Fereste-te de ‘a ridicat dreptul de hemidiaphragm într-un pacient de sex feminin cu anterioare pneumotorax chirurgie: ficat hernierea printr-un masiv endometrosis legate de diafragmatica ferestrelor

Introducere

durere Persistentă și un ridicat hemi-diafragma dupa operatie sunt adesea presupus a fi iatrogenă și tratate empiric., Raportăm un caz de fenestrație diafragmatică masivă cu hernie viscerală la un pacient cu o intervenție chirurgicală anterioară pentru pneumotorax catamenial, imitând aceste sechele postoperatorii.

raport de caz

o pacientă nefumătoare de 44 de ani a prezentat un pneumotorax recurent pe partea dreaptă. Cu nouă ani în urmă, ea a primit bullectomie pulmonară dreaptă și pleurodeză printr-o abordare de chirurgie toracică asistată video (VATS) la un alt spital pentru pneumotorax din partea dreaptă., Deși inițial sa crezut că are pneumotorax primar, o leziune diafragmatică intraoperatorie și o analiză histologică a acestei endometrioze confirmate. Pacientului nu i s-a administrat ulterior niciun tratament specific endometriozei. Postoperator, ea s-a plâns de durere persistentă în partea dreaptă inferioară a pieptului, care a fost gestionată ca durere neuropată postoperatorie (1). Cu toate acestea, durerea a răspuns slab la analgezia convențională și specifică neuropatiei (pregabalin) și a persistat pe parcursul celor 9 ani care au intervenit., Radiografia toracică (CXR) a arătat, de asemenea, o „diafragmă dreaptă ridicată persistent”, care a fost atribuită unei posibile paralizii nervoase frenice ca urmare a intervenției chirurgicale de către celălalt spital.la prezentarea la spitalul nostru a prezentat un pneumotorax recurent pe partea dreaptă acum, CXR a prezentat un pneumotorax circumferențial mare, fără o adeziune inter-pleurală evidentă. Acest CXR a fost din nou sugestiv pentru o hemidiafragmă dreaptă ridicată (Figura 1).,

Figura 1 Piept X-ray la curent prezentare la spitalul nostru, arată recurent drept pneumotorax și ridicat chiar hemidiaphragm.

s-a decis oferirea pleurodezei chirurgicale de refacere, având în vedere amploarea pneumotoraxului recurent. Explorarea inițială a fost realizată folosind tehnica standard de cuve cu 2 porturi. Intraoperator a fost depistată o bulă pulmonară apicală dreaptă de 1,1 cm și excizată cu capse., Cu toate acestea, mult mai izbitor, sa observat că ficatul Drept a herniat complet printr-o fenestrare mare (10 cm × 9 cm) în centrul hemidiafragmei drepte (Figura 2). Nu au existat acoperiri de țesut sau membrană peste fenestrare, iar ficatul în sine părea normal. Aspectul a fost compatibil cu exemplele clasice de fenestrații diafragmatice legate de endometrioză (2-4), dar niciun caz anterior din cunoștințele noastre nu a dus la un astfel de defect masiv, cu o astfel de hernie hepatică brută în pieptul drept., Având în vedere amploarea defectului, operația a fost transformată într-o toracotomie limitată combinată, plus abordarea laparotomiei subcostale drepte. Ficatul Drept a fost mobilizat și redus în abdomen prin defectul herniei, iar acesta din urmă a fost apoi reparat cu un plasture neabsorbabil (Gore Dualmesh, Gore-Tex, Flagstaff, Ariz, SUA) ancorat cu 2-0 suturi continue de polipropilenă (Figura 3). A fost efectuată pleurodeza mecanică prin abraziune la pleura parietală a întregului perete toracic lateral. S-a introdus o scurgere toracică și s-a aplicat aspirația -15 cmH2O.,

Figura 2 Intra-operatorie fotografie făcută după deschiderea subcostal laparotomie. Un defect mare de 9 cm × 10 cm în diafragma dreaptă este văzut fără acoperiri. Ficatul Drept a herniat prin acest defect de fenestrare în toracele inferior drept. Indentarea în ficat, unde diafragma a înconjurat-o strâns, poate fi încă văzută (săgeți).

