Raport

Un 67 de ani, femeie cu un istoric de rinită alergică prezentat în primăvară cu o erupție pruriginoasă de 2 zile, durată care a început pe abdomen și răspândirea la piept, spate, bilaterale și brațele. Cu șase zile înainte de debutul simptomelor, ea a suferit tomografie computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului pentru a evalua durerea abdominală și eozinofilia periferică., Două contrast iodate (IC) agenți au fost utilizate: intravenoasă iohexol și orală diatrizoate meglumină–diatrizoate de sodiu. Erupția nu a fost precedată de febră, stare generală de rău, durere în gât, rinoree, tuse, artralgie, cefalee, diaree sau utilizarea de medicamente sau suplimente noi. Pacientul a negat orice istoric de alergie la medicamente sau erupții cutanate. Medicamentele ei actuale, pe care le luase pe termen lung, au fost aspirina, lisinoprilul, diltiazemul, levotiroxina, esomeprazolul, paroxetina, gabapentina și difenhidramina.,examinarea fizică a fost notabilă pentru maculele eritematoase, blanchabile, care nu se coagulează în patch-uri pe trunchi și brațe bilaterale (figura). A existat un eritem ușor pe pliurile și urechile nazolabiale. Suprafețele mucoasei și picioarele distale erau clare. Pacientul era afebril. Numărul ei de globule albe a fost de 12,5×109/L cu 32,3% eozinofile (valoarea inițială: numărul de globule albe, 14,8×109/L; 22% eozinofile)(intervalul de referință, 4,8–10,8×109/L; 1% -4% eozinofile). Analiza metabolică completă a fost în intervalul de referință., Testul imunodeficienței la virusul imunodeficienței umane 1/2 a fost nereactiv.

Eritematoase, blanchable, nontender macule de coalescență în patch-uri de pe abdomen (O) și brațul stâng (B).

pacientul A fost diagnosticat cu o exanthematous eruptie cauzata de IC și a fost tratat cu oral hydroxyzine și triamcinolon acetonid crema de 0.1%. Erupția s-a remis în decurs de 2 săptămâni, fără recurență, la 3 luni de urmărire.,

comentariu

erupțiile cutanate întârziate cauzate de IC sunt subrecunoscute în medicină și sunt rareori descrise în literatura de Dermatologie.1 spre deosebire de urticarie și alte reacții imediate bine cunoscute la IC, reacțiile întârziate apar atunci când pacienții sunt mai puțin susceptibili de a fi sub supraveghere medicală.2 În plus, doar 12% până la 33% dintre pacienții cu reacții întârziate la IC solicită asistență medicală.3-6 ca urmare, aceste reacții întârziate sunt adesea atribuite altor cauze.,1 Pacienți pot fi apoi necunoștință reexposed să ofensatoare agent de contrast și experiență eruptii recurente, cum ar fi într-un caz fatal de necroliză epidermică toxică (TEN).7-11 având în vedere rolul dermatologilor în diagnosticarea și prevenirea reacțiilor cutanate la medicamente, este important să fiți atenți la erupțiile cutanate întârziate cauzate de IC.

Prezentare Clinică de Reacții Întârziate
cele Mai întârziate reacții cutanate să IC prezinte ca exanthematous erupții în săptămâna care a urmat un contrast îmbunătățit, CT sau angiografia coronariană.,2,12 reacțiile tind să dispară în decurs de 2 săptămâni de la debut, iar tratamentul este în mare parte de susținere cu antihistaminice și/sau corticosteroizi pentru pruritul asociat.2,5,6 într-un studiu care a inclus 98 de pacienți cu antecedente de reacții întârziate la IC, s-au raportat, de asemenea, urticarie cu debut întârziat și angioedem, cu rate de incidență de 19% și, respectiv, 24%.2 alte reacții sunt mai puțin frecvente., În același studiu, 7% dintre pacienți au dezvoltat purpura palpabilă; acute generalizate exanthematous pustuloză; buloase, încovoiere, sau psoriasislike exantem; exfoliativă erupții; sau purpură și o erupție maculopapulară, combinate cu eozinofilie.2 Există, de asemenea, au fost raportate cazuri de IC indus de eritem multiform,3 fixe erupții de droguri,10,11 simetrice legate de droguri intertriginoase și încovoiere exantem,13 vasculită cutanată,14 reacții medicamentoase cu eozinofilie și simptome sistemice,15 sindrom Stevens-Johnson/ZECE,7,8,16,17 și iododerma.,18

