VOL: 101, PROBLEMA: 47, PAGINA NR: 63

Linda Nazarko, MSc, RN, FRCN, este consultant asistenta – persoanele în vârstă, Richmond și Twickenham Îngrijire Primară Încredere, și lector, South Bank University, Londra,

acum Câțiva ani, Doamna Dorothy Evans, care are diabet insulino-dependent, a mers pentru a vedea medicul ei de familie, pentru că ea a frecvenței urinare și de urgență. I s-au prescris trei cursuri de antibiotice, dar problemele ei au persistat., GP – ul ei a prescris apoi un medicament anticolinergic – utilizat pentru a trata hiperreflexia detrusorului (mușchiul vezicii urinare) (vezica instabilă) – dar acest lucru i-a oferit doamnei Evans puțină ușurare, astfel încât în următorii câțiva ani viața ei a fost dominată de vezica ei. Doamna Evans a trebuit acum să-și cronometreze călătoriile de cumpărături pentru a coincide cu simptomele vezicii urinare și știa locația tuturor toaletelor publice locale. De asemenea, ea a prezentat infecții ale tractului urinar în fiecare an, care au fost tratate cu antibiotice.,cu câțiva ani în urmă, doamna Dorothy Evans, care are diabet insulino-dependent, a mers să-și vadă medicul de familie pentru că avea frecvență urinară și urgență. I s-au prescris trei cursuri de antibiotice, dar problemele ei au persistat. GP – ul ei a prescris apoi un medicament anticolinergic – utilizat pentru a trata hiperreflexia detrusorului (mușchiul vezicii urinare) (vezica instabilă) – dar acest lucru i-a oferit doamnei Evans puțină ușurare, astfel încât în următorii câțiva ani viața ei a fost dominată de vezica ei., Doamna Evans a trebuit acum să-și cronometreze călătoriile de cumpărături pentru a coincide cu simptomele vezicii urinare și știa locația tuturor toaletelor publice locale. De asemenea, ea a prezentat infecții ale tractului urinar în fiecare an, care au fost tratate cu antibiotice. Chiar înainte de a 70-a aniversare, Doamna Evans s-a îmbolnăvit acut și a fost internată în spital de la Departamentul A&cu o infecție a tractului urinar. Vezica ei era palpabilă, dar putea să transmită doar cantități mici de urină. O scanare a vezicii urinare a arătat că doamna Evans a avut un volum rezidual de urină în vezica ei de 450ml., După o istorie detaliată, a fost dezvăluit faptul că doamna Evans se confruntă cu probleme urinare de aproape cinci ani. Ea a simțit că acestea erau doar „o parte din a îmbătrâni”, dar apoi a mărturisit că o făceau mizerabilă. Ce a mers prost cu managementul dnei Evans?
infecțiile tractului urinar sunt tratate în mod normal în practica generală. Paisprezece la suta dintre pacienti necesita un al doilea ciclu de terapie cu antibiotice în termen de 28 de zile. Acest lucru este mai frecvent la persoanele în vârstă (Prodigy, 2004)., În cazul doamnei Evans, trei cursuri de antibiotice nu au reușit să-i eradice infecția tractului urinar, ceea ce sugerează că ar putea exista probleme subiacente în tractul urinar. Prin urmare, ar fi trebuit să fie trimisă pentru investigații suplimentare (Prodigy, 2004; Cattell, 1997; Stamm și Hooton, 1993). Femeile sunt mai expuse riscului de a dezvolta infecții ale tractului urinar decât bărbații din cauza diferențelor anatomice în structura și poziția uretrei., În plus, persoanele în vârstă au mai multe șanse decât tinerii să dezvolte astfel de infecții din cauza modificărilor legate de vârstă ale sistemului urinar (Nazarko, 2005), iar femeile cu diabet au de două ori mai multe șanse să dezvolte infecții ale tractului urinar decât femeile fără diabet (Boyko et al, 2005). Cum afectează diabetul funcția vezicii urinare
persoanele cu diabet sunt mai susceptibile de a avea probleme ale vezicii urinare decât populația generală (Johansson et al, 1996). Acest lucru se datorează faptului că diabetul poate duce la leziuni ale nervilor (neuropatie), care pot afecta nervii din tot corpul., Nu se înțelege încă de ce persoanele cu diabet dezvoltă neuropatie, dar există dovezi că un control glicemic slab și afectarea vasculară contribuie la dezvoltarea acesteia (Watkins și Edmonds, 1997). Neuropatia care afectează nervii din sistemul nervos autonom (neuropatia autonomă) este o complicație gravă și frecventă a diabetului (Vinik et al, 2003). Neuropatia autonomă poate afecta funcția vezicii urinare, deoarece dacă receptorii de întindere din vezică nu pot detecta când vezica este plină, senzația de plenitudine nu este transmisă creierului., Nervii sacrali care transmit mesaje din vezică pot fi, de asemenea, afectați de neuropatie. Aceste modificări ale sistemului nervos autonom pot provoca două probleme ale vezicii urinare: vezica hipotonică și, mai puțin frecvent, instabilitatea detrusorului. Vezica hipotonică
