Introducere

Medicare Stationar Prospectiv Sistem de Plată(IPP) a fost introdus de către federalgovernment în octombrie, 1983, ca o modalitate de a schimba spital comportament prin stimulente financiare thatencourage mai cost-eficient de management de îngrijire medicală. UnderIPPS, spitalele sunt plătite un pre-determinatrata pentru fiecare admitere Medicare. Fiecare pacient este clasificat într-o categorie de diagnostic(MS-DRG) pe bazainformații clinice., Cu excepția anumitor pacienți cu costuri excepțional de mari (numite valori aberante),spitalului i se plătește o rată forfetară pentru MS-DRG, indiferent de serviciile reale furnizate.,

Fiecare Medicare pacient este clasificat într-o Medicare Severitatea ajustat Diagnostic Related Group(MS-DRG)în conformitate cu informațiile din dosarul Medical, care apare pe factura:

  • Principalul Diagnostic (de ce pacientul a fost internat)
  • Complicații și Comorbidități (alte diagnostice secundare)
  • Proceduri Chirurgicale
  • Varsta
  • Sex
  • de Descărcare de gestiune de Destinație (de rutină, transferate, sau a expirat)

Cum Funcționează

Diagnostice și proceduri trebuie să fie documentate de către medicul curant în dosarul medical al pacientului.,Acestea sunt apoi codificate de personalul spitalului folosind nomenclatura ICD-9-CM. Aceasta este o schemă de codificare numericădin peste 13.000 de diagnostice și 5.000 de proceduri.procesul de codificare este extrem de important, deoarece determină în esență whatMS-DRG va fi atribuit unui pacient. Codificarea unui diagnostic principal incorect sau lipsa unui cod semnificativdiagnosticul secundar poate afecta dramatic rambursarea.există peste 740 de categorii DRG definite de Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS. Fiecare categorie este proiectatăpentru a fi „coerent clinic.,”Cu alte cuvinte, toți pacienții repartizați la aMS-Drgse consideră că au o afecțiune clinică similară. Sistemul de plăți prospectiv se bazează pe plătirecostul mediu pentru tratarea pacienților din sameMS-DRG.în fiecare an, CMS face ajustări tehnice la sistemul de clasificare ms-DRG care încorporează noi tehnologii (de exemplu, proceduri laparoscopice) și rafinează utilizarea sa ca metodologie de plată.CMS inițiază, de asemenea, modificări la ICD-9-CM codingscheme., MS-DRGassignment proces este computerizat într-un program numit „gruparea” care este utilizat de către spitale andMedicare Administrative Contractori (Mac).

în fiecare an CMS, de asemeneaatribuie o greutate relativă fiecărui MS-DRG.Aceste ponderi indică costurile relative pentru tratarea pacienților în cursul anului precedent. Media națională pentru fiecare SM-DRG este comparată cu media globală. Acest raport este publicat anual în Registrul Federal pentru fiecarems-DRG. AnMS-DRG cu o greutate of2.0000 înseamnă că acuzațiile au fost din punct de vedere istoric de două ori media; anMS-DRG, cu o greutate de 0.5000 a fost de jumătate din media.,

Top 10 MS-DRG

cele mai mari zece volume Medicarem-Drgreprezintă aproximativ 30% din totalul pacienților cu Medicare. Fiecare dintre cele mai mari volume 10-Drgreprezent de la aproximativ 2,1% la 4,6% din volumul total Medicare.

notă: „CC” înseamnă o complicație semnificativă sau comorbiditate. „MCC” înseamnă un CC major.
Sursa: MedPAR, FY 2008 (eliberare timpurie pentru evacuări în primele nouă luni), numai spitale de îngrijire acută pe termen scurt.,

MS-DRG-a Plăților pe bază

MS-DRGpayment pentru Medicare pacientul este determinată prin înmulțirea greutatea relativă pentru mame-DRGby spitalului rata amestecat:

MS-DRG PLATĂ = GREUTATEA RELATIVĂ × SPITAL RATA

spitalului rata de plată este definită de reglementările Federale și este actualizat anual pentru a reflectinflation, ajustări tehnice, și de constrângerile bugetare. Există calcule separate ale tarifelorpentru spitalele urbane mari și alte spitale., Există, de asemenea, ajustări tehnice pentru locale wagevariations, spitale universitare, spitale și cu o cotă disproporționată din punct de vedere financiar indigentpatients. Există, de asemenea, ajustări aplicate anumitor tipuri de transferuri pentru someMS-DRG.

perspective de Management

greutatea medie MS-DRG pentru tot volumul Medicare al unui spital se numește case mix index (CMI).Acest indice este foarte util în analiză, deoarece indică severitatea relativă a unei populații de pacientși este direct proporțională cu MS-Drgplăți., Atunci când se fac comparații între diferite spitale sau grupuri de pacienți, case mixindex poate fi utilizat pentru a ajusta indicatori, cum ar fi tarifele medii. (Caz mix ajustat averagecharges ar fi taxele reale împărțite la CMI. Aceste ajustări sunt uneori denumite ” Taxe medii pentru o greutate de 1.0000.”)

MS-DRG classificationsystem este un instrument util pentru gestionarea măsurătorilor calității spitalelor și a costurilor de operare. It grupează pacienții pe categorii de diagnostic pentru analiză și oferă mai multe măsurători cheie ale resourceutilization (de exemplu., durata medie a șederii vs mediile naționale publicate).sistemul de plăți prospective Medicare Inpatient a fost introdus pentru prima dată în 1985, iar sistemul patientclassification a fost revizuit în totalitate pentru federal fiscal 2008 începând cu 1 octombrie 2007.Această revizuire a fost concepută pentru a se adapta mai bine la severitatea bolii. (Aproximativ în același timp, Cmsal a modificat, de asemenea, metoda de calcul a greutăților relative pentru a le baza pe costurile alocate în loc de taxe.,) În 2000 a fost introdus un sistem de pacienți potențiali în ambulatoriu pentru a rambursa spitalelebazat pe peste 660 de clasificări de plăți ambulatorii (APC).