documentația din fișa medicală servește mai multor scopuri: comunicarea între profesioniștii din domeniul sănătății, dovada îngrijirii pacientului și justificarea pretențiilor furnizorului.deși aceste trei aspecte ale documentației sunt interconectate, primele două împiedică medicii să plătească decontări care implică acuzații de malpraxis, în timp ce ultima ajută la obținerea rambursării corespunzătoare pentru serviciile prestate., Aceasta este prima dintr-o serie de trei părți, care se va concentra pe raportarea revendicării și schiță orientările de documentare stabilite de Centrele pentru Medicare și Medicaid Services (CMS), în colaborare cu American Medical Association (AMA).

liniile directoare din 1995, 1997

există două seturi de linii directoare de documentare, denumite liniile directoare din 1995 și 1997. Critica sporită a ambiguității din Orientările din 1995 din partea auditorilor și furnizorilor a inspirat dezvoltarea orientărilor din 1997.,în timp ce orientările din 1997 au fost menite să creeze o abordare mai obiectivă și unificată a documentației, nivelul de specificitate necesar a adus critici și frustrare. Dar, în timp ce comunitatea medicilor a respins, majoritatea auditorilor au lăudat aceste eforturi.pentru a satisface toate părțile și pentru a permite medicilor să se documenteze așa cum preferă, rămân ambele seturi de orientări. Medicii se pot documenta în funcție de stil, iar auditorii sunt obligați să revizuiască înregistrările furnizorilor în funcție de ambele seturi de orientări, selectând nivelul final al vizitei cu setul care acceptă cel mai bine documentația furnizorului.,

click pentru versiunea mare

click pentru versiunea mare

elemente de Istorie

plângere șef (CC): CC este motivul pentru vizita așa cum se menționează în cuvintele pacientului. Acest lucru trebuie să fie prezent pentru fiecare întâlnire și ar trebui să facă referire la o anumită afecțiune sau plângere (de exemplu, pacientul se plânge de dureri abdominale).istoricul bolii prezente( HPI): aceasta este o descriere a bolii prezente pe măsură ce s-a dezvoltat., De obicei este formatat și documentat cu referire la locație, calitate, severitate, sincronizare, context, factori modificatori și semne/simptome asociate, în legătură cu plângerea principală. HPI poate fi clasificat ca scurt (un comentariu la mai puțin de elemente HPI) sau extins (un comentariu la mai mult de patru elemente HPI). Documentația de probă a unui HPI extins este: „pacientul are dureri intermitente (durată), ascuțite (calitate) în cadranul superior superior (locație), fără greață, vărsături sau diaree asociate (semne/simptome asociate).,”

liniile directoare din 1997 oferă un format alternativ pentru documentarea HPI. Spre deosebire de metoda standard de mai sus, medicul poate enumera și starea condițiilor cronice sau inactive ale pacientului. Un HPI extins constă în starea a cel puțin trei afecțiuni cronice sau inactive (de exemplu, „diabet controlat prin medicație orală; astm extrinsec fără exacerbare acută în ultimele șase luni; hipertensiune stabilă cu presiuni cuprinse între 130-140/80-90”). Lipsa documentării statutului anulează posibilitatea medicului de a primi credit HPI., În schimb, el va primi credit pentru un istoric medical trecut.HPI nu trebuie niciodată documentat de personalul auxiliar (de exemplu, asistent medical, asistent medical, studenți). HPI-ar putea să fie documentate de către rezidenți (de exemplu, rezidenți, baieti, stagiari) sau nonphysician adulti (practicieni asistenta medicala si asistenti medic) atunci când utilizarea de Predare Medic Reguli sau Split-la Comun de Reguli de Facturare, respectiv (predare Medic Reguli și Split-Facturare Comune Reguli vor fi abordate într-un număr viitor al revistei).,revizuirea sistemelor (ROS): aceasta este o serie de întrebări utilizate pentru a obține informații despre semne, simptome sau probleme suplimentare cu care se confruntă pacientul în prezent sau anterior: ROS poate fi clasificat ca scurt (un comentariu la un sistem), extins (un comentariu la două până la nouă sisteme) sau complet (un comentariu la mai mult de 10 sisteme).documentarea unui ROS complet (mai mult de 10 sisteme) poate avea loc în două moduri:

