Abstract
Herpes Simplex Virus (HSV) encefalita este o boala infectioasa acuta a Sistemului Nervos Central (SNC), de obicei, afectează structurile limbice, mediana cortexul temporal, și orbitofrontal regiuni., Incidența sa anuală a crescut semnificativ în ultimii 20 de ani, iar rata mortalității este de 7%, dacă este diagnosticată și tratată precoce și de 70%, dacă este lăsată netratată, în timp ce este asociată cu rate ridicate de morbiditate. Trebuie remarcat faptul că, chiar și atunci când analiza lichidului cefalorahidian (LCR) pare normală, studiile imagistice nu sunt specifice și testul HSV pentru reacția în lanț a polimerazei (PCR) este negativ; clinicianul trebuie să fie mai agresiv, dacă prezentarea clinică este indicativă pentru encefalita HSV, prin administrarea aciclovirului precoce după internarea pacientului., Aceasta din urmă poate fi o intervenție vitală pentru pacient, modificând cursul clinic al pacientului. Prin prezentarea a două cazuri de HSV-1 encefalita că am reușit în departamentul nostru în ultimii 1 an și după sistematică și cuprinzătoare de cercetare a literaturii de specialitate, ne propunem arată rolul crucial de istoricul medical și examinarea fizică, împreună cu indice ridicat de suspiciune clinică, în scopul de a face prompt diagnosticul și de a administra în timp util intravenoasă aciclovir, limitând posibilitatea de complicații în timpul bolii lui, desigur.
1., Introducere
encefalita HSV este encefalita acută necrotizantă mezocortică și alocorticală. Incidența sa anuală este estimată până la 1,2/100.000/an, cu o creștere de zece ori observată în ultimii 20 de ani, în comparație cu Rapoartele din anii ’90 .această encefalopatie infecțioasă acută este asociată cu morbiditate și mortalitate ridicată. Dacă este lăsată netratată, rata mortalității depășește 70%. Numai în Anglia, peste 700 de cazuri de encefalită virală apar anual, rata mortalității fiind de aproximativ 7%.,
Ca și pentru creșterea acută infecțioasă encefalită incidență, se pare că în avans în procedură de diagnostic, împreună cu creșterea identificate cauzal patogeni—schimbările climatice și internaționale de turism ridica sunt substanțiale—joacă un rol important în acest observat crește. Trebuie remarcat faptul că encefalita rămâne o boală subraportată .în ceea ce privește epidemiologia encefalitei HSV în Grecia, nu există date publicate recent., Bazează pe cele mai recente studiu publicat în imunocompetente populației adulte, etiologia encefalită acută a fost identificat doar în 18% din toate incluse pacienți (), cu Enterovirusuri (9%) și HSV-1 (9%) fiind cele mai frecvente identificate patogeni .o cauză emergentă a encefalitei acute în Grecia este virusul West Nile. În cursul anului 2010, un focar de infecție cu VNV a fost documentat în Grecia. Un total de 262 de pacienți au fost infectați cu WNV, în timp ce boala neuroinvazivă a apărut în 197 dintre ei. Moartea a fost documentată la 35 de pacienți., În anii următori, 75, 109 și 51 de cazuri de boală neuroinvazivă datorată VWN au fost raportate în 2011, 2012 și, respectiv, 2013 . Nouă, 18 și 11 pacienți au murit din cauza bolii, respectiv.
2. Scopul
Ne propunem, prin prezentarea a două cazuri de HSV-1 encefalita că am reușit în departamentul nostru în ultimul an și după sistematică și cuprinzătoare de cercetare din literatura de specialitate, la evidențierea incontestabil rol de indice ridicat de suspiciune clinică în ceea ce privește diagnosticul acestei entități și promptă intervenție terapeutică., În cazuri foarte suspectate și chiar fără documentație paraclinică certă, clinicianul trebuie să fie agresiv, prin administrarea precoce după debutul simptomelor aciclovir la pacientul suferind.