IC Agenți
Practic, toate întârziată reacții cutanate la IC relatărilor din cauza intravasculară, mai degrabă decât de antidiabetice orale,1,2,19, cu excepția iododerma18 și 1-a raportat un caz din ZECE.17 iohexol intravenos a fost cel mai probabil medicamentul ofensator în cazul nostru. Într-un studiu prospectiv tip cohortă de 539 pacientii supusi unei scanari CT, absolut de risc pentru dezvoltarea întârziată reacție cutanată (definit ca erupții cutanate, mâncărime sau roșeață a pielii sau umflarea) la intravasculară iohexol a fost de 9,4%.,20 studii randomizate, dublu-orb au descoperit că riscul de erupții cutanate întârziate este similar între diferitele tipuri de IC, cu excepția iodixanolului, ceea ce conferă un risc mai mare.5,6,21

factori de risc
interesant, analizele au arătat că reacțiile întârziate la IC sunt mai frecvente la pacienții atopici și în timpul sezonului de polen ridicat.22 pacienta noastră a prezentat acești factori de risc, deoarece avea rinită alergică și s-a prezentat pentru evaluare la sfârșitul primăverii, când numărul local de polen era mare., În plus, pacienții care dezvoltă reacții întârziate la IC sunt în special mai mult decât probabil controale pentru a avea o istorie de alte cutanate reacții de droguri, valori ale creatininei serice mai mare de 2,0 mg/dL (interval de referinta, de 0,6–1,2 mg/dL),3 sau istoric de tratament cu recombinant interleukina 2.19

Pacienții cu antecedente de reacții întârziate la IC nu sunt la risc crescut pentru reacții imediate și vice-versa.2,3 această constatare este în concordanță cu dovezile că reacțiile întârziate și imediate la IC nu au legătură mecanică.,23 în plus, alergia la fructe de mare nu este un factor de risc nici pentru reacțiile imediate, nici întârziate la IC, în ciuda unei concepții greșite comune în rândul medicilor și pacienților, deoarece fructele de mare sunt iodate.24,25

expunerea la IC
pacienții care au avut reacții cutanate întârziate la IC prezintă risc de erupții similare la expunerea la IC. Deși se consideră că reacțiile sunt mediate celular, testarea cutanată cu IC nu este suficient de sensibilă pentru a identifica în mod fiabil alternativele tolerabile.,În consecință, s-au recomandat medicamente pe bază de gadoliniu la pacienții cu antecedente de reacții la IC, dacă sunt necesare studii suplimentare de amplificare a contrastului.13,26 substanțele de contrast iodate și pe bază de gadoliniu nu reacționează încrucișat, iar gadoliniul este compatibil cu alte studii decât imagistica prin rezonanță magnetică.,1,27

premedicație
În ciuda absenței reactivității încrucișate, Colegiul American de radiologie consideră că pacienții cu reacții de hipersensibilitate la IC prezintă un risc crescut de reacții la gadoliniu, dar nu face recomandări specifice privind premedicația, având în vedere lipsa datelor.1 ca urmare, premedicația poate fi luată în considerare înainte de administrarea gadoliniului, în funcție de severitatea reacției întârziate la IC. În plus, premedicația poate fi benefică în cazurile în care gadoliniul este contraindicat și IC trebuie reutilizat., Într-un studiu retrospectiv, toți pacienții cu reacții întârziate suspectate la IC au tolerat IC sau contrastul cu gadoliniu atunci când au fost tratați anterior cu corticosteroizi cu sau fără antihistaminice.28 regimurile cu corticosteroizi și fie ciclosporină, fie imunoglobulină intravenoasă au împiedicat, de asemenea, reapariția erupțiilor exantematoase induse de IC și a sindromului Stevens-Johnson.În ciuda acestor raportări, reacțiile cutanate întârziate la IC au reapărut la alți pacienți cărora li s-au administrat corticosteroizi, antihistaminice și/sau ciclosporină pentru premedicație sau tratament concomitent al unei afecțiuni subiacente.,16,29-31

concluzie

este important ca dermatologii să recunoască IC ca o cauză a reacțiilor medicamentoase întârziate. Conștientizarea actuală este limitată și, ca urmare, pacienții sunt adesea reexpuși la agenții de contrast ofensatori, fără să se gândească. În plus față de diagnosticarea acestor erupții, dermatologii pot ajuta la prevenirea recurenței lor dacă sunt necesare studii viitoare îmbunătățite prin contrast, recomandând agenți pe bază de gadoliniu și/sau premedicație.