  • medicul poate documenta individual fiecare sistem., De exemplu: „fără febră/frisoane (constituționale) sau vedere încețoșată (ochi); fără dureri în piept (cardiovasculare); dificultăți de respirație (respiratorii); sau dureri de burtă (gastro-intestinale); etc.”; sau
  • medicul poate documenta constatările pozitive și constatările negative pertinente legate de plângerea principală, împreună cu un comentariu că „toate celelalte sisteme sunt negative.”Această din urmă declarație nu este acceptată de către toți contractorii Medicare locale.

informațiile care implică ROS pot fi documentate de oricine, inclusiv de pacient. Dacă este documentat de altcineva (de ex., un student la medicină), altele decât locuitorii de sub Predare Medic Reguli sau nonphysician furnizorii de sub Split-Facturare Comune Reguli, medicul trebuie să referință documentate ROS în progresul său notă. Re-documentarea ROS nu este necesară decât dacă este necesară o revizuire.istoricul trecut, familial și social (PFSH): documentarea PFSH implică date obținute despre boala anterioară a pacientului sau despre afecțiunile/terapiile medicale, evenimentele familiale cu boală și activitățile relevante ale pacientului., PFSH poate fi clasificat ca pertinent (un comentariu asupra unei istorii) sau complet (un comentariu în fiecare dintre cele trei istorii). Documentația care exemplifică un PFSH complet este: „pacient în prezent pe Prilosec 20 mg zilnic; istoric familial de esofag Barrett; fără consum de tutun sau alcool.ca și în cazul ROS, PFSH poate fi documentat de oricine, inclusiv de pacient. Dacă este documentat de altcineva (de ex., un student la medicină), altele decât locuitorii de sub Predare Medic Reguli sau nonphysician furnizorii de sub Split-Facturare Comune Reguli, medicul trebuie să referință documentate PFSH în progresul său notă. Re-documentarea PFSH nu este necesară decât dacă este necesară o revizuire. Este important să rețineți că, în timp ce documentația de PFSH atunci când este necesară o facturare mai mare nivel de consultări (99254-99255) sau inițială de asistență medicală spitalicească (99221-99223), nu este necesară atunci când raportare ulterioare spital servicii de îngrijire (99231-99233).,

click aici pentru versiune mai mare

click aici pentru versiune mai mare

Niveluri de Istorie

Există patru niveluri de istorie, determinată de numărul de elemente documentate în progresul notă (a se vedea Tabelul 1, p. 21). Medicul trebuie să îndeplinească toate cerințele într-un anumit nivel de istorie înainte de a-l atribui.dacă toate elementele necesare dintr-un anumit nivel istoric nu sunt documentate, nivelul atribuit este cel al elementului cel mai puțin documentat., De exemplu, documentația medicului poate include patru elemente HPI și un PFSH complet, dar numai opt ROS. Medicul poate primi credit numai pentru un istoric detaliat. Dacă medicul a depus o cerere pentru 99222 (inițială spital de îngrijire necesită o istorie completă, un examen cuprinzătoare, și moderat-complexitatea de luare a deciziilor), documentația nu va sprijini raportate de serviciu ca urmare a underdocumented ROS. Deficiențe în ROS și istoricul familial sunt cele mai frecvente erori de documentare medic care implică componenta de istorie.,un anumit nivel de istoric este asociat cu fiecare tip de întâlnire cu medicul și trebuie documentat în consecință (vezi Tabelul 2, dreapta). Cele mai frecvente categorii de vizite furnizate de spitalisti care includ cerintele de documentare pentru istorie sunt consultatiile initiale de spitalizare, ingrijirea initiala a spitalului, ingrijirea ulterioara a spitalului si ingrijirea initiala de observare. Alte categorii de vizite, cum ar fi îngrijirea critică și gestionarea zilei de descărcare de gestiune, nu au nici niveluri asociate de istorie, nici cerințe de documentare pentru elementele istorice., Th

Carol Pohlig este un expert de facturare și de codificare cu Universitatea din Pennsylvania Medical Center, Philadelphia. Ea este, de asemenea, pe Facultatea de stationar de codificare curs SHM lui.