acest autor detaliază diagnosticul și managementul unui pacient care a prezentat fisuri și fisuri severe pe ambele tocuri. un îngrijitor anxios de vârstă mijlocie s-a prezentat la clinică plângându-se de tocuri foarte dureroase. Șchiopătarea ei nu s-a datorat sindromului tipic de toc pe care îl vedem. Avea fisuri și fisuri severe pe ambele tocuri. Tălpile ei deveniseră treptat mai groase în ultimele șase luni și se simțeau fierbinți și dureroase la atingere. Ea a fost îngrijitorul principal pentru soțul ei cu handicap și fiul grav bolnav., Nu știa de alți membri ai familiei cu o afecțiune similară și încercase unt de cacao și instrumente abrazive pentru a reduce hiperkeratoza. Mai multe fisuri dureroase profunde s-au dezvoltat în ultimele săptămâni. Ea a negat orice istoric medical semnificativ din trecut. Pacientul a avut o înălțime de 5 ‘ 2 ” și a cântărit 140 lbs pentru un indice de masă corporală (IMC) de 25.63 kg/m2. Ea a fost un fost fumător și a refuzat să ia alte medicamente decât vitaminele A și D, magneziu și calciu la doze simple de supliment. Remarcabil, tălpile erau destul de calde la 97 ° F., Temperaturile unice pot varia individual, dar în general variază între 75 și 80°F atunci când se măsoară acest lucru cu un termometru cu infraroșu. examinarea generală a pielii a evidențiat plăci opace, galbene până la albe pe palme și genunchi, precum și pe tălpi. Brațele și scalpul erau altfel clare. Plăcile weightbearing au fost destul de groase, cu mai multe fisuri adânci, care au avut tendința de a cruța Arcade și sulci., Unghiile de la picioare au fost distrofice și îngroșate cu hiperkeratoză subunguală, în timp ce unghiile au prezentat onicoliză transversală cu mai multe vârfuri longitudinale și gropi superficiale. Examinarea dermoscopică a plăcii genunchiului drept a găsit puncte roșii pe un fundal roz omogen, cu solzi albi în concordanță cu psoriazisul. am vopsit singura pilitură cu chlorazol negru E, hidroxid de potasiu și un dimetilsulfoxid fungice pata. Examinarea acestor pilitură sub un microscop luminos nu a reușit să detecteze hifele ramificate segmentate., Am colectat tăieturi de unghii și le-am trimis la patologie pentru examinare cu pete periodice de acid Schiff și metenamină de argint Gomori. Acest lucru a dezvăluit ulterior hifele din placa de unghii în concordanță cu o infecție dermatofită.

ajungând la diagnosticul diferențial

pentru a face un diagnostic diferențial, este util să ne organizăm gândirea în patru domenii. Care este prima noastră impresie, o condiție imitatoare, scenariul cel mai rău caz și, în sfârșit, o boală ezoterică?,

în acest caz, având în vedere cheratina opacă, hiperkeratoza palmar plantară și istoricul semnificativ de stres, psoriazisul a fost prima impresie. O condiție imitarea ar putea fi eczeme atopice, dar istoria și distribuția nu reușesc să susțină acest diagnostic. Cel mai rău caz ar putea fi o tulburare paraneoplazică precum sindromul Bazex, care este o erupție eritrosquamoasă a degetelor și degetelor de la picioare asociate cu cancerul pulmonar. Sperăm că o revizuire bună a sistemelor ar ajuta la excluderea acestui lucru., În cele din urmă, condiția diferențială rară ar putea fi keratoza arsenică a palmelor și tălpilor. S-ar putea investiga acest diagnostic diferențial explorând istoricul de călătorie al pacientului și posibila expunere la apa bine contaminată cu arsenic. În aceste cazuri, investigațiile de laborator ar putea dezvălui hemoliză sau tulburări electrolitice.