3. Cazul 1
o femeie în vârstă de 76 de ani s-a prezentat la secția de urgență a spitalului cu febră (până la 38, 2°C) în ultimele 5 zile. Pacientul a fost somnolent și s-a plâns de tuse și greață în ultimele 2 zile. Mai devreme în acea zi, pacientul a fost examinat de un neurolog privat, care a recomandat scanarea CT a creierului. Scanarea CT a creierului pacientului a fost de neimaginat pentru modificări acute., Istoricul ei medical a inclus doar dislipidemia. În ultimele 24 de ore înainte de internare, pacientul a primit deja tratament antibiotic cu amoxicilină / clavulanat și azitromicină, prescris de un Internist General privat.în ceea ce privește examenul clinic, pacientul prezenta afazie anomică și repetare a propoziției, era dezorientat în timp și spațiu și somnolent și avea dificultăți în a coopera cu ordinele medicului. Absența rigidității gâtului (semnele kerning și Brudzinski negative) a fost documentată. Cu excepția trosnituri pulmonar drept sunete revizuirea ei a sistemelor a fost normal., Semnele sale vitale au fost BP: 150/80 mmHg, temperatura: 37,8°C, SpO2: 94% și bpm: 77. Datorită rezultatelor testelor de sânge WBC: 5150, neu%: 84 și CRP: 0,03 (restul au fost în limite normale), prezentarea clinică și examenul fizic, a fost comandată o puncție lombară (LP). Rezultatele LCR au fost următoarele: 75 celule / mm3, cu predominanță limfocitară (94%), Glu: 77 mg/dl (interval normal 40-75), TP: 53,8 mg/dl (interval normal 15-45) și LDH: 45 UI/l. datorită suspiciunii ridicate de encefalită virală, am decis să alegem admiterea pacientului., Administrarea intravenoasă de aciclovir 10 mg / kg și 8 ore a fost prima intervenție terapeutică, în timp ce Levetiracetam 500 mg × 2 a fost, de asemenea, administrat ca tratament profilactic.datorită posibilului diagnostic de encefalită virală, am comandat imediat după internare o scanare RMN a creierului. Acesta din urmă a prezentat hiperintensitate în lobul temporal stâng și insula în secvența T2WI și FLAIR, indicativă pentru encefalita HSV (Figura 1). Probele CSF au fost colectate și trimise pentru examinarea HSV tipurile I-II, EBV, VZV și CMV și probe de ser pentru examinarea WNV., De asemenea, au fost colectate culturi de sânge (în timpul episoadelor de febră). Probele de sânge au fost negative, la proba de ser a fost negativ pentru Virusul West Nile (WNV), și CSC proba a fost pozitivă pentru HSV de tip I (2733 copii/ml) și negative pentru HSV-2, EBV, CMV, VZV, și Enterovirusuri, ceea ce duce la un diagnostic clar de HSV-1 encefalita. Serologia pentru VHB, VHC și HIV a fost, de asemenea, negativă. VDRL și RPR s-au dovedit negative, de asemenea.,
4. Cazul 2
o femeie de 56 de ani s-a prezentat la Departamentul de Urgență din cauza febrei și modificării stării mentale în ultima săptămână. Istoricul ei medical era de neimaginat. Pacienta, după întoarcerea din vacanța de vară, a dezvoltat febră scăzută, până la 37,8°C, în timp ce se plângea și de dureri de cap frontale ușoare. Apoi, a vizitat un Internist General care a tratat-o conservator ca o infecție virală. Două zile mai târziu, au început greața și vărsăturile., Febra a crescut până la 39°C, iar starea ei mentală s-a schimbat dramatic. A devenit somnolentă, iar în ultimele 3 zile înainte de internare a devenit afazică.
la internare era febrilă (temperatura corpului 38,1°C), în timp ce restul semnelor vitale erau în limite normale. În timpul examenului neurologic a fost alertă și a putut să se supună ordinelor simple, dar nu a putut răspunde la întrebări și să formeze propoziții. Membrele superioare și inferioare au prezentat forță musculară normală și reflexe normale ale tendonului., Ea suferea de paralizie centrală a nervului facial pe dreapta, în timp ce nu avea rigiditate la nivelul gâtului și alte semne meningeale. Restul examenului clinic a fost normal. Din rezultatele testelor de laborator s-a observat o concentrație scăzută de Na+ (131 mmol/l). Restul a fost în limitele normale. Radiografia toracică a fost normală, iar tomografia cerebrală a arătat hipodensitate pe lobul temporal stâng (Figura 2). De asemenea, a fost efectuat un LP. Rezultatele LCR au fost următoarele: 364 celule / mm3 cu predominanță limfocitară (99%), Glu 55 mg/dl și PT 112,7 mg/dl., Pacientul a fost apoi internat la spital cu suspiciunea de infecție a sistemului nervos central. În cea de-a doua zi de spitalizare a fost comandată o scanare IRM cerebrală, care a arătat o reprezentare hiperintensă a lobului temporal stâng și a lobului frontal și a insulei Reil în secvența T2WI și FLAIR (Figura 3). CSF a fost, de asemenea, trimis pentru analiza PCR pentru tipurile HSV I și II, WNV, EBV, VZV, CMV și enterovirusuri. Rezultatele au fost pozitive pentru HSV tip I (12550 copii/ml), în timp ce au fost negative pentru celelalte virusuri. De asemenea, au fost colectate culturi de sânge (în timpul episoadelor de febră). Toate erau negative., Serologia pentru VHB, VHC și HIV a fost, de asemenea, negativă. VDRL și RPR s-au dovedit negative, de asemenea.
