentă a concentrațiilor plasmatice ale FVIII:C și vWF:RCo/vWF:CB după DDAVP, pentru a le menține la niveluri suficiente pentru prevenirea sau tratarea sângerărilor.în ceea ce privește terapia de substituție, în AVW au fost utilizate mai multe concentrate derivate din plasmă care conțin fvw.1816 în registrul ISTH, concentratele vWF/FVIII au prezentat un răspuns favorabil în aproximativ 40% din cazuri,18 cu doze cuprinse între 30-100 vWF:unități RCo/kg., Timpul de înjumătățire plasmatică al fvw perfuzat este mai scurt decât în cazul bvw moștenit, necesitând astfel doze mai mari de concentrat fvw/FVIII pentru a asigura concentrații plasmatice hemostatice adecvate.1816 FVIII: C plasmatic și FVW: RCo trebuie monitorizate atunci când se administrează DDAVP, în special la pacienții supuși unor proceduri invazive sau chirurgicale.

antifibrinolitic agenți cel mai frecvent utilizate în AvWS sunt lizina analogii ε-aminocaproic acid, administrat la o doză de 50-60 mg/kg la fiecare 4-6 ore, și acid tranexamic, în doze de 20-25 mg/kg la fiecare 8-12 ore.,50 aceste medicamente pot fi administrate oral, intravenos sau local și acționează prin inhibarea activării plasminogenului. Antifibrinolytics sunt în principal utilizate ca adjuvanți împreună cu DDAVP sau vWF/FVIII concentrate pentru chirurgie și sângerare, în special la site-urile cu activitate fibrinolitică mare (de exemplu, gastro-intestinale și orale, broșuri); cu toate acestea, aceste medicamente pot fi utilizate numai pentru sângerare minoră episoade.

ISTH registry raportat un 33% rata de succes în cazuri clinice primirea HDIVIg în AvWS, în special pentru tulburări limfoproliferative (37%), tumori solide (100%), și boli imunologice (50%).,1816 HDIVIg este util mai ales în cazurile asociate cu MGUS.44 Într-un studiu prospectiv care a inscris zece pacienți cu AvWS și MGUS, HDIVIg a fost mai eficace decât DDAVP și VWF/FVIII concentrate pentru că a existat o creștere susținută în FVIII/VWF activități și de scurtare a timpului de sângerare, timp de cel puțin 15-20 de zile în toate IgG-MGUS cazuri.În schimb, nu a fost observat niciun răspuns la pacienții cu MGUS din clasa IgM (IgM-MGUS).44 în plus, perfuziile profilactice de HDIVIg la fiecare 21 de zile au oprit sângerarea gastrointestinală recurentă la pacienții cu IgG-MGUS., Mecanismele de acțiune ale HDIVIg poate implica un anti-idiotip efect de blocaj al reticulo-endoteliale Fc-receptorii, sau captarea complexelor imune circulante de imunoglobuline.53 dozele recomandate de HDIVIg sunt de 1 g/kg timp de două zile sau de 0, 4 g/kg timp de cinci zile.Creșterea valorilor fvw și FVIII: C apare de obicei în 24-48 ore și poate dura până la 3-4 săptămâni; astfel, sunt necesare cure suplimentare de HDIVIg la fiecare 21 de zile pentru a menține un răspuns clinic., Pe ansamblu, HDIVIg reprezintă un important instrument terapeutic pentru managementul AvWS, mai ales pentru cazurile asociate cu IgG gamapatiile monoclonale, tulburări limfoproliferative, și mielom multiplu asociate IgG paraproteine.44 din Cauza întârzierii în post-infuzie creșterea fvw și FVIII:C nivele, HDIVIg nu este eficientă în managementul de sângerare acută; în aceste cazuri, medicamentul trebuie administrat împreună cu mai scurtă-în calitate de agenți, cum ar fi DDAVP și vWF/FVIII concentrate.,5451 scopul principal al plasmaferezei este eliminarea temporară a autoanticorpilor și paraproteinelor din circulație. Această procedură este deosebit de eficientă în IgM-MGUS, care, în general, răspunde slab la alte tratamente. În cele din urmă, rFVIIa, de obicei administrat la o doză de 90 µg/kg pentru o perioadă medie de trei doze, a fost folosit cu succes atunci când sângerare asociat cu AvWS este nu raspund la DDAVP și vWF/FVIII concentrate.5955

Tabelul 2 rezumă multiplele strategii terapeutice disponibile pentru tratamentul sau prevenirea sângerării în AvWS., Concentratele DDAVP și vWF / FVIII oferă, de obicei, o îmbunătățire promptă, dar de scurtă durată, a nivelurilor vWF și FVIII. Dozele mari de concentrate vWF/FVIII determină, de obicei, rate de răspuns mai mari, în special în cazurile asociate cu tulburări limfoproliferative, care reprezintă cea mai dificilă afecțiune de tratat și în contextul neoplasmelor mieloproliferative. În aceste cazuri, atunci când sunt planificate dozele și intervalele de administrare a concentratelor DDAVP și VWF/FVIII, trebuie luat în considerare timpul scurt de retenție plasmatică a fvw., Pacienții cu autoanticorpi IgG sau paraproteine răspund de obicei la HDIVIg cu efecte de durată mai lungă. În plus, antifibrinoliticele pot fi utile ca terapie adjuvantă, în special pentru tratamentul sângerărilor mucocutanate.

Tabelul 2.Terapiile hemostatice în sindromul von Willebrand dobândit asociate cu diferite boli subiacente.,

Concluzii

Dobândite sindromul von Willebrand este o extrem de eterogene tulburare de sângerare, de obicei, caracterizat prin ușoară până la moderată hemoragic simptome care uneori pot fi severe, mai ales atunci când boala devine manifesta dupa o interventie chirurgicala. Deși AvWS este rar, percepția noastră este că adevărata sa incidență este subestimată din cauza complexității diagnosticului. Atunci când rezultatele de laborator sugerează vWD la un pacient cu antecedente personale și familiale negative de diateză hemoragică, ar trebui explorate posibile afecțiuni asociate AvWS., Ne recomanda screening-ul pentru AvWS la pacienții cu condiții potențial asociate cu acest sindrom, în special onco-hematologice tulburări, la momentul de debut de anormale și de altfel inexplicabile sângerare și înainte de curs invazive sau proceduri chirurgicale.

analiza diagnostică a pacienților cu AvWS suspectate este dificilă. Acest lucru se datorează în principal suprapunerii caracteristicilor clinice și de laborator cu cele ale vWD moștenite. Diagnosticul necesită integrarea strânsă a hematologilor cu experții de laborator., În mod similar, este necesară o interacțiune strânsă între clinicienii din diferite specialități (adică hematologie, oncologie, reumatologie, cardiologie) pentru a gestiona în mod corespunzător pacienții cu AvWS. Pe lângă controlul sau prevenirea sângerării, care necesită adesea combinarea mai multor medicamente hemostatice, pilonul principal al tratamentului este eliminarea condițiilor de bază. Când este posibil, aceasta este singura modalitate de a vindeca AvWS.,

Note

  • Verificați versiunea on-line pentru cele mai recente informații cu privire la acest articol, on-line de suplimente, și informații cu privire la autor & dezvăluiri: www.haematologica.org/content/105/8/2032
  • a Primit 14 aprilie, în 2020.
  • acceptat 27 mai 2020.