un ghid pentru tratamentul inițial

managementul inițial ar trebui să se concentreze pe ameliorarea simptomelor și pe cel mai probabil scenariu de psoriazis în așteptarea rezultatelor analizei diagnosticului diferențial., Pentru acest pacient, fisurile dureroase și adânci care limitează mersul pe jos au fost problema principală, iar tratamentul inițial în birou a constat în unguent de lidocaină pentru a permite debridarea și aplatizarea marginilor verticale ale tălpii despicate cu un agent de umectare și clești de țesut. Pentru a ușura durerea purtătoare de greutate, am aplicat pansamente de tifon cu pastă Unna pe picioare timp de 48 de ore. La domiciliu, pacientul a aplicat triamcinolonă 0,5% unguent de două ori pe zi, urmată de uree 40% cremă pe timp de noapte., Odată ce fisurile s-au vindecat și plăcile s-au subțiat, onicomicoza concomitentă s-a eliminat cu un curs de 84 de zile de terbinafină orală (Lamisil, Novartis).diagnosticul clinic al psoriazisului se bazează pe căutarea caracteristicilor esențiale ale bolii. Majoritatea hiperkeratozei tălpilor, care se datorează presiunii intermitente excesive ca în tiloame, porumb și calusuri, este relativ clară și translucidă, în timp ce hiperkeratoza psoriazică este de obicei opacă și albă până la galbenă. Keratinizarea psoriazică accelerată produce hiperkeratoza opacă a psoriazisului., Keratinocitele imature acumulate își păstrează nucleele și, prin urmare, nu sunt translucide ca keratina mai matură a keratozelor sub presiune. Prevalența onicomicozei este de fapt mai mare la pacienții cu psoriazis. Optsprezece la sută dintre pacienții cu psoriazis la extremitatea inferioară au onicomicoză concomitentă.1 când vine vorba de onicomicoză moderată până la severă, terbinafina orală este medicamentul de alegere cu profilaxie antifungică topică pe termen lung împotriva reinfecției. Un alt simptom al psoriazisului plantar este creșterea temperaturii tălpii., Deși nu există o singură temperatură normală a piciorului, temperaturile unice variază într-un ritm circadian zilnic între vasodilatația de dimineață și o stare vasoconstrictată mai rece. Examenul clinic apare de obicei într-o cameră de examinare rece atunci când pacienții anxioși prezintă picioare umede și reci. Creșterea temperaturii tălpii poate fi un semn al neuropatiei diabetice.2 o temperatură tipică a tălpii este de aproximativ 75°F, în timp ce talpa acestui pacient măsoară 95°F. psoriazisul Plantar poate prezenta vasodilatație semnificativă și căldură palpabilă împreună cu plăcile eritematoase tipice.,

Cât dermatoscopie examinare merge, Lallas si colegii sai au studiat la 83 de pacienți cu psoriazis și 86 de pacienți cu dermatită atopică, lichen plan sau pitiriazis rubra.3 autorii au descoperit că vasele punctate într-un aranjament regulat pe un fundal roșu deschis și scări albe sunt foarte predictive pentru psoriazis. Pacienții cu dermatită au prezentat mai frecvent cântare galbene și vase punctate într-un aranjament neuniform., Pityriasis rubra s-a caracterizat printr-un fundal gălbui, vase punctate și scale periferice, în timp ce liniile albicioase (striae Wickham) erau vizibile exclusiv la pacienții cu lichen planus.4

perspective pertinente privind managementul primar al psoriazisului Plantar

în manualul de terapie dermatologică, Hsu discută diferitele abordări ale managementului psoriazisului plantar.5 tratamente tradiționale includ acid salicilic, corticosteroizi și tars., Acidul salicilic și ureea sunt keratolitice în concentrații mai mari, servind nu numai la subțierea plăcilor hiperkeratotice prin keratoliză, ci și la facilitarea penetrării medicamentelor topice. Corticosteroizii topici au trei mecanisme utile de acțiune. În primul rând, ele sunt vasoconstrictoare cutanate puternice care încetinesc proliferarea epidermică. În al doilea rând, ele sunt blocante imune puternice ale acestei boli mediate de celulele T. În cele din urmă, corticosteroizii sunt antiinflamatori prin încetinirea mediatorilor de limfocite și citokine., Inițial, pacienții pot folosi o clasa I steroizi anabolici, ca halobetasol (Ultravate) pentru un maxim de două săptămâni, cu o clasa III mid-potenta unguent, cum ar fi triamcinolon (Kenalog, Bristol-Myers Squibb), după o ameliorare inițială. Hidratarea pielii înainte de aplicare crește absorbția corticosteroizilor de cinci ori, în timp ce ocluzia învelișului din plastic crește hidratarea cu 40% și crește eficacitatea corticosteroizilor de până la 100 de ori.5 frecvența optimă de aplicare este de două până la trei ori pe zi., Pacienții pot reduce semnificativ riscul reacțiilor adverse la medicament, cum ar fi tahifilaxia, atrofia și striae, prin suspendarea aplicațiilor o zi pe săptămână.5 pacienții trebuie să evite steroizii sistemici, deoarece o reacție severă de rebound apare adesea la întrerupere.tars de cărbune inhibă sinteza ADN-ului. Gudron de cărbune 5% aplicații declanșează tranzitoriu hiperplazia, dar după 40 de zile de aplicare reduce grosimea epidermică cu 20%.5 unguent sau geluri de acid salicilic sunt keratolitice la concentrații de 3 până la 6%., Ele ajută la subțierea plăcilor hiperkeratotice prin solubilizarea cimentului intercelular și îmbunătățirea descuamării. Compușii de uree au un efect de înmuiere și hidratare la concentrații mai mici și sunt keratolitici la concentrații mai mari. Ei lucrează prin perturbarea legăturilor de hidrogen din proteinele epidermice. Calcipotriena este un analog al vitaminei D3 care induce diferențierea epidermică terminală și inhibă producția de keratinocite. Eficacitatea calcipotrienei se potrivește cu steroizii topici de clasa II fără efectele lor adverse.,5 este util să ne amintim că combinațiile acestor agenți pot potența sinergic acțiunile celuilalt. Unele produse eficiente exploatează acest efect prin combinarea calcipotrienei (Dovonex, Warner Chilcott) cu un corticosteroid puternic. Fototerapia care combină retinoizii orali cu PUVA sau UVB administrate cu casete luminoase speciale pentru tălpi și palme poate fi eficientă. Psoriazisul urmează de obicei un curs cronic și recurent. Pacienții cu implicare generalizată sunt cel mai bine deserviți de consultarea dermatologică., În plus față de fototerapie, dermatologi pot angaja orală terapii imunosupresoare ca acitretin (Soriatane, Stiefel Laboratories), metotrexat (Trexall) și cyclosporines. Metotrexatul cu suplimente de acid folic poate elimina multe cazuri de psoriazis de palmier și unic în decurs de patru până la șase săptămâni.