o vezică hipotonică apare atunci când există leziuni ale receptorilor de întindere din vezică, ceea ce reduce conștientizarea faptului că este plină. Aceasta înseamnă că vezica urinară poate deveni supra-plină, caz în care se întinde. Rezultatul este că un pacient poate acumula un volum rezidual de urină în vezică de 500-2000 ml (Mundy și Blaivas,1985)., Consecințele acestei întinderi a peretelui vezicii urinare sunt că contracțiile musculare detrusor devin slabe și ineficiente, ceea ce poate duce apoi la frecvența urinară sau la incontinența de preaplin. O vezică hipotonică și incontinența de preaplin sunt mai puțin frecvente la femei și, prin urmare, pot fi trecute cu vederea ca o cauză a incontinenței, cu excepția cazului în care se efectuează o evaluare cuprinzătoare a vezicii urinare. Dacă nu se face acest lucru, frecvența poate fi diagnosticată greșit ca hiperreflexie detrusor, iar scurgerile urinare pot fi diagnosticate greșit ca incontinență de stres., Este important să tratați problema unei vezicii hipotonice, deoarece atunci când vezica devine plină, urina nu se poate scurge din rinichi, iar presiunea din spate a urinei poate provoca leziuni renale. Diagnosticul doamnei Evans
O evaluare completă a continenței a arătat că problema reală a doamnei Evans a fost incapacitatea ei de a-și goli vezica în mod corespunzător, deoarece avea o vezică hipotonică. Acesta a fost motivul pentru care medicamentele anticolingerice care i-au fost prescrise nu au rezolvat problema ei. Medicamentele anticholinergice, cum ar fi oxibutinina și tolterodina, sunt utilizate pentru a trata hiperreflexia detrusorului., În mod normal, vezica urinară nu se contractă în timpul umplerii, dar pacienții cu hiperreflexie detrusor suferă de contracții necontrolate ale vezicii urinare. Aceasta înseamnă că, deși vezica urinară poate avea o capacitate de 500 ml, contracțiile vezicii urinare pot începe să apară la 250 ml, iar capacitatea de lucru a vezicii urinare este redusă. Medicamentele anticolinergice acționează prin reducerea acestor contracții ale vezicii urinare și îmbunătățirea capacității vezicii urinare (Malone-Lee și colab., 1992; Wein, 1990). Există o serie de cauze ale hiperreflexiei detrusorului; acestea includ, aportul ridicat de cofeină, efectele secundare ale medicamentelor și constipația., Problema se poate rezolva, cu toate acestea, în cazul în care acești factori sunt tratate. Medicamentele anticolinergice nu trebuie prescrise decât dacă un pacient a avut o evaluare cuprinzătoare a vezicii urinare și nu răspunde la intervenții non-farmacologice (Nazarko, 1996). Din păcate, Doamna Evans nu a avut o evaluare cuprinzătoare înainte de a fi prescris medicamentele anticolinergice. Evaluarea și tratamentul vezicii hipotonice
motivele pentru tratarea vezicii hipotonice sunt prezentate în caseta 1., În urma evaluării, care a arătat că doamna Evans a avut o vezică hipotonică, medicamentul anticolinergic a fost întrerupt. Ea nu a fost de a lua orice alte medicamente care ar fi putut cauza probleme cu golirea vezicii urinare, și nu a fost constipat. Mai mult, era destul de mobilă. A fost pornită o diagramă de admisie și ieșire a fluidului, care a arătat că doamna Evans trecea în jur de 100 ml de urină în fiecare oră. Funcția renală era normală pentru vârsta ei. O varietate de opțiuni de tratament a fost utilizată fără succes., Acestea au inclus: – masarea și atingerea vezicii urinare;-utilizarea unui stimulator al vezicii urinare alimentat cu baterii; – aplicarea unui flanel cald pe abdomen; – aplicarea cuburilor de gheață învelite într-o cârpă. Acum mai aveam două alternative. Doamna Evans ar putea avea fie un cateter permanent interior inserat sau ea ar putea avea cateterizare intermitentă. Beneficiul unui cateter interior este că este mai puțin dificil de gestionat decât unul intermitent și, prin urmare, este potrivit pentru cei care sunt fragili și a căror dexteritate manuală este slabă., Cu toate acestea, există riscuri asociate cu catetere locuibile, inclusiv infecție, blocaj, incrustare, leziuni tisulare și scurgeri. Capacitatea vezicii urinare poate fi de asemenea redusă, deși această problemă poate fi rezolvată prin utilizarea unei supape de cateter (Addison, 1999). Beneficiul cateterizării intermitente este reducerea riscului de infecție, la fel ca și celelalte complicații potențiale ale unui cateter intern. Cu toate acestea, pacientul trebuie să fie capabil fizic și mental să efectueze procedura. Ambele opțiuni au fost discutate cu dna Evans., Era dornică să încerce cateterizarea intermitentă, dar era îngrijorată că nu va putea să-și dezvolte abilitățile pentru ao realiza. Rezultatul
Doamna Evans, la fel ca multe femei din generația ei, nu era familiarizată cu poziția uretrei ei. Cu toate acestea, după ce a folosit un model pentru a-i arăta poziția și pentru a demonstra cum se efectuează cateterizarea intermitentă, a fost utilizat un cateter intermitent pentru a scurge urina din vezica urinară. Ea a privit într-o oglindă pentru a vedea cum sa desfășurat procesul., Doamna Evans a devenit curând calificată în trecerea cateterului și a constatat că urina reziduală sa acumulat încet, astfel încât avea nevoie să folosească cateterul doar o dată pe zi. Volumul de urină trecut prin uretra a crescut la 200-250ml, ceea ce însemna că trebuia să treacă urină la fiecare două sau trei ore. Concluzie
evaluarea și tratamentul adecvat au făcut o diferență reală în viața doamnei Evans. Acum putea să meargă la coafor și să facă cumpărături și să socializeze cu prietenii fără să-și facă griji pentru vezica ei., Provocarea noastră ca profesioniști este să ne asigurăm că persoanele în vârstă beneficiază de o evaluare și un tratament adecvat, astfel încât să poată avea cea mai bună calitate a vieții.