5., Discuții
manifestările clinice, studiile imagistice și analiza CSF stau la baza abordării diagnostice în encefalită.febra, tulburările de conștiență, dezorientarea, tulburările de comportament, tulburările de limbaj, convulsiile sau statusul epileptic și deficitul neurologic focal constituie semnele și simptomele tipice ale encefalitei HSV . Pe baza prezentării clinice, ambii pacienți au fost suspectați de infecție virală a SNC., Conform criteriilor de diagnostic stabilite pentru encefalita și encefalopatia de etiologie presupusă infecțioasă sau autoimună, ambii pacienți au îndeplinit criteriul major și cel puțin trei criterii minore . Cel puțin două convulsii sau cazuri de status epilepticus, leziuni severe ale organelor sau modificări de comportament sunt de obicei indicații pentru admiterea temporară la UCI .,
Urgent efectuarea unei examenul CT cerebral ar trebui să fie considerate ca necesare în cazurile suspectate de encefalita HSV, înainte de puncție lombară, atunci când una sau mai multe dintre următoarele sunt prezente: probe de apnee de presiune intracraniană crescută, Glasgow Coma Scale (GCS) < 13, se încadrează în GCS > 2, semne neurologice focale, tulburări de postură, edem papilar, și immunocompromise . Nu este modalitatea imagistică de alegere în encefalita virală suspectată. O scanare CT normală a creierului nu poate exclude diagnosticul., Datorită prezenței semnelor neurologice focale la ambii pacienți, am solicitat o tomografie cerebrală la începutul evaluării clinice inițiale. Deși scanarea CT a creierului este normală la aproximativ jumătate din toți pacienții, reprezentarea patologiei la cel de-al doilea pacient se poate datora întârzierii la admitere.efectuarea unei puncții lombare este de obicei următoarea etapă de diagnosticare în timpul abordării unui pacient cu posibilă encefalopatie infecțioasă. De obicei, analiza CSF arată pleocitoză, niveluri crescute de proteine și eritrocite și niveluri normale de glucoză ., La ambii pacienți, analiza LCR a fost anormală, indicând o posibilă encefalită virală și necesitând investigații diagnostice suplimentare.testul HSV CSF PCR este metoda standard de aur pentru diagnosticarea encefalitei HSV, un test cu specificitate de 98% și sensibilitate de 94%. Eșantionarea LCR precoce sau tardivă după apariția simptomelor (<3 și > 14 zile, resp.) poate reduce posibilitatea unui rezultat pozitiv HSV PCR .,în acest moment, trebuie remarcat faptul că testarea PCR a LCR de primă linie la cazurile de encefalită foarte suspectate la pacienții imunocompetenți include următorii agenți patogeni: HSV 1/2, VZV și enterovirusuri . Cu toate acestea, ambii pacienți au prezentat istoric medical practic neremarcabil și nu a existat o spitalizare recentă sau trecută. Astfel, nu am putut evalua la momentul admiterii lor imunocompetența lor., Acesta din urmă, împreună cu debutul acut al simptomatologiei și prezența semnelor neurologice clare, ne-au determinat să comandăm inițial o testare PCR mai largă, inclusiv agenți patogeni care sunt factori cauzali ai encefalitei acute la pacienții imunocompromiși, cum ar fi EBV și CMV.conform studiului realizat de Ziyaeyan și colab., cu privire la HSV testare PCR în probele de LCR, autorii concluzionează următoarele: (1) cea mai mare inițială a încărcăturii virale este, mai mult PCR testul rămâne