Figura 3 Intra-operatorie a vizualiza luate cu video-toracoscop în dreptul pieptului căutarea într-un caudad direcția spre dreapta diafragma., Se observă repararea sintetică a defectului diafragmei (aplicată din partea intraabdominală) și afișează dimensiunea mare a fenestrației, care a fost o singură gaură care implică peste jumătate din suprafața totală a diafragmei drepte.

pacientul a avut o recuperare postoperatorie fără evenimente. Durata scurgerii toracice a fost de 2 zile, iar ea a fost externată în ziua 4 postoperatorie. CXR postoperator a arătat restaurarea conturului normal al hemidiafragmei drepte. Biopsiile pleurale luate în timpul intervenției chirurgicale au confirmat prezența endometriozei., Endometrioza ei a fost gestionată prin injectarea intramusculară regulată a analogilor hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), la sfatul ginecologilor. Ea a rămas liberă de recurența pneumotoraxului la 15 luni după operație, iar durerea toracică inferioară dreaptă care o tulburase în ultimii 9 ani s-a rezolvat pe deplin.fenestrarea diafragmatică este cunoscută a fi asociată cu endometrioza pulmonară (2-10). Cu toate acestea, fenestrațiile diafragmatice legate de endometrioză cu hernia viscerală abdominală sunt extrem de rare., Doar șapte cazuri au fost raportate în literatura engleză (Tabelul 1) (2-8), cel mai mare caz documentat anterior având un diametru de 4 cm (2). Din cunoștințele noastre, pacientul nostru raportat aici reprezintă cel mai extrem caz de fenestrare diafragmatică asociată cu pneumotoraxul catamenial încă raportat în literatura de specialitate—atât în ceea ce privește mărimea fenestrației, cât și amploarea herniei viscerale. Cazul nostru a fost deosebit de semnificativ clinic prin faptul că a imitat două complicații postoperatorii comune în chirurgia toracică: durerea post-toracotomie/cuve și paralizia nervului frenic.,

Tabelul 1 Cazuri de endometrioza legate de apertura diafragmatică cu herniere viscerală a raportat în literatura de specialitate
tabel Complet

Persistentă, dureri în piept de perete și parestezii este recunoscută ca o complicație după chirurgie toracică, mai ales după tradițional deschide toracotomie. Apariția cuvelor pentru multe proceduri chirurgicale toracice a dus la o reducere semnificativă a durerii postoperatorii, dar nu la eliminarea acesteia (11). Studiile moderne au arătat că motivul pentru aceasta poate consta în natura multifactorială a durerii post-VATS (1,11)., Deși cuvele reduc componentele nociceptive și inflamatorii ale durerii postoperatorii, neuropatia intercostală poate rămâne în continuare, ducând la parestezii. Această natură multifactorială a durerii post-VATS explică parțial rezultatele inconsistente ale controlului durerii cu modalitățile actuale (de exemplu, analgezice orale, perfuzii epidurale/paravertebrale de anestezice locale, blocuri nervoase, crioterapie etc.). Ca tratament specific al neuropatiei, gabapentina a fost acum stabilită ca fiind o terapie sigură, bine tolerată și eficientă pentru pacienții cu dureri neuropatice persistente în urma operațiilor toracice (1)., La pacientul nostru, Spitalul anterior o gestionase conform acestei linii de gândire folosind pregabalin-care este similar cu gabapentina. Cu toate acestea, nici un succes nu a fost atins chiar și la 9 ani după operație—ceea ce este o lungă perioadă de timp chiar și pentru sechelele neuropatice. Experiența noastră cu acest pacient ne determină să vă sfătuim că eșecul de a răspunde la analgezia convențională și chiar neuropatie specifică ar trebui să ridice suspiciunea altor cauze ale durerii toracice cronice.cealaltă complicație suspectată la pacientul nostru a fost o hernie diafragmatică, sugerată de apariția unui „hemidiafragm crescut” pe CXR., Trauma intraoperatorie fizică, electrică sau termică a nervului frenic poate provoca uneori paralizie, o complicație bine recunoscută în orice operație toracică (12). Nu a fost surprinzător faptul că chirurgii de la Spitalul anterior au crezut că acest lucru a avut loc pe baza aspectului CXR după operația inițială. Cu toate acestea, dintre toate operațiile din pieptul uman, chirurgia pneumotoraxului este rareori (dacă este vreodată) asociată cu paralizia frenică., Rezecțiile Bleb sau bulectomiile sunt foarte rar efectuate în vecinătatea nervului frenic și chiar pleurodeza mecanică sau pleurectomia parietală tind să evite pleura mediastinală unde se execută nervul frenic. Experiența noastră cu acest pacient sugerează că apariția unei „diafragme crescute” pe CXR nu ar trebui să se presupună automat a fi cauzată de leziuni frenice—în special cu proceduri precum chirurgia pneumotoraxului care implică rareori mediastinul. În astfel de cazuri, alte cauze posibile ale modificării CXR trebuie luate în considerare cu atenție.,la pacientul nostru, este posibil ca eșecul de a trata endometrioza de bază după prima operație să contribuie atât la reapariția ulterioară a pneumotoraxului, cât și la extinderea progresivă a defectului diafragmatic într-un grad atât de masiv. Conform literaturii de specialitate, tratamentul fie cu intervenție chirurgicală în monoterapie, fie cu terapie hormonală (de exemplu, analogi GnRH) în monoterapie pentru pneumotorax catamenial a fost asociat cu rate mari de recurență ., Prin urmare, s-a sugerat că o abordare „combinată” sau „secvențială” folosind ambele modalități ar trebui să fie cel mai bun tratament (10), prin faptul că terapia hormonală ar putea inactiva orice țesut endometriotic rezidual rămas în cavitatea toracică după operație. O serie recentă de cazuri de 12 pacienți nu a demonstrat nicio recurență în timpul urmăririi dacă pleurodeza chirurgicală a fost urmată imediat de analogi GnRH timp de 6-12 luni (13). Din cauza observării a ceea ce sa întâmplat cu acest pacient doar cu o intervenție chirurgicală în urmă cu 9 ani, am ales să adăugăm terapie hormonală după a doua operație.,