un retinoid topic, tazaroten (Tazorac, Allergan), modulează diferențierea și proliferarea țesutului epitelial și poate are activități antiinflamatorii și imunomodulatoare., Există mai multe protocoale, dar cel mai puțin iritant este să aplicați medicamentul timp de 15 până la 20 de minute și apoi să îl spălați. Retinoidele topice sunt eficiente, dar femelele fertile trebuie să le evite, deoarece retinoidele sunt teratogene și poartă un avertisment de clasa X.6 noi terapii biologice, cum ar fi etanercept (Enbrel, Amgen) și factorii de necroză tumorală sunt disponibili pentru psoriazisul sever care nu răspunde și pot fi Opțiuni de îngrijire terțiară. Richetta și colegii au descoperit că adalimumab (Humira, AbbVie) timp de 12 săptămâni a fost sigur și eficace într-un studiu clinic deschis la pacienți cu psoriazis palmoplantar.,7

strategii pentru a evita exacerbarea psoriazisului

este larg acceptat faptul că stresul psihosocial poate declanșa exacerbări ale psoriazisului, astfel încât ar trebui să se ia în considerare exercițiile de reducere a stresului și recomandările de consiliere comportamentală.8 Chiar și la pacienții cu psoriazis moderat, există o creștere semnificativă a riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral de aceasta boala cronica inflamatorie deci medicină internă consultare este, de asemenea, adecvat.9,10 pacienți trebuie să fie conștienți de evoluția recurentă a psoriazisului, cu perioadele sale de ameliorare urmate de erupții acute., De asemenea, este important să se ecran pentru artrita inflamatorie care stau la baza cu radiografii picior.11 Dr. Bodman este profesor asociat la Colegiul de medicină podiatrică al Universității de Stat din Kent. Este diplomat al Consiliului American de medicină podiatrică. Dr. Bodman este în practică privată în Ohio.Referințe1. Klaassen KM, Dulak MG, van de Kerkhof PC, PASCH MC. Prevalența onicomicozei la pacienții psoriazici: o revizuire sistematică. Acad Dermatol Venereol. 2013 August 19, epub înainte de imprimare. 2. Houghton VJ, Bower vm, Chant DC., Este o creștere a temperaturii pielii predictivă a ulcerației neuropatice a piciorului la persoanele cu diabet zaharat? O revizuire sistematică și meta-analiză. J Picior Glezna Res. 2013; 6 (1): 31. 3. Lallas O, Kyrgidis O, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou E, Karatolias O, Lefaki eu, Sotiriou E, Ioannides D, Argenziano G, Zalaudek I. Precizie de dermoscopic criteriile pentru diagnosticul de psoriazis, dermatita atopica, lichen plan și pityriasis rosea. Br J Dermatol. 2012; 166(6):1198-205. 4. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopie: utilizări alternative în practica clinică zilnică. Sunt Acad Dermatol., 2011; 64(6):1135-46. 5. Hsu SP. Formulary. În (Arndt A, Hsu J, eds.) Manual de Tătăneasă Terapeutica, seventh edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, capitolul 40, pp. 315-318.6. Mehta BH, Amladi ST. evaluarea cremei topice de tazaroten 0,1% în tratamentul psoriazisului palmoplantar:un studiu randomizat controlat orb. Indian J Dermatol. 2011; 56(1):40-3. 7. Richetta AG, Mattozzi C, Giancristoforo S, D ‘ Epiro S, Cantisani C, Macaluso L, Salvi M, Calvieri S., Siguranța și eficacitatea Adalimumab în tratamentul psoriazisului palmo-plantar moderat până la sever: un studiu deschis. Clin Ter. 2012; 163(2): e61-6.8. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. Stresul psihosocial joacă un rol în exacerbarea psoriazisului? Br J Dermatol. 2013; 169(5):965-74.9. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Psoriazisul și evenimentele cardiovasculare adverse majore: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor observaționale. J Sunt Inima Assoc. 2013; 2(2): e000062.10. Biyik I, Narin A, Bozok MA, Ergene O., Anomalii ecocardiografice și clinice la pacienții cu psoriazis. J Int Med Res. 2006; 34(6):632-9.11. Lowell DL, Osher LS, Grady AF. Rezultatele incidentale ale pintenilor masivi de TOC la un veteran cu o variantă de artrită psoriazică. J Am Podiatr Med Assoc. 2012; 102(5):422-7.