pozitiv în timpul intervenției terapeutice, (2) dacă probele de LCR sunt colectate precoce după debutul simptomelor, testare PCR poate dovedi negativ, (3) în cazurile negative, primul rezultat, clinicianul ar trebui să repetați testul după două zile, și (4) durata de tratament aciclovir mai puțin de 8 zile nu rândul său, de obicei PCR test să fie negativ ., În ambele cazuri, pacienții au avut simptomatologie timp de 5 și, respectiv, 7 zile, înainte de internare, reducând astfel riscul unei prelevări „normale” de CSF cu rezultate PCR negative, în contextul encefalitei virale.în studiul lor, Saraya și colab. s-a constatat că 6/23 pacienți (26,1%) cu encefalită HSV confirmată au avut WBC normal în probele de CSF colectate. Încărcarea virală în grupul pleocitoză a fost mai mare decât cea din grupul normocelular. Încărcătura virală nu a afectat rezultatul clinic final . În studiul lor retrospectiv, Sheybani et al., documentat că analiza CSF a fost normală la 18% din toți pacienții cu encefalită HSV identificată, în timp ce testul PCR CSF HSV-1 a fost negativ la 24% din toți pacienții .evaluarea sintezei intratecale a anticorpilor IgG specifici HSV în CSF, în combinație cu testul PCR HSV, îmbunătățește sensibilitatea detectării HSV în cazuri suspecte . În cohorta lor, Ambrose și colab. documentați că evaluarea anticorpilor în LCR la pacienții cu encefalită acută a fost mai probabil să fie pozitivă la 14 până la 28 de zile după internare decât la 0 până la 6 zile după internare., Se raportează, de asemenea, că pacienții cu pozitiv HSV testare PCR au fost negative pentru oligoclonal intratecale de anticorpi, în timp ce pacienții cu nedetectate ADN HSV în LCR analiză recomandate pozitiv intratecale de anticorpi. Astfel, ei concluzionează că aceste două teste sunt complementare și utile pentru determinarea diferitelor etape ale cursului bolii . Acești anticorpi rămân pozitivi în LCR timp de câteva luni sau chiar ani. În cazul nostru, nu am repetat un LP și astfel nu am solicitat detectarea anticorpilor IgG specifici HSV.,
cel Mai uzual radiologic caracteristici în encefalita HSV sunt următoarele: (1) hipodense leziuni ale lobilor temporali și orbitofrontal regiuni, uneori cu peteșii hemoragie pe creier CT scanare, și (2) hypointensity în T1 și hyperintensity în T2 imagini de pe scanare RMN a creierului. Scanarea RMN a creierului a fost compatibilă cu encefalita HSV la ambii pacienți, afirmând indicele nostru ridicat de suspiciune clinică și alegerea noastră de a administra precoce după internare aciclovir intravenos, fără a aștepta rezultatele testului PCR .conform studiului realizat de Chow și colab., la pacienții cu manifestări de encefalită și anomalii ale lobului temporal la scanarea RMN, prezența implicării lobului temporal bilateral și a leziunilor în afara lobului temporal, insulei sau cingulatului au fost mai puțin observate la pacienții cu encefalită HSV ( și 0,005 resp.). Scleroza temporală mezială, gliomatoza cerebri și MELAS trebuie incluse în diagnosticul diferențial, atunci când implicarea bilaterală a lobului temporal este detectată la scanarea RMN ., De asemenea, trebuie incluse encefalopatia paraneoplazică limbică, boala Hurst, les, limfomul primar al SNC, statusul epileptic parțial complex și neurosifilisul . Implicarea lobului Temporal a fost unilaterală la ambii pacienți.
Sheybani și colab. s-a constatat că scanarea CT a creierului a fost anormală doar la 50% din grupul de studiu, în timp ce RMN-ul cerebral a indicat encefalita la 92% din toți pacienții., În conformitate cu cele menționate mai sus privind biologia CSF, autorii sugerează că, chiar și atunci când analiza CSF și studiile imagistice nu sunt sugestive pentru Diagnostic, Diagnosticul de encefalită HSV nu poate fi exclus, când este prezent un indice ridicat de suspiciune clinică. Astfel, în cazurile de encefalopatie febrilă de origine necunoscută, administrarea precoce a aciclovirului poate fi crucială pentru supraviețuirea pacientului . Saraya și colab., a ajuns la o concluzie similară, după ce a observat că 4 din 6 pacienți cu analiză normală a LCR au prezentat o scanare IRM cerebrală nespecifică, iar testarea PCR nu a fost disponibilă la momentul diagnosticului .conform studiului realizat de Poissy și colab., abuzul cronic de alcool, de înaltă Knaus scor, și de întârziere în prima cerebrale CT sau RMN la internare au fost cei trei factori asociate în mod independent cu întârziere în administrarea de aciclovir (, 0.007, și <0.001, resp.). Numărul de celule albe < 10/mm3 în LCR a crescut 2.,De 5 ori riscul administrării tardive a aciclovirului, deși nu s-a constatat că această constatare este semnificativă statistic (). Atunci când clinicianul se confruntă cu un pacient cu boală gravă de bază sau abuz cronic de alcool, cu indice ridicat de suspiciune de encefalită HSV, chiar și atunci când LCR pare normal, inițierea precoce a aciclovirului este crucială pentru rezultatul final, pe baza faptului că întârzierea administrării aciclovirului este unul dintre cei mai importanți factori de prognostic modificabili .,în studiul lor retrospectiv, Wang și Liu subliniază faptul că imagistica RMN poate fi de sensibilitate mai mare pentru diagnosticul de encefalita HSV, comparativ cu testul PCR HSV. Pe baza faptului că testul HSV PCR se poate dovedi negativ mai devreme după debutul manifestărilor clinice, autorii sugerează conducerea promptă a RMN și administrarea precoce a aciclovirului, în cazurile foarte suspectate de encefalită. Astfel, RMN-ul este crucial pentru intervenția terapeutică adecvată, în conformitate cu prezentarea clinică, și trebuie evitată dependența unică de testul PCR ., Datorită acestui fapt, am ordonat efectuarea unei scanări RMN cerebrale în a doua zi de spitalizare la ambii pacienți, începând deja administrarea aciclovirului și fără a aștepta rezultatele testului PCR.
în ceea ce Privește prognosticul, sexul masculin, vârsta înaintată, mai mic scorul GCS, și întârziere în inițierea de aciclovir >2 zile după debutul simptomelor sunt principalii predictori de rezultat nefavorabil în encefalita HSV, potrivit Erdem et al. . În studiul lor retrospectiv la pacienții cu encefalită acută, Thakur și colab., s-a constatat că mortalitatea a fost cu 29% mai mare în prezența edemului cerebral identificat radiologic (), cu 21% mai mare când a apărut status epilepticus () și cu 19% mai mare când s-a dezvoltat trombocitopenia () în cursul bolii. Pacienții > 65 de ani, imunocompromiși, sau/și cu comorbidități au fost la un risc mai mare de deces, o constatare care nu este semnificativă statistic. Niciunul dintre pacienții noștri nu a prezentat semne clinice sau radiologice de edem cerebral, nu a dezvoltat status epileptic sau nu a prezentat trombocitopenie în timpul spitalizării.
6., Concluzia
în Ciuda faptului că cele două cazuri le-am prezentat au fost tipice, cu privire clinic și paraclinic, considerăm că strategia de diagnostic și terapeutic al clinicianul ar trebui să fie în funcție de parametrul de economie de timp, ca nu este indicație absolută pentru administrarea precoce de aciclovir în extrem de cazuri suspecte. Cu toate acestea, chiar și atunci când analiza CSF este în limite normale, studiile imagistice sunt nespecifice și testul PCR este negativ, iar diagnosticul de encefalită HSV nu a putut fi exclus, dacă prezentarea clinică este foarte indicativă., Thus, high index of clinical suspicion, prompt diagnosis, and early therapeutic intervention are the triptych of success.
Abbreviations
| HSV: | Herpes Simplex Virus |
| LP: | Lumbar puncture |
| CSF: | Cerebrospinal fluid |
| CT: | Computed Tomography |
| MRI: | Magnetic Resonance Imaging |
| PCR: | Polymerase Chain Reaction |
| GCS: | Glasgow Coma Scale., |
Conflicte de Interese
Nici unul dintre contribuind autori au orice conflicte de interese, inclusiv financiare specifice, interese sau relații și afilieri relevante pentru obiectul sau materiale discutate în manuscris.
Lasă un răspuns