Concluzii

experiența Noastră cu acest pacient sugerează că o combinație de refractare și extrem de persistentă, dureri în piept, plus un „ridicat chiar hemidiaphragm” pe CXR și după o intervenție chirurgicală pentru pneumotorax la un pacient de sex feminin ar trebui să sune clopotele pentru clinicieni. Pneumotoraxul Catamenial trebuie investigat (dacă nu este deja confirmat) și trebuie suspectată o fenestrare masivă a hemidiafragmei drepte cu hernie hepatică printre diagnosticele diferențiale pentru prezentare.,

mulțumiri

dezvăluire: autorii declară nici un conflict de interese.

1. Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, și colab. Utilizarea gabapentinei pentru durerea postoperatorie și post-traumatică la pacienții cu chirurgie toracică. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 795-9.
2. Bobbio A, Carbognani P, Ampollini L, și colab. Lacerație diafragmatică, hernie hepatică parțială și pneumotorax catamenial. Asiatice Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 249-51.
3. Triponez F, Alifano M, Bobbio O, et al. Ruptura diafragmatică spontană legată de endometrioză., Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 485-7.
4. Pryshchepau M, Gossot D, Magdeleinat P. Neobișnuit prezentarea menstrual pneumotorax. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1221.
5. Bostoen S, Van Raemdonck D, Dooms C. De ce un medic în piept ar trebui să fie interesat de dureri abdominale. Acta Clin Belg 2011; 66: 376-8.
6. Sanna s, Taurchini M, Monteverde M, și colab. Pneumotorax recurent catamenial cu hernie hepatică parțială: o vedere particulară. Respirație 2011; 82: 476-7.
7. Tomescot A, Fabre D. pneumotorax Catamenial cu hernii hepatice transdiafragmatice multiple., Asiatice Cardiovasc Thorac Ann 2012; 20: 205.
8. Haratake N, Yamazaki K, Shikada Y. hernie Diafragmatica cauzate de heterotopică endometrioza în sindromul Chilaiditi: raport de caz. Surg Astăzi 2014. . alifano M, Jablonski C, Kadiri H și colab. Pneumotoraxul Catamenial și noncatamenial, legat de endometrioză sau nonendometrioză, recomandat pentru intervenție chirurgicală. Am J Respir Crit Îngrijire Med 2007; 176: 1048-53.
9. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, și colab. Endometrioza toracică: cunoștințe actuale. Ann Thorac Surg 2006; 81: 761-9.
10. SIHOE AD, Au SS, Cheung ML, și colab., Incidența paresteziei peretelui toracic după intervenția chirurgicală toracică asistată video pentru pneumotoraxul spontan primar. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 1054-8.
11. Ostrowska M, de Carvalho M. Prognoza leziunilor nervoase frenice în urma intervențiilor toracice: patru cazuri noi și o revizuire. Clin Neurol Neurochirurgie 2012; 114: 199-204.
12. Attaran S, Bille A, Karenovics W, și colab. Repararea videotoracoscopică a diafragmei și pleurectomiei/abraziunii la pacienții cu pneumotorax catamenial: o experiență de 9 ani. Piept 2013; 143: